Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO FORMULADO NAS RAZÕES RECURSAIS. INOVAÇÃO RECURSAL. COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA. LIMITAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial por beneficiários menores diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A sentença confirmou tutela de urgência para assegurar tratamento multidisciplinar sem limite de sessões e limitar a cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade do plano. Condenou a operadora à restituição de valores pagos a título de coparticipação que excederam a mensalidade e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 para cada autor.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se a limitação da cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde é legal; (ii) saber se a conduta da operadora de saúde enseja a condenação ao pagamento de indenização por danos morais; e (iii) saber se é devida a restituição dos valores pagos a maior a título de coparticipação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O pedido de atribuição de efeito suspensivo não foi conhecido por inadequação da via eleita e sua prejudicialidade, conforme o art. 1.012, §§ 3º e 4º, do CPC.
4. Não se conhece das alegações relativas à obrigatoriedade de custeio de professor auxiliar, psicopedagogo e à prestação do tratamento exclusivamente por meio da rede credenciada, por configurarem inovação recursal, uma vez que tais matérias não foram objeto da sentença recorrida.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo. Os beneficiários, crianças diagnosticadas com TEA, ostentam a condição de hipervulneráveis.
6. A cláusula de coparticipação, embora lícita, não pode ser aplicada de forma a inviabilizar o acesso do beneficiário ao tratamento médico essencial, configurando abuso se gerar encargo financeiro desproporcional.
7. A limitação da coparticipação ao valor da mensalidade visa preservar o equilíbrio contratual e assegurar o direito fundamental à saúde, estando em conformidade com o entendimento do STJ em casos análogos.
8. A restituição dos valores pagos a maior a título de coparticipação é consequência lógica da abusividade reconhecida, sob pena de enriquecimento ilícito da operadora.
9. O STJ, no Tema Repetitivo n. 1.365, firmou que o mero inadimplemento contratual ou a recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, exigindo-se prova de circunstância excepcional que caracterize abalo moral indenizável.
10. Não há nos autos prova robusta de circunstância excepcional capaz de demonstrar abalo moral indenizável, além dos dissabores inerentes à controvérsia contratual, afastando a condenação por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Apelação cível parcialmente conhecida e, nesta extensão, parcialmente provida.
Tese de julgamento: "1. A cobrança de coparticipação em plano de saúde, embora lícita, torna-se abusiva quando impõe encargo financeiro desproporcional ao beneficiário, equiparando-se a negativa indireta de cobertura e justificando sua limitação ao valor da mensalidade do plano. 2. A restituição dos valores pagos a título de coparticipação que excedem o limite da mensalidade é devida para evitar o enriquecimento sem causa da operadora. 3. A simples cobrança excessiva de coparticipação em contrato de plano de saúde não configura dano moral in re ipsa, sendo necessária a comprovação de abalo extrapatrimonial que ultrapasse o mero dissabor para fins de indenização."
DECISÃO MONOCRÁTICA
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A interpõe apelação cível da sentença prolatada na movimentação n. 105, nos autos desta “AÇÃO DE COBRANÇA INDEVIDA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS COM TUTELA DE URGÊNCIA” ajuizada por RYAN GABRIEL ROCHA DOS SANTOS e REBECA ROCHA DOS SANTOS, ora apelados.
A Magistrada a quo, Dra. Rita de Cássia Rocha Costa, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:
“(…) Ante o exposto, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para:
a) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida na movimentação n. 14, para DETERMINAR que a requerida, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., assegure o tratamento multidisciplinar prescrito aos autores, sem limite de sessões, e se abstenha de realizar cobranças a título de coparticipação em valor mensal superior ao da mensalidade do plano;
b) CONDENAR a requerida a restituir aos autores, na forma simples, os valores pagos a título de coparticipação que excederam o montante da mensalidade, a serem apurados em fase de liquidação de sentença. Tais valores deverão ser corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir de cada desembolso e acrescidos de juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, a contar da citação;
c) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada autor, totalizando R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir da data desta sentença (Súmula n. 362/STJ) e com juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, a partir da citação.
Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte requerida ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. (…) “
A ré opôs embargos de declaração (mov. 112), os quais foram rejeitados (mov. 119).
Nas razões da apelação (mov. 126), a ré alega que a decisão que limitou a coparticipação subverte o equilíbrio econômico-atuarial do contrato, pois os apelados escolheram conscientemente um plano com coparticipação, o que cria uma modalidade contratual híbrida e inexistente no mercado.
Aduz que a cobrança de coparticipação é legal e contratualmente prevista, com amparo na Lei 9.656/98 e no Tema 1032 do STJ, e a operadora já estabelece limitadores de valor por sessão.
Sustenta que não houve negativa de cobertura das terapias e que a sentença impôs obrigação genérica, capaz de alcançar procedimentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, serviços de natureza educacional e tratamentos realizados fora da rede credenciada.
Verbera que a condenação à restituição de valores é indevida, porquanto os serviços foram efetivamente prestados e a devolução configuraria enriquecimento sem causa da parte autora.
Pontua que a condenação por danos morais é incabível, pois não houve comprovação de dano imaterial. Subsidiariamente, requer a redução da indenização.
Nestes termos, pleiteia a concessão de efeito suspensivo e pelo provimento do recurso para se julgarem improcedentes os pedidos iniciais.
Preparo regular (mov. 126).
Os apelados apresentaram contrarrazões (movimentação n. 132), suscitando, preliminarmente, o não conhecimento das alegações relativas a procedimentos “fora do rol” e utilização exclusiva da rede credenciada por constituírem inovação recursal e não guardarem correspondência com a obrigação efetivamente imposta na sentença. No mérito, rogam, em suma, pela manutenção da sentença.
A Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo conhecimento parcial e, na parte conhecida, pelo desprovimento do recurso (mov. 142).