Inteiro teor
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 2ª Vara Cível Rua Doutor Annor da Silva, 161, Fórum Desembargador Afonso Cláudio, Boa Vista II, VILA VELHA - ES - CEP: 29107-355 Telefone:(27) 31492559 PROCESSO Nº 5040402-60.2025.8.08.0035 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MATEUS PEREIRA DE SOUZA REU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AUTOR: RENAN REBULI PIRES NEGREIROS - ES30577 Advogados do(a) REU: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588 SENTENÇA Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por MATEUS PEREIRA DE SOUZA em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos qualificados nos autos. O autor alega ser portador de osteomielite crônica na perna esquerda e imunodeficiência primária, necessitando do procedimento cirúrgico de osteotomia com abertura de janela óssea, limpeza mecânico-cirúrgica, preenchimento com enxerto ósseo bioativo e fixação externa circular hexapodal, com os materiais OPME descritos no laudo médico de ID 80808288. Sustenta abusividade na recusa parcial de cobertura dos insumos após procedimento de Junta Médica. Requereu a concessão de tutela de urgência antecipada para imediata autorização da cirurgia e fornecimento dos materiais, a confirmação do pedido no mérito e a condenação da ré ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais. A petição inicial veio instruída com documentos. Decisão no ID 80819400 deferiu a gratuidade da justiça, bem como deferiu a tutela de urgência pleiteada para determinar a autorização da cirurgia e o fornecimento dos materiais indicados. A ré apresentou contestação no ID 82900009 alegando a legalidade da recusa contratual pautada na conclusão de Junta Médica regulamentar e sustentando a ausência de dano moral indenizável. A ré interpôs Agravo de Instrumento sob o nº 5019540-76.2025.8.08.0000, ao qual a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo negou provimento (ID 103341638). O autor apresentou réplica no ID 87652485. No ID 88327370, o autor requereu a extensão da obrigação para cobrir oxigenoterapia hiperbárica. A ré manifestou-se no ID 92414902 arguindo extrapolação do objeto da lide. Por fim, vieram-me os autos conclusos. É o relatório, no essencial. DECIDO. Tenho que o presente feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos moldes do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto a matéria controvertida independe da produção de outras provas além daquelas já acostadas aos autos. Por conseguinte, apreciando agora o requerimento formulado pelo autor no ID 88327370 (extensão da tutela para custeio de oxigenoterapia hiperbárica no pós-operatório), hei por bem acolher a manifestação da ré no ID 92414902. Isto porque a petição inicial delimitou estritamente o objeto da ação à autorização do ato cirúrgico ortopédico e dos insumos OPME constantes no laudo de ID 80808288. Sendo assim, a pretensão de inclusão de tratamento subsequente sem o devido aditamento tempestivo da exordial viola a estabilização objetiva da lide (artigo 329 do CPC). Portanto, INDEFIRO o pedido de extensão formulado no ID 88327370, devendo a pretensão ser deduzida em via própria. Feitos tais esclarecimentos, adentro agora ao exame do mérito do imbróglio. Conforme se vê, a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990 e Súmula 608 do STJ). No presente caso, o autor é portador de patologia coberta pelo plano de saúde contratado (fato incontroverso), necessitando do procedimento cirúrgico ortopédico especificado no laudo de ID 80808288. A controvérsia cinge-se à recusa parcial de fornecimento de materiais OPME pautada em conclusão de Junta Médica promovida nos termos da RN nº 424/2017 da ANS (ID 80808292). A esse respeito, a jurisprudência pátria é firme no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode restringir a escolha das técnicas cirúrgicas ou dos insumos indispensáveis prescritos pelo médico assistente que acompanha o paciente. Havendo cobertura contratual para a patologia ensejadora do ato cirúrgico, o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais vinculados à cirurgia é obrigatório (artigo 10, VII, e artigo 12, II, "e", da Lei nº 9.656/1998). Por conta disso, tal restrição imposta pela ré viola a própria razão de ser da cobertura, afigurando-se, pois, abusiva (artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC). Acresço a isso que tal abusividade da recusa restou chancelada pelo TJES no julgamento do Agravo de Instrumento nº 5019540-76.2025.8.08.0000, no qual assentou-se, na mesma linha do ora exposto, que “uma vez estabelecida a patologia – no caso, a grave osteomielite crônica e o diagnóstico adicional de imunodeficiência primária do Agravado –, e havendo a cobertura contratual para a doença (Tratamento médico-hospitalar/Planos de saúde), não compete à operadora de saúde substituir a indicação do profissional médico que acompanha o paciente, escolhendo a técnica ou os materiais a serem utilizados, porquanto o especialista assistente é quem detém o conhecimento técnico e a experiência clínica para determinar o tratamento mais adequado e eficaz para o indivíduo”. É, portanto, o caso de acolher tal parte da pretensão autoral, confirmando-se a liminar a seu tempo deferida, pois tal procedimento previsto na normativa da ANS não prevalece sobre as disposições da Lei nº 9.656/1998. Diversamente, quanto à pretensão indenizatória por danos morais, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo 1.365 (REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP, Segunda Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva), fixou a seguinte tese vinculante: Tema 1.365 do STJ: "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor." Com a fixação do referido precedente qualificado, superou-se o entendimento de que a mera recusa de cobertura por operadora de plano de saúde geraria dano moral automático ou presumido (in re ipsa). Exige-se do requerente a comprovação cabal, no caso concreto, de circunstâncias excepcionais que tenham gerado grave e inequívoca lesão a direito da personalidade, superando o âmbito do mero descumprimento contratual ou divergência técnica regulamentar. Na hipótese vertente, verifica-se que a negativa promovida pela ré fundamentou-se em procedimento de Junta Médica previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. E ainda que a tese defensiva tenha sido rejeitada no mérito para fins de concessão da cobertura cirúrgica, a instauração de controvérsia técnica respaldada em regulamentação do órgão regulador evidencia o exercício de razoável dúvida interpretativa contratual. Ademais, resta comprovado nos autos que, logo após a prolação da decisão liminar neste feito, a operadora ré cumpriu tempestivamente a ordem judicial de autorização do procedimento e fornecimento dos materiais prescritos, conforme informado pelo próprio autor no pedido de extensão de ID 88327370. Paralelamente, o autor não acostou aos autos elementos probatórios idôneos aptos a demonstrar que o período transcorrido entre a negativa administrativa e o efetivo deferimento da tutela de urgência tenha resultado em agravamento clínico, sequelas ou abalo psíquico de ordem extraordinária que extrapolasse os dissabores inerentes ao inadimplemento do contrato. Desta feita, ausente a comprovação do reflexo anímico gravoso exigido pela tese do Tema 1.365 do STJ, a rejeição do pedido de indenização por danos morais é medida que se impõe. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: i) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida no ID 80819400 e CONDENAR a ré UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO à obrigação de fazer consistente em custear e autorizar integralmente a realização do procedimento cirúrgico prescrito ao autor MATEUS PEREIRA DE SOUZA, bem como a totalidade dos materiais e insumos (OPME) indicados no laudo médico de ID 80808288; ii) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Diante da sucumbência recíproca (artigo 86, caput, do Código de Processo Civil), distribuo o pagamento das custas processuais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para o autor e 50% (cinquenta por cento) para a ré. CONDENO cada uma das partes ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais em prol do patrono da parte contrária, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC, ressalvada a suspensão da exigibilidade em relação à parte autora, haja vista a gratuidade da justiça que lhe foi deferida. P.R.I. Transcorrido o prazo legal para recursos, CERTIFIQUE-SE o trânsito em julgado e DILIGENCIE a secretaria com a cobrança das custas processuais, observando-se o disposto no Ato Normativo Conjunto nº 011/2025 do TJES. Por fim, nada mais havendo, ARQUIVEM-SE os autos deste processo, com as cautelas de praxe. Diligencie-se. VILA VELHA-ES, na data da assinatura eletrônica. LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES JUIZ DE DIREITO
