Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. LEI Nº 14.454/2022. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA. REGISTRO NA ANVISA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível de Vitória que, em ação ajuizada por Josiana Binda, condenou a operadora de plano de saúde a autorizar e custear, de forma contínua e pelo tempo necessário, o tratamento com o medicamento Rituximabe, conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$8.000,00. A apelante sustenta a inexistência de cobertura obrigatória por ausência de previsão no rol da ANS e pelo não preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização nº 65.1, requerendo a reforma da sentença ou, subsidiariamente, a redução do valor da indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há 2 questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde em custear o medicamento Rituximabe sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e de não atendimento às diretrizes de utilização; e (ii) estabelecer se o valor da indenização por danos morais fixado na sentença deve ser mantido ou reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui referência básica de cobertura assistencial, não se configurando como limite absoluto à cobertura dos planos de saúde. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265, reconheceu a constitucionalidade da cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando preenchidos requisitos técnicos e jurídicos, como prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica adequada, comprovação científica de eficácia e registro do medicamento na ANVISA. Os laudos médicos juntados aos autos demonstram que a autora apresenta manifestações sistêmicas graves associadas à artrite reumatoide, com acometimento renal, pulmonar, articular e vascular, além de sobreposição com lúpus, síndrome de Sjögren e esclerose sistêmica. A médica assistente justifica a indicação do Rituximabe pela falha terapêutica de outros medicamentos modificadores do curso da doença e pela contraindicação de agentes biológicos anti-TNF em razão das comorbidades da paciente. A prescrição médica fundamentada constitui elemento probatório relevante quanto à necessidade e adequação do tratamento, sobretudo diante da ausência de prova técnica produzida pela operadora apta a infirmar a indicação terapêutica. O medicamento prescrito possui registro regular na ANVISA e indicação para tratamento de artrite reumatoide ativa em pacientes com resposta inadequada a terapias anteriores, circunstância que demonstra sua segurança e eficácia. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que as Diretrizes de Utilização da ANS possuem natureza organizativa e não podem prevalecer sobre prescrição médica fundamentada baseada em evidências científicas. A negativa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo contrato, quando demonstrada a inexistência de alternativa terapêutica e a eficácia do tratamento proposto, caracteriza conduta abusiva e afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A negativa indevida de cobertura assistencial configura dano moral indenizável, porém o valor arbitrado deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, evitando enriquecimento sem causa. O montante de R$8.000,00 revela-se superior aos parâmetros usualmente adotados em casos semelhantes, sendo adequada a redução da indenização para R$5.000,00. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui referência básica de cobertura assistencial, podendo ser afastado quando demonstrados prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica adequada, evidência científica de eficácia e registro do medicamento na ANVISA. As Diretrizes de Utilização da ANS não prevalecem sobre prescrição médica devidamente fundamentada e respaldada por evidências científicas. A negativa indevida de cobertura de tratamento indispensável à saúde do beneficiário configura dano moral indenizável, cujo valor deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; Código Civil, art. 421-A. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7265, Plenário; STJ, REsp nº 2.038.333/AM; STJ, REsp nº 2.037.616/SP; TJSP, Apelação Cível nº 1013175-12.2020.8.26.0562, Rel. Des. Marcia Dalla Déa Barone, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 24.11.2025.