TJRN, Procedimento Comum Cível 0801023-28.2026.8.20.5102

Dados do julgamento

Acórdão

parcialmente_procedente

Inteiro teor

PODER JUDICIÁRIO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Ceará-Mirim PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (133) Nº 0801023-28.2026.8.20.5102 AUTOR: ANNA CLARA ESTEVAM PIMENTEL ADVOGADO(A) AUTOR: DIEGO SIMONETTI GALVAO (RN006581) REU: AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL) ADVOGADO(A) REU: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO (MGPE23255) SENTENÇA I. RELATÓRIO Trata-se de ação revisional de contrato cumulada com indenização por danos materiais e morais, com pedido de tutela antecipada, ajuizada por Anna Clara Estevam Pimentel, representada por sua genitora e curadora, em face de Amil – Assistência Médica Internacional S/A. Alega a parte autora ser beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão mantido junto à ré, custeado por benefício assistencial previdenciário recebido por sua genitora, e que a mensalidade, de R$ 1.446,74 em junho de 2025, foi elevada para R$ 2.529,99 em setembro de 2025, aumento da ordem de 75% (setenta e cinco por cento) em curto intervalo, sem demonstração de base atuarial idônea. Sustenta que a beneficiária é pessoa com deficiência, portadora de paralisia cerebral, com direito a serviço de home care assegurado em demanda anterior (processo nº 0802587-81.2022.8.20.5102), circunstância que agrava o risco decorrente do reajuste impugnado. Pediu a gratuidade de justiça, a inversão do ônus da prova, tutela de urgência para suspensão do reajuste, e, no mérito, a declaração de abusividade do reajuste, a restituição em dobro dos valores pagos a maior a partir de julho de 2025 e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Sobreveio decisão de ID 184316979, que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando a manutenção do contrato e da cobertura assistencial e fixando, provisoriamente, a mensalidade em R$ 1.446,74, sob pena de multa diária, e recebeu a inicial. Citada, a ré apresentou contestação (ID 183974375), arguindo, em preliminar, impugnação à gratuidade de justiça e ausência de pressupostos processuais por falta de planilha de cálculo. No mérito, sustentou a legalidade dos reajustes por mudança de faixa etária e anual por sinistralidade, defendendo a natureza coletiva por adesão do contrato, a inaplicabilidade dos índices da ANS a esta modalidade, a existência de parecer atuarial justificando o percentual aplicado, a prescrição trienal quanto à repetição do indébito e decenal quanto à pretensão revisional, a ausência de nexo causal para fins de dano moral e a improcedência do pedido de tutela de urgência. Juntou o contrato, manual do beneficiário, comunicados de reajuste dos exercícios de 2021 a 2025 e parecer atuarial de reajuste do exercício de 2025. Em réplica (ID 189389336), a autora reiterou a ausência de comprovação técnica idônea do reajuste, especialmente diante do reconhecimento, na própria decisão liminar, da falta de demonstração da base de cálculo, e pugnou pela procedência integral dos pedidos. Certificada a tempestividade da contestação (ID 188071389), foi a ré intimada a comprovar o cumprimento da liminar, tendo informado a parametrização do contrato (IDs 187568512 e 188512245). A parte autora, por sua vez, apresentou petição noticiando alegado descumprimento da decisão liminar quanto à emissão de cobranças no valor fixado (ID 191792474), acompanhada de comprovantes de pagamento e boletos dos meses subsequentes. Registra-se, por fim, que a parte autora apresentou também petição (ID 192497167) e documentos correlatos (IDs 192497176, 192497178, 192500743 e 192500752) noticiando fatos relativos a suposta negligência de empresa de home care ("Vida em Casa"), com pedido de substituição do prestador, matéria estranha à causa de pedir e aos pedidos desta demanda, conforme se examinará na fundamentação. Os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório. Decido. II. FUNDAMENTAÇÃO II.1. Das preliminares Da gratuidade de justiça. A impugnação da ré funda-se em alegação genérica de incompatibilidade de renda, sem qualquer elemento concreto nos autos apto a afastar a presunção relativa de veracidade da declaração de hipossuficiência (art. 99, § 3º, do CPC). Ao contrário, a condição de a beneficiária ser pessoa com deficiência grave, dependente de benefício assistencial previdenciário e de atendimento domiciliar contínuo, já examinada por ocasião do deferimento da gratuidade, reforça a verossimilhança da alegação de insuficiência de recursos de sua genitora. Rejeita-se a impugnação, mantendo-se o benefício. Da ausência de pressupostos processuais (falta de planilha de cálculo). A petição inicial delimitou de forma suficiente a controvérsia, indicando os valores da mensalidade antes e depois dos reajustes impugnados e os fundamentos jurídicos da pretensão revisional. Tratando-se de relação de consumo em que os critérios técnicos do reajuste são de conhecimento exclusivo da operadora, não se exige do consumidor a apresentação de memória de cálculo alternativa como condição de procedibilidade. Rejeita-se a preliminar. Da prescrição. Os reajustes impugnados foram aplicados em julho e setembro de 2025, e a ação foi ajuizada em março de 2026, dentro de qualquer dos prazos prescricionais invocados pela ré (trienal, art. 206, § 3º, IV, do Código Civil, e decenal, art. 205 do Código Civil). Não há, portanto, prescrição a ser reconhecida. II.2. Da relação de consumo e do ônus da prova Aplica-se ao contrato de plano de saúde o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça. Presentes a verossimilhança das alegações iniciais e a hipossuficiência técnica da consumidora em relação aos critérios atuariais de reajuste, de conhecimento exclusivo da operadora, defere-se a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, do CDC), o que não exime a parte autora do ônus de indicar, de forma verossímil, os fatos constitutivos de seu direito, o que restou atendido. II.3. Do reajuste por mudança de faixa etária (25%) O próprio manual do produto contratado (Amil 400 QC Nacional R PJCA), juntado pela ré, prevê tabela de percentuais de reajuste por faixa etária pré-estabelecida contratualmente, com dez faixas, sendo de 25% (vinte e cinco por cento) o percentual aplicável à faixa de 19 a 23 anos, atingida pela autora, nascida em 26/08/2006, a partir de setembro de 2025. Verificada a tabela em confronto com os parâmetros do art. 3º da Resolução Normativa ANS nº 63/2003, tem-se que: (i) o valor da última faixa (59 anos ou mais) não excede seis vezes o valor da primeira faixa (multiplicador acumulado de aproximadamente 5,97); e (ii) a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas (aproximadamente 140,7%) não supera a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas (aproximadamente 148,1%). Tal reajuste, portanto, tem previsão contratual prévia e clara, não é aleatório, respeita a proporcionalidade normativa e aplica-se de modo uniforme a todos os beneficiários na mesma faixa, atendendo aos requisitos fixados pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 952 (aplicável aos planos coletivos por força do Tema 1016), invocado por ambas as partes. Não prospera a alegação inicial de que o índice de 25% não se aplicaria a plano sem coparticipação, pois o próprio documento técnico produzido nos autos demonstra a incidência do mesmo percentual em todas as variantes do produto contratado, inclusive na modalidade sem coparticipação. Reconhece-se, portanto, a validade do reajuste por mudança de faixa etária. II.4. Do reajuste anual por sinistralidade (39,90%) Diversa é a conclusão quanto ao reajuste anual aplicado em julho de 2025, que elevou a mensalidade de R$ 1.446,74 para R$ 2.023,99. A ré apresentou parecer atuarial (ID 183978688) no qual demonstra, com base em tabela de receitas e despesas do agrupamento de contratos sob gestão da administradora Qualicorp, no período de março de 2024 a fevereiro de 2025, um índice de sinistralidade consolidado de 334,89%, que, aplicado à fórmula contratual [(1 + IF) x (1 + IT)] – 1, resultaria em reajuste teórico "necessário" de 464,52%, reduzido, por decisão unilateral da própria operadora, a 39,90%. Ocorre que os dados mensais que compõem essa tabela são internamente incongruentes e não se sustentam como demonstração técnica idônea: a quantidade de vidas do agrupamento cai de 21.915 em março de 2024 para 3.646 em maio e 4.500 em junho do mesmo ano, mantendo-se nesse patamar até fevereiro de 2025, sem qualquer explicação nos autos para uma oscilação dessa magnitude em carteira de massa; e o índice de sinistralidade mensal varia de 172% a 1.073% em meses consecutivos, circunstância incompatível com o comportamento esperado de uma carteira de milhares de vidas. Tampouco há, no parecer, exposição do critério objetivo e verificável pelo qual se chegou, a partir de um índice teórico de 464,52%, ao percentual final de 39,90% efetivamente cobrado da autora: o documento limita-se a mencionar, em termos genéricos, que a área atuarial "flexibilizou" o índice observando "outliers", sem apresentar a metodologia, os parâmetros ou os cálculos que conduziram especificamente a esse patamar. Nos termos da tese fixada no Tema 952 do Superior Tribunal de Justiça, compete à operadora demonstrar, de forma clara, transparente e verificável, a base técnica que legitima o percentual efetivamente aplicado, não bastando a invocação genérica de sinistralidade ou de variação de custos médico-hospitalares. Um parecer que contém dados internamente contraditórios e que não explicita o critério pelo qual o percentual final foi fixado não se presta a esse desiderato, sobretudo quando, à luz da inversão do ônus da prova já deferida, cabia à ré produzir prova segura e não impugnável de sua alegação. Registre-se, ainda, como reforço argumentativo, que o índice de 39,90% destoa da série histórica de reajustes anuais da própria autora, comunicados nos autos: 12,83% em 2021, 29,90% em 2022, 0,00% em 2023 e 22,00% em 2024, o que evidencia a excepcionalidade do percentual ora impugnado e a maior exigência de comprovação que dele se espera. Diante disso, reconhece-se a abusividade do reajuste anual de 39,90% aplicado em julho de 2025, por ausência de demonstração técnica idônea e consistente da respectiva base atuarial, nos termos do art. 51, IV, do CDC, sem prejuízo de que a ré, em oportunidade futura, aplique reajuste anual acompanhado de demonstração técnica hígida. II.5. Da repetição do indébito Reconhecida a abusividade do reajuste anual, as diferenças cobradas a esse título, desde a competência de julho de 2025 até a data em que passou a viger a mensalidade provisória fixada na decisão liminar, foram pagas indevidamente, impondo-se a restituição em dobro, nos termos do art. 42, parágrafo único, do CDC, uma vez que a cobrança não decorreu de engano justificável, mas de reajuste aplicado sem lastro técnico suficiente. O reajuste por faixa etária, por ser válido, não integra a base de restituição. II.6. Do dano moral A imposição de reajuste substancial e desprovido de comprovação técnica idônea, em contrato de plano de saúde essencial à subsistência de pessoa com deficiência grave, dependente de assistência contínua e de serviço de home care já assegurado judicialmente, ultrapassa o mero aborrecimento ou inadimplemento contratual. A insegurança gerada quanto à continuidade da cobertura assistencial, em contexto de comprovada vulnerabilidade da beneficiária, configura lesão a atributo da personalidade apta a ensejar reparação. Considerando a extensão do dano, o fato de apenas parte do reajuste ter sido reconhecida abusiva, a capacidade econômica das partes e as circunstâncias do caso, fixa-se a indenização em R$ 3.000,00 (três mil reais), valor que atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sem configurar enriquecimento sem causa. II.7. Da tutela de urgência Confirma-se a tutela de urgência quanto à manutenção do contrato e da cobertura assistencial, vedada a suspensão ou o cancelamento por inadimplemento relacionado à controvérsia destes autos. Quanto ao valor da mensalidade, a decisão liminar fixou parâmetro provisório de R$ 1.446,74, inferior ao valor ora definitivamente reconhecido como devido (R$ 1.808,43, correspondente à mensalidade de origem acrescida exclusivamente do reajuste válido de 25% por faixa etária). Não há, portanto, diferença a cobrar da autora relativa ao período de vigência da liminar, devendo a mensalidade ajustar-se ao valor definitivo a partir da ciência desta sentença. A eventual exigibilidade de multa cominatória por atraso no cumprimento da decisão liminar, tal como noticiado pela autora (ID 191792474), depende de apuração específica quanto aos dias de efetivo descumprimento, o que será objeto de liquidação em fase de cumprimento de sentença, e não de pronunciamento nesta sede de conhecimento. II.8. Das matérias estranhas ao objeto da lide A petição de ID 192497167 e os documentos que a acompanham versam sobre suposta negligência de empresa de home care distinta da ré ("Vida em Casa"), com pedido de sua substituição. Trata-se de causa de pedir e de parte diversas das que compõem a presente demanda, cujo objeto está circunscrito à revisão do reajuste contratual e às consequentes pretensões indenizatórias em face da Amil – Assistência Médica Internacional S/A. O julgamento dessa matéria nesta sentença incorreria em decisão extra petita, vedada pelos arts. 141 e 492 do CPC, ficando resguardado à parte autora o direito de buscar a tutela jurisdicional pertinente pela via própria. II.9. Dos demais requerimentos da ré Rejeita-se o pedido de readequação do valor da causa, ausente qualquer elemento a infirmar o critério adotado na inicial. Quanto ao requerimento de intimações e publicações exclusivamente em nome do advogado indicado pela ré, observar-se-á o disposto no art. 272, §§ 2º e 5º, do CPC. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por Anna Clara Estevam Pimentel em face de Amil – Assistência Médica Internacional S/A, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) REJEITAR as preliminares de impugnação à gratuidade de justiça e de ausência de pressupostos processuais, mantendo-se o benefício da justiça gratuita à autora; b) DECLARAR a NULIDADE, por abusividade, do reajuste anual por sinistralidade de 39,90% (trinta e nove vírgula noventa por cento) aplicado em julho de 2025, por ausência de comprovação técnica idônea de sua base atuarial; c) DECLARAR VÁLIDO o reajuste por mudança de faixa etária de 25% (vinte e cinco por cento), aplicado a partir de setembro de 2025, por encontrar previsão contratual prévia e observar os parâmetros da Resolução Normativa ANS nº 63/2003; d) FIXAR como mensalidade devida pela autora, a partir da ciência desta sentença, o valor de R$ 1.808,43 (mil oitocentos e oito reais e quarenta e três centavos), correspondente ao valor de origem (R$ 1.446,74) acrescido exclusivamente do reajuste válido de 25% por faixa etária, vedada a cobrança de qualquer valor superior sem que a ré demonstre, em processo próprio de reajuste futuro, base técnica idônea; e) CONDENAR a ré a restituir à autora, em dobro, as diferenças cobradas a título do reajuste anual declarado abusivo, desde a competência de julho de 2025 até a data de início de vigência da mensalidade provisória fixada na decisão de ID 184316979, valores a serem apurados em fase de cumprimento de sentença por mero cálculo aritmético (art. 509, II, do CPC), acrescidos de correção monetária pelo INPC desde cada desembolso e de juros de mora de 1% ao mês desde a citação; f) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, ambos a partir da publicação desta sentença (Súmula 362/STJ); g) CONFIRMAR a tutela de urgência quanto à obrigação de a ré manter ativo o contrato e a integralidade da cobertura assistencial da autora, vedada sua suspensão ou cancelamento em razão da controvérsia destes autos, sem diferença a cobrar da autora quanto ao período de vigência da mensalidade provisória; h) CONDENAR a ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono da autora, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação (art. 85, § 2º, c/c art. 86, parágrafo único, do CPC), tendo a autora decaído de parte mínima do pedido; Havendo recurso, intime-se a parte contrária para contrarrazões e remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça. Não havendo recurso, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. CEARÁ-MIRIM/RN, data do sistema. (Documento assinado eletronicamente, nos termos da Lei 11.419/06) José Herval Sampaio Júnior Juiz de Direito