Ementa
DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DO X FRÁGIL ASSOCIADA AO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODOS ESPECÍFICOS PRESCRITOS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1.295/STJ. EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA COBERTURA EXCEPCIONAL. EXCLUSÃO COM EFEITOS PROSPECTIVOS. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL CONDICIONADO À INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE PRESTADOR APTO. SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. RESSARCIMENTO MANTIDO. DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE REPERCUSSÃO EXTRAPATRIMONIAL CONCRETA. TEMA 1.365/STJ. INDENIZAÇÃO AFASTADA. CONSECTÁRIOS LEGAIS. LEI Nº 14.905/2024. TEMA 1.368/STJ. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, ajuizada por menor diagnosticada com Síndrome do X Frágil associada ao Transtorno do Espectro Autista, para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar, inclusive equoterapia, o ressarcimento de despesas com exame de Sequenciamento Completo do Exoma e o pagamento de indenização por danos morais. II. Questões em discussão 2. As questões em discussão consistem em definir: (i) se é obrigatória a cobertura das terapias multidisciplinares e dos métodos especificamente prescritos à beneficiária com Transtorno do Espectro Autista; (ii) se a equoterapia deve ser custeada pela operadora; (iii) em quais hipóteses é devido o custeio integral de tratamento realizado fora da rede credenciada; (iv) se deve ser mantido o ressarcimento das despesas com o Sequenciamento Completo do Exoma; (v) se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; (vi) quais os consectários legais incidentes sobre os danos materiais; e (vii) como devem ser distribuídos os ônus sucumbenciais. III. Razões de decidir 3. A prova médica e o laudo pericial demonstram a necessidade e a continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito, compreendendo Psicologia ABA, Fonoaudiologia ABA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicomotricidade e Fisioterapia Motora pelo Método Bobath. 4. O Tema Repetitivo nº 1.295 do Superior Tribunal de Justiça afasta a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista, enquanto a regulamentação da ANS assegura, para os beneficiários enquadrados na CID F84, a disponibilização de prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente. 5. A regulamentação superveniente não retroage para qualificar negativa administrativa ocorrida anteriormente à sua vigência, mas incide sobre a obrigação de trato continuado quanto à assistência prestada posteriormente. 6. A equoterapia não integra a cobertura obrigatória quando ausente demonstração do preenchimento dos requisitos legais exigidos para procedimento não constante do rol da ANS, especialmente diante da limitada evidência científica apontada pela prova técnica e da inexistência de comprovação específica de sua eficácia para a Síndrome do X Frágil. 7. A exclusão da equoterapia deve produzir efeitos prospectivos, a partir da publicação do acórdão, preservados os tratamentos realizados e os valores anteriormente custeados em cumprimento às decisões judiciais vigentes, em atenção à segurança jurídica e à proteção da confiança. 8. O beneficiário não possui direito irrestrito à escolha de prestador particular quando a operadora dispõe de profissionais credenciados aptos e efetivamente disponíveis. Demonstrada, porém, a inexistência ou insuficiência da rede conveniada para execução das terapias prescritas, é devido o custeio integral do atendimento fora da rede. Havendo rede apta e disponível e opção do beneficiário por prestador particular por mera conveniência, aplicam-se as regras contratuais de reembolso. 9. Mantém-se o ressarcimento de R$ 5.290,00 relativo ao Sequenciamento Completo do Exoma, diante da comprovação do desembolso e da negativa administrativa de cobertura. 10. Nos termos do Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, a recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido. Ausente prova de agravamento clínico, risco efetivo à incolumidade da paciente ou outra repercussão extrapatrimonial extraordinária, deve ser afastada a indenização por danos morais. 11. Sobre os danos materiais, incide correção monetária pelo INPC desde o desembolso até a citação; da citação até 29/08/2024, exclusivamente a taxa Selic, conforme o Tema nº 1.368/STJ; e, a partir de 30/08/2024, correção monetária pelo IPCA, nos termos do art. 389, parágrafo único, do Código Civil, acrescida de juros de mora pela taxa legal prevista no art. 406 do mesmo diploma, correspondente à taxa Selic deduzida do IPCA, na forma de seus §§ 1º a 3º. 12. A exclusão da equoterapia e da indenização por danos morais, permanecendo substancialmente acolhidos os pedidos de obrigação de fazer e de ressarcimento dos danos materiais, caracteriza sucumbência recíproca, justificando a distribuição dos ônus na proporção de 80% para a operadora e 20% para a parte autora, vedada a compensação dos honorários. IV. Dispositivo e tese 13. Recurso parcialmente provido para excluir a equoterapia da obrigação de cobertura, com efeitos prospectivos; delimitar as hipóteses de custeio integral de tratamento fora da rede credenciada; afastar a indenização por danos morais; adequar os consectários legais dos danos materiais; e redistribuir os ônus sucumbenciais, mantidos os demais termos da sentença. Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura das terapias multidisciplinares prescritas ao beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, inclusive mediante os métodos e técnicas indicados pelo médico assistente, desde que relacionados a procedimentos cobertos. 2. A equoterapia, não demonstrado o preenchimento dos requisitos legais para cobertura excepcional de procedimento não constante do rol da ANS, pode ser excluída da obrigação de fazer, com efeitos prospectivos para preservação dos tratamentos anteriormente realizados sob amparo judicial. 3. O custeio integral de tratamento fora da rede credenciada é devido quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de prestador apto e efetivamente disponível; havendo rede adequada e opção do beneficiário por prestador particular por mera conveniência, aplicam-se as regras contratuais de reembolso. 4. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, exigindo-se demonstração de repercussão extrapatrimonial concreta, conforme o Tema nº 1.365/STJ. 5. Aos danos materiais aplicam-se, antes e depois da vigência da Lei nº 14.905/2024, os índices de atualização monetária e juros de mora correspondentes aos regimes jurídicos sucessivamente vigentes.”