Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO (BRENTUXIMABE VEDOTINA). FÁRMACO COM REGISTRO NA ANVISA. NEGATIVA FUNDADA NA RN Nº 465/2021 DA ANS E EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO TÉCNICA. COBERTURA DEVIDA. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. LEI Nº 14.454/2022. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEASSE O MEDICAMENTO BRENTUXIMABE VEDOTINA, PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAMENTO DE GRAVE ENFERMIDADE DA BENEFICIÁRIA. A AGRAVANTE SUSTENTA QUE A NEGATIVA DE COBERTURA ENCONTRA RESPALDO NA RN Nº 465/2021 DA ANS, NA DUT Nº 64 E NO CARÁTER OFF LABEL DA PRESCRIÇÃO, PLEITEANDO A REFORMA DA DECISÃO.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS PARA MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO; E (II) ESTABELECER SE A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA RN Nº 465/2021 DA ANS, NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO E NA ALEGAÇÃO DE USO OFF LABEL AFASTA, EM COGNIÇÃO SUMÁRIA, A OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DA OPERADORA.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A COGNIÇÃO RECURSAL LIMITA-SE AO EXAME DOS PRESSUPOSTOS DA TUTELA DE URGÊNCIA, SEM ANTECIPAR O JULGAMENTO DEFINITIVO DO MÉRITO DA AÇÃO.
A BENEFICIÁRIA DEMONSTRA PROBABILIDADE DO DIREITO MEDIANTE CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, PRESCRIÇÃO FUNDAMENTADA DO MÉDICO ASSISTENTE E NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA.
O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR APLICA-SE AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, SENDO ABUSIVA A RESTRIÇÃO QUE IMPEDE TRATAMENTO NECESSÁRIO À ENFERMIDADE COBERTA PELO CONTRATO.
A OPERADORA PODE DELIMITAR AS DOENÇAS COBERTAS, MAS NÃO RESTRINGIR OS MEIOS TERAPÊUTICOS INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO DA PATOLOGIA ABRANGIDA PELA COBERTURA CONTRATUAL.
O MEDICAMENTO BRENTUXIMABE VEDOTINA POSSUI REGISTRO SANITÁRIO NA ANVISA, CIRCUNSTÂNCIA QUE REFORÇA A PLAUSIBILIDADE JURÍDICA DA COBERTURA PLEITEADA.
A LEI Nº 14.454/2022, AO INSERIR O § 13 NO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, ADMITE A COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS QUANDO HOUVER COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA OU RECOMENDAÇÃO TÉCNICA QUALIFICADA.
A AGRAVANTE NÃO COMPROVA A INEFICÁCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO NEM DEMONSTRA A EXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ, EFETIVA E SEGURA JÁ INCORPORADA AO ROL DA ANS.
A ALEGAÇÃO DE INCOMPATIBILIDADE COM AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS E O CARÁTER OFF LABEL DA PRESCRIÇÃO, POR SI SÓS, NÃO AFASTAM A PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE EM SEDE DE COGNIÇÃO SUMÁRIA.
O PERIGO DE DANO DECORRE DA GRAVIDADE DA ENFERMIDADE E DO RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO, DEVENDO PREVALECER, NESTE MOMENTO PROCESSUAL, A PROTEÇÃO AO DIREITO À VIDA E À SAÚDE SOBRE O INTERESSE PATRIMONIAL DA OPERADORA, CUJA EVENTUAL REPARAÇÃO É REVERSÍVEL.
IV. DISPOSITIVO E TESE
RECURSO DESPROVIDO.
TESE DE JULGAMENTO:
APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE.
A OPERADORA NÃO PODE NEGAR COBERTURA DE TRATAMENTO NECESSÁRIO À DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO COM FUNDAMENTO EXCLUSIVO EM LIMITAÇÕES DO ROL DA ANS, NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO OU NA ALEGAÇÃO DE USO OFF LABEL, QUANDO PRESENTES OS REQUISITOS LEGAIS E CIENTÍFICOS.
O REGISTRO DO MEDICAMENTO NA ANVISA, ALIADO À PRESCRIÇÃO FUNDAMENTADA DO MÉDICO ASSISTENTE E À AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ, AUTORIZA A MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA ASSEGURAR O TRATAMENTO.
EM SEDE DE TUTELA PROVISÓRIA, O DIREITO À VIDA E À SAÚDE PREVALECE SOBRE O INTERESSE ECONÔMICO DA OPERADORA QUANDO PRESENTES A PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO.
DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC, ARTS. 300 E 1.026, §§ 2º E 3º; LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, § 13; LEI Nº 14.454/2022; LEI Nº 8.078/1990 (CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR).