Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil.
Sem custas e honorários, nesta fase, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95.
Em caso de eventual recurso contra esta sentença, destaco que caberá à Turma Recursal examinar o pedido de assistência judiciária gratuita, acaso formulado, devendo a parte interessada reiterá-lo em sua peça recursal.
Publique-se.
improcedente
PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL Nº 1056960-39.2026.8.13.0024/MG RÉU : UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A) : THIAGO MAHFUZ VEZZI (OAB MG153604) SENTENÇA Vistos. Nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95, é dispensado o relatório, de modo que passo ao breve resumo dos fatos relevantes. Narra a parte autora que celebrou contrato de plano de saúde com a ré Unimed-BH, denominado “Unipart Flex”, mantendo o vínculo vigente e adimplindo mensalidades de aproximadamente R$ 500,00. Relatou que, em 01/07/2024, apresentou quadro de apendicite aguda, necessitando de tratamento cirúrgico emergencial, cuja realização foi solicitada pela médica responsável por seu acompanhamento. Afirmou que a ré negou autorização para o procedimento, sob a justificativa de que não havia sido cumprido o prazo de carência previsto contratualmente. Sustentou, contudo, que se tratava de atendimento de urgência e que, diante do risco à sua saúde e à sua vida, foi submetida à cirurgia pelo SUS, no Hospital Metropolitano Dr. Célio de Castro. Defendeu a irregularidade da negativa de autorização do procedimento cirúrgico emergencial fundada no período de carência e requereu a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 32.000,00. A parte ré apresentou a contestação, sustentando a regularidade da negativa de cobertura, afirmando que o plano de saúde teve vigência iniciada em 26/04/2024 e que, na data do procedimento, a autora ainda se encontrava submetida aos períodos de carência contratualmente estabelecidos. Defendeu que o quadro apresentado não se enquadraria no conceito legal de urgência, restrito, segundo sua argumentação, às situações decorrentes de acidente pessoal ou complicações do processo gestacional. Alegou que, ainda que o quadro fosse considerado emergência, a legislação e a regulamentação da ANS assegurariam, durante o período de carência, cobertura limitada às primeiras 12 horas de atendimento, sem abranger internação ou procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar. Sustentou, assim, a validade das cláusulas de carência e sua importância para o equilíbrio econômico e mutualístico dos contratos de assistência à saúde, bem como a inexistência de abusividade à luz do Código de Defesa do Consumidor. Defendeu, ainda, a inexistência de ato ilícito, ao argumento de que se limitou a observar as disposições contratuais e legais aplicáveis, invocando os princípios da força obrigatória dos contratos, da autonomia da vontade, da boa-fé objetiva e do pacta sunt servanda. Quanto aos danos morais, alegou que a negativa fundada no período de carência não configurou ilícito nem, por si só, violação aos direitos da personalidade, ressaltando a ausência de prova de efetivo abalo ou de nexo causal apto a justificar a reparação. Foi realizada a audiência de conciliação, em que a tratativa de composição restou frustrada. Na mesma ocasião, o autor requereu prazo para apresentação de impugnação e ambas as partes requereram o julgamento antecipado da lide. Ocorreu o decurso de prazo da autora sem apresentação de impugnação. Ultrapassadas as considerações iniciais, passo ao exame do mérito. MÉRITO Síntese dos fatos No caso em tela, a parte autora mantinha contrato de plano de saúde com a ré, cuja vigência, segundo esclarecido em contestação, teve início em 26/04/2024. Conforme a narrativa autoral, em 01/07/2024, a autora foi diagnosticada com apendicite aguda, tendo sido indicada a realização de procedimento cirúrgico. Ao solicitar autorização para a realização da cirurgia, a autora teve a cobertura negada em razão do período de carência. Sustentou que a recusa foi indevida diante da natureza emergencial do quadro. Segundo a autora, o quadro exigia intervenção em caráter emergencial. A ré, por sua vez, sustentou que a situação não se enquadrava no conceito legal de urgência, ao argumento de que esta compreenderia as hipóteses decorrentes de acidente pessoal ou complicações do processo gestacional. Diante da negativa, a autora foi submetida ao procedimento cirúrgico pelo Sistema Único de Saúde, no Hospital Metropolitano Dr. Célio de Castro. A controvérsia central cinge-se à ocorrência de falha na prestação de serviços por parte da ré, com consequente reparação por danos morais. Legislação aplicável e distribuição do ônus da prova Inicialmente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes tem natureza consumerista, devendo ser regulada pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a parte autora é destinatária do serviço/produto oferecido pela empresa ré, que se enquadra como fornecedora. Nos termos do art. 373, I do CPC, para a procedência dos pedidos, incumbe à parte autora demonstrar as circunstâncias básicas e essenciais para deferimento do direito postulado na inicial, já que se trata de fato constitutivo de seu direito. Por outro lado, nos termos do inciso II do mesmo dispositivo, incumbe ao réu a prova quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Todavia, tratando-se de relação consumerista, admite-se a redistribuição do ônus probatório quando demonstrada a impossibilidade ou excessiva dificuldade da parte de se desincumbir do ônus que lhe atribui. No caso em tela, entendo que inexiste dificuldade excessiva da parte autora em comprovar os fatos constitutivos do seu direito narrados na exordial, não sendo necessária a inversão do ônus da prova. Ultrapassadas tais considerações iniciais, passo à análise das provas apresentadas pelas partes. Falha na prestação de serviços Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, o fornecedor de serviços responde, independentemente de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, salvo se demonstrada qualquer causa excludente prevista no § 3º do mesmo dispositivo. Colhe-se dos autos que a parte ré sustenta que não houve comprovação de situação de urgência ou emergência apta a afastar a limitação contratual, invocando a validade da cláusula de carência. A Lei nº 9.656/1998 estabelece, no art. 12, V, c, que o prazo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência não pode ultrapassar vinte e quatro horas: “prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”. O art. 35-C, I, do mesmo diploma define emergência como a situação que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente. O inciso II trata como urgência as situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações do processo gestacional. A circunstância de a apendicite não decorrer de acidente pessoal ou de complicação gestacional não afasta, por si só, a possibilidade de enquadramento como emergência. A questão deve ser examinada sob a ótica do inciso I do art. 35-C, considerando o quadro clínico existente no momento da negativa e a necessidade de intervenção imediata. Assim, em que pese às alegações da defesa, a prova documental não autoriza concluir que não se tratava de situação emergencial. O boletim e o relatório de atendimento registram classificação de risco “amarela – urgente”, dor abdominal intensa, tomografia com diagnóstico de apendicite aguda, leucocitose, indicação de tratamento cirúrgico, suspensão da dieta, internação e transferência para unidade dotada de bloco cirúrgico. A guia de internação também registra “apendicite aguda – tratamento cirúrgico” (DOCCOMPROV7 fls. 3 e 5). Esses elementos demonstram que a autora não se tratava de um procedimento adiável ou programável, mas de atendimento hospitalar com indicação de cirurgia e transferência para equipe cirúrgica imediata. A posterior realização do procedimento pelo SUS reforça que a intervenção não poderia ser tratada como mera conveniência eletiva. Nesse sentido, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais reconhece que a apendicite aguda pode configurar emergência quando implica risco imediato de vida e necessidade de intervenção cirúrgica urgente: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO ARTIGO 1.012, § 3º, CPC - INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA - APENDICITE AGUDA EM MENOR - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - PERÍODO DE CARÊNCIA - INAPLICABILIDADE - SÚMULA 597/STJ - LIMITAÇÃO DE 12 HORAS - RESOLUÇÃO CONSU Nº 13/98 - INAPLICABILIDADE AO CASO - SÚMULA 302/STJ - CONTRATO PARTICULAR ASSINADO EM MOMENTO DE VULNERABILIDADE - VÍCIO DE CONSENTIMENTO - COAÇÃO - NULIDADE - DANO MORAL CONFIGURADO - DANO IN RE IPSA - QUANTUM INDENIZATÓRIO - MANUTENÇÃO - RECURSO DESPROVIDO. - O pedido de concessão de efeito suspensivo deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, nos termos do § 3º do art. 1 .012 do CPC - Caracteriza-se como emergência médica, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, o quadro de apendicite aguda que implica risco imediato de vida e necessidade de intervenção cirúrgica urgente - A cláusula contratual que prevê carência para utilização de serviços de assistência médica em situações de emergência ou urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação, nos termos da Súmula 597 do STJ - A limitação temporal de 12 horas de atendimento prevista na Resolução CONSU nº 13/98 não se aplica quando a natureza da patologia exige, necessariamente, internação hospitalar e intervenção cirúrgica, sob pena de esvaziamento da proteção legal ao beneficiário e violação à Súmula 302 do STJ, que veda a limitação temporal da internação hospitalar - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a cláusula de carência não prevalece em circunstâncias excepcionais constituídas por necessidade de tratamento em caso de emergência ou urgência - Não h á falar em opção livre e consciente por atendimento particular quando o contrato é apresentado em momento de extrema vulnerabilidade dos pais de criança em situação de emergência médica, configurando vício de consentimento (coação) que invalida o instrumento nos termos do art. 171, II, do Código Civil - A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situação de emergência não constitui mero descumprimento contratual, mas conduta que atinge direitos fundamentais (vida, saúde e dignidade humana), configurando dano moral in re ipsa, de caráter presumido, que dispensa prova específica do abalo psicológico - O valor de R$ 10 .000,00 fixado a título de danos morais, considerando a gravidade da conduta (negativa de atendimento emergencial a criança), a extensão do dano, a capacidade econômica da operadora e o necessário caráter pedagógico-punitivo da medida, sem configurar enriquecimento indevido, não merece a redução pleiteada. (TJ-MG - Apelação Cível: 50233991520248130027, Relator.: Des.(a) Maria Luiza Santana Assunção, Data de Julgamento: 05/03/2026, Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/03/2026) No caso dos autos, a conjugação da classificação hospitalar como urgente, do diagnóstico por imagem, da leucocitose, da indicação de cirurgia e da determinação de internação e transferência para bloco cirúrgico é suficiente para reconhecer que o atendimento possuía caráter emergencial para fins de cobertura contratual. Assim, como transcorreram mais de 24 horas entre o atendimento e o início do contrato (01/07/2024 e 26/04/2024, respectivamente), a parte autora não poderia ser oposta à cobertura de atendimento emergencial, uma vez que foi ultrapassado o prazo legal de carência para procedimentos emergenciais. Além do exposto, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que é abusiva a cláusula contratual que prevê carência para utilização de serviços de assistência médica em situações de emergência ou urgência quando ultrapassado o prazo máximo de vinte e quatro horas contado da contratação. No mesmo sentido, não se mantém a alegação de que a cobertura estaria limitada às primeiras doze horas, considerando que, quando o quadro exige internação hospitalar e intervenção cirúrgica, a limitação temporal não pode esvaziar a própria proteção assegurada ao atendimento emergencial. Em caso de apendicite aguda, o TJMG reconheceu a inaplicabilidade da limitação quando demonstrada a necessidade de internação e cirurgia: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO ARTIGO 1.012, § 3º, CPC - INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA - APENDICITE AGUDA EM MENOR - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - PERÍODO DE CARÊNCIA - INAPLICABILIDADE - SÚMULA 597/STJ - LIMITAÇÃO DE 12 HORAS - RESOLUÇÃO CONSU Nº 13/98 - INAPLICABILIDADE AO CASO - SÚMULA 302/STJ - CONTRATO PARTICULAR ASSINADO EM MOMENTO DE VULNERABILIDADE - VÍCIO DE CONSENTIMENTO - COAÇÃO - NULIDADE - DANO MORAL CONFIGURADO - DANO IN RE IPSA - QUANTUM INDENIZATÓRIO - MANUTENÇÃO - RECURSO DESPROVIDO. - O pedido de concessão de efeito suspensivo deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, nos termos do § 3º do art. 1 .012 do CPC - Caracteriza-se como emergência médica, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, o quadro de apendicite aguda que implica risco imediato de vida e necessidade de intervenção cirúrgica urgente - A cláusula contratual que prevê carência para utilização de serviços de assistência médica em situações de emergência ou urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação, nos termos da Súmula 597 do STJ - A limitação temporal de 12 horas de atendimento prevista na Resolução CONSU nº 13/98 não se aplica quando a natureza da patologia exige, necessariamente, internação hospitalar e intervenção cirúrgica, sob pena de esvaziamento da proteção legal ao beneficiário e violação à Súmula 302 do STJ, que veda a limitação temporal da internação hospitalar - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a cláusula de carência não prevalece em circunstâncias excepcionais constituídas por necessidade de tratamento em caso de emergência ou urgência - Não h á falar em opção livre e consciente por atendimento particular quando o contrato é apresentado em momento de extrema vulnerabilidade dos pais de criança em situação de emergência médica, configurando vício de consentimento (coação) que invalida o instrumento nos termos do art. 171, II, do Código Civil - A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situação de emergência não constitui mero descumprimento contratual, mas conduta que atinge direitos fundamentais (vida, saúde e dignidade humana), configurando dano moral in re ipsa, de caráter presumido, que dispensa prova específica do abalo psicológico - O valor de R$ 10 .000,00 fixado a título de danos morais, considerando a gravidade da conduta (negativa de atendimento emergencial a criança), a extensão do dano, a capacidade econômica da operadora e o necessário caráter pedagógico-punitivo da medida, sem configurar enriquecimento indevido, não merece a redução pleiteada. (TJ-MG - Apelação Cível: 50233991520248130027, Relator.: Des.(a) Maria Luiza Santana Assunção, Data de Julgamento: 05/03/2026, Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/03/2026) Desse modo, a negativa fundada exclusivamente na carência configurou falha na prestação do serviço. Todavia, o reconhecimento da ilicitude da negativa não conduz automaticamente à procedência do pedido de danos morais. Danos morais Para a configuração do dano moral, é preciso que no caso concreto tenha havido ofensa ou violação aos bens morais de uma pessoa. Havendo direito a indenização quando comprovada a humilhação, dor ou sofrimento desarrazoados, que extrapolaram o mero aborrecimento. Embora a negativa tenha ocorrido em contexto de atendimento emergencial e seja juridicamente indevida, a autora foi efetivamente submetida ao procedimento cirúrgico pelo SUS, não havendo prova, nos elementos examinados, de agravamento do quadro clínico, sequelas, atraso relevante no tratamento ou prejuízo concreto imputável à ré. A própria documentação indica que a autora permaneceu estável, sem registro de complicações posteriores atribuídas à negativa da operadora. A aflição naturalmente decorrente do quadro de saúde, embora compreensível, não basta, neste caso, para demonstrar dano moral indenizável causado pela ré. Assim, embora reconhecida a abusividade da negativa de cobertura, não ficou comprovado dano extrapatrimonial autônomo, razão pela qual o pedido indenizatório deve ser rejeitado. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Sem custas e honorários, nesta fase, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95. Em caso de eventual recurso contra esta sentença, destaco que caberá à Turma Recursal examinar o pedido de assistência judiciária gratuita, acaso formulado, devendo a parte interessada reiterá-lo em sua peça recursal. Publique-se. Intime-se.
