Ementa
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. MATERIAIS ESPECÍFICOS. NECESSIDADE. NÃO CONFIGURAÇÃO. PERÍCIA MÉDICA. CABIMENTO. 1. Não estando devidamente configurada a necessidade da utilização de material especificamente solicitado para a cirurgia, não há como imputar à agravada o dever de custeá-los. 2. Entretanto, razão assiste ao agravante em solicitar a realização de perícia médica especializada para atestar a necessidade de utilização dos materiais em debate. 3. (omissis) AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJGO, Agravo de Instrumento 5162371-33.2019.8.09.0000, Rel. GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO, 5ª Câmara Cível, julgado em 12/07/2019, DJe de 12/07/2019)
Por fim, no tocante ao custeio de honorários da equipe médica particular (Dr. Clayton Charles de Lima), a tese de direito ao tratamento oportuno e de confiança esbarra na existência de rede credenciada apta. A operadora disponibilizou profissionais cooperados. A recusa do paciente configura escolha pessoal, a qual não impõe à operadora o dever de custeio integral fora dos limites contratuais de reembolso. O Superior Tribunal de Justiça é firme sobre a matéria:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (...). 2. A Segunda Seção firmou entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado (EAREsp 1.459.849/PR, DJe de 17/12/2020). (...) (STJ, AREsp n. 3.100.880/PE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 20/3/2026.)
Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98, o reembolso de despesas incorridas pelo beneficiário com tratamento ou atendimento de saúde fora da rede credenciada é cabível quando comprovada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, ou na hipótese de urgência ou emergência do procedimento.
Em reforço, colaciono entendimento deste Tribunal a despeito dos temas em debate:
EMENTA: DIREITO CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. NECESSIDADE CONFIGURADA. TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Cuida-se de apelação cível interposta contra a sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais para condenar a operadora a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico e os materiais solicitados. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se a operadora de saúde possui o dever de custear os procedimentos de cirurgia ortognática e materiais indicados ao beneficiário; (ii) saber se há dever de cobertura dos procedimentos realizados por profissional não credenciado ao plano de saúde; e (iii) saber se houve comprovação de indisponibilidade de profissional na rede credenciada ou do caráter de urgência ou emergência dos procedimentos. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O laudo pericial confirmou a necessidade do procedimento cirúrgico, mas classificou-o como eletivo, afastando o caráter de urgência ou emergência. 4. O reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é admitido somente em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de profissionais credenciados ou urgência/emergência do procedimento. 5. A escolha dos materiais necessários ao procedimento cirúrgico é uma decisão técnica que compete ao profissional assistente, conforme a Resolução CFM nº 2.318/2022. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. O custeio de procedimentos cirúrgicos por plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada da operadora, salvo comprovação de inexistência ou insuficiência de profissionais credenciados ou de caráter de urgência ou emergência do procedimento. 2. É devida a cobertura de procedimento cirúrgico e dos materiais a ele vinculados, quando atestada a sua necessidade por laudo pericial e não apresentados fundamentos fáticos ou jurídicos capazes de infirmar a prova técnica. " Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 371; Resolução CFM nº 2.318/2022, art. 2º. L. nº 9.656/98, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.980.651/CE, REsp nº 1.865.264/SP, REsp nº 1.549.510/RJ. (Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível, 5065581-52.2024.8.09.0051, ALTAIR GUERRA DA COSTA - (DESEMBARGADOR), 1ª Câmara Cível, julgado em 07/11/2025 11:32:15)
“DIREITO CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS. DANO MORAL. CUSTAS PROCESSUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada e reparação por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde de autogestão diagnosticada com deformidade esquelética mandibular grave, disfunção temporomandibular, dificuldades mastigatórias e apneia do sono, que teve a solicitação de cirurgia ortognática negada pela operadora. A sentença de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, determinando a autorização do procedimento com fornecimento de materiais, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais e custas processuais. A operadora interpôs recurso de apelação pleiteando a reforma da sentença. […] III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, como o IPASGO SAÚDE, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, sendo a relação jurídica regida pelas normas do direito civil e princípios contratuais. 4. O reembolso de despesas hospitalares e médicas efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada é admitido somente em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Não havendo comprovação destas excepcionalidades ou de urgência do procedimento, a cirurgia deve ser realizada na rede credenciada, observados os limites contratuais e a tabela do plano. 5. A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico essencial à saúde da beneficiária acarreta dano moral, configurando-se in re ipsa. O valor arbitrado em R$ 3.000,00 mostra-se razoável e proporcional à ofensa.6. O IPASGO SAÚDE goza de isenção de custas, emolumentos e demais taxas judiciárias estaduais, conforme disposto na Lei Estadual nº 22.614/2024. […]” (TJGO, Apelação Cível nº 5137583-88.2022.8.09.0051, Rel. Des. Murilo Vieira de Faria, 3ª Câmara Cível, julgado em 04/08/2025, grifei).
Nota-se que o recurso apresenta argumentos repetitivos, já exaustivamente enfrentados na decisão singular. A menção genérica à Lei n. 15.378/2026 e à ADI 7265 não afasta a necessidade de instrução probatória para comprovar a alegada ineficácia das alternativas terapêuticas do rol da ANS no caso concreto. Inexiste erro material, omissão relevante ou argumento novo que justifique a retratação do julgado.
DISPOSITIVO
Ao teor do exposto, ADMITO o agravo interno e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a decisão monocrática, pelos seus fundamentos e por estes ora acrescidos.
Por se tratar de recurso interposto diretamente na instância recursal, onde é arquivado, determino a IMEDIATA baixa na distribuição e o arquivamento do processo, ressaltando que o processo será automaticamente desarquivado (independentemente de pedido expresso do causídico nesse sentido) na hipótese de oposição de embargos de declaração ou recurso aos Tribunais Superiores.
É como voto.
Goiânia, data e assinatura digital.
DESEMBARGADOR HÉBER CARLOS DE OLIVEIRA
Relator