Inteiro teor
Procedimento do Juizado Especial Cível Nº 0004615-15.2023.8.27.2713/TO
AUTOR : EDILAMAR TEIXEIRA DE MAGALHAES SOUZA
ADVOGADO(A) : DAITON DA SILVA OLIVEIRA (OAB TO013412)
SENTENÇA
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS ajuizada por EDILAMAR TEIXEIRA DE MAGALHÃES SOUZA em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, ambas qualificadas nos autos.
Dispensado o relatório.
DECIDO.
FUNDAMENTAÇÃO
Da preliminar de incompetência do Juizado Especial
A preliminar de incompetência dos juizados não merece acolhimento.
Isso porque a controvérsia não demanda a realização de prova pericial, uma vez que a necessidade do medicamento encontra-se suficientemente demonstrada pelos relatórios médicos acostados aos autos, inexistindo controvérsia técnica acerca do diagnóstico ou da prescrição médica.
A discussão limita-se à legalidade da negativa de cobertura fundada em critério administrativo adotado pela operadora, matéria que pode ser solucionada mediante análise da prova documental produzida.
Ademais, no Juizado Especial, o juiz possui ampla liberdade para determinar as provas a serem produzidas, para apreciá-las e para dar especial valor às regras de experiência comum ou técnica, adotando, em cada caso, a decisão que reputar mais justa e equânime (arts. 5° e 6° da Lei nº 9.099/95).
Portanto, rejeito a preliminar.
MÉRITO
A matéria controvertida é de direito e de fato comprovável mediante prova documental, prescindindo da produção de outras provas. Ademais, ambas as partes dispensaram a realização de audiência de instrução e requereram o julgamento antecipado da lide, razão pela qual passo ao exame do mérito.
A controvérsia consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura do medicamento LONQUEX 6 mg SC D2, prescrito à autora como suporte ao tratamento quimioterápico, bem como a existência de danos materiais e morais indenizáveis.
A pretensão merece acolhimento.
Embora não incidam as disposições do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão em saúde (Súmula 608/STJ), a relação contratual permanece submetida aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vedação ao exercício abusivo do direito, previstos no Código Civil, bem como às disposições da Lei nº 9.656/98.
No caso, os documentos juntados aos autos demonstram que a autora foi diagnosticada com carcinoma ductal invasivo na mama direita, Luminal B, em estágio clínico III, tendo a médica oncologista prescrito quimioterapia neoadjuvante com regime AC-T.
Em razão do elevado risco de toxicidade hematológica e de infecção decorrente do tratamento, foi igualmente prescrito o medicamento LONQUEX 6 mg SC D2, fator estimulador de crescimento de colônia de granulócitos, destinado à prevenção da síndrome de neutropenia febril.
A necessidade do fármaco foi expressamente justificada pela médica responsável pelo tratamento, não havendo nos autos elemento técnico capaz de infirmar a indicação clínica apresentada.
A requerida, por sua vez, não negou a cobertura sob a justificativa de que o medicamento seria experimental, não possuiria registro sanitário ou estaria inteiramente excluído da cobertura contratual. A recusa decorreu do entendimento administrativo de que o protocolo quimioterápico, realizado em intervalos de 21 dias, não se enquadraria no conceito de “dose densa”, para a qual, segundo a operadora, seria cabível o fornecimento do medicamento.
Não prospera a alegação da requerida de que o medicamento somente seria devido em protocolos classificados como "dose densa". A definição do esquema terapêutico mais adequado compete ao médico assistente, que, diante das particularidades do quadro clínico da paciente, prescreveu expressamente o medicamento como suporte indispensável ao tratamento. Não cabe à operadora substituir o critério técnico do profissional responsável pelo acompanhamento da autora por diretrizes administrativas internas, sob pena de indevida ingerência na terapêutica eleita.
Desse modo, a requerida não se limitou a delimitar as doenças abrangidas pelo contrato, mas interferiu diretamente no protocolo terapêutico indicado pela profissional que acompanhava a paciente.
É certo que a operadora pode estabelecer as patologias alcançadas pela cobertura contratual. Não lhe cabe, todavia, substituir o médico assistente na definição do tratamento mais adequado ao paciente, sobretudo quando se trata de medicamento adjuvante prescrito para reduzir os riscos de tratamento oncológico expressamente coberto.
Nesse sentido:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. RECUSA DE FORNECIMENTO . IMPOSSIBILIDADE. LEI Nº 9.656/98 E CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÕES PACIFICADAS POR ESTE E . TRIBUNAL. Autora diagnosticada com adenocarnicoma intramucoso (câncer metástico grau 4). Prescrição do medicamento denominado LONQUEX. Alegada não obrigatoriedade contratual ao fornecimento, por não constar do rol da ANS . Irrelevância. Expressa recomendação médica. Recusa indevida de fornecimento. Incidência da Lei nº 8 .078/90, conforme sumulado pelo E. STJ. Súmula nº 102, deste E. Tribunal de Justiça, precedentes desta C . Câmara e do C. STJ. Notícia de descredenciamento do hospital onde todo o tratamento tem ocorrido, desde o início, não tem o condão de afastar obrigação em custear sua continuidade. Impossibilidade de interrupção inopinada do custeio dos tratamentos contínuos e em andamento . Não comprovado nos autos esse efetivo descredenciamento. Dano moral configurado in re ipsa. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO . (TJ-SP - Apelação Cível: 10002514820218260007 São Paulo, Relator.: Márcio Boscaro, Data de Julgamento: 09/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/03/2022)
Apelação - Plano de saúde – Autora portadora de carcinoma de mama – Necessidade de fornecimento do medicamento Lonquex pelo plano de saúde, devendo ser aplicado até 24 horas após cada sessão de quimioterapia para surtir efeito – Medicamento indicado pelo médico que acompanha a paciente – O tratamento da doença que acomete a Autora está presente na lista de doenças cobertas pelo plano de saúde - A operadora pode estabelecer quais doenças são cobertas pela avença, mas não o tipo de tratamento indicado para combater a enfermidade – Incidência das Súmulas nº 95 e nº 102 da Seção de Direito Privado I deste Tribunal – Jurisprudência deste Tribunal – A decisão da 2ª Seção do STJ no EREsp nº 1.886.929 não foi unânime, não possui caráter vinculante e envolve direitos protegidos constitucionalmente - Atenção ao art. 10, §§ 12º e 13º, da Lei nº 14 .454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 - No caso dos autos, o plano de saúde forneceu os medicamentos de que a Autora necessitava com urgência, mas não de forma espontânea ou em tempo hábil, ensejando a ação judicial para obtenção do bem da vida – Por consequência, a Autora se viu obrigada a arcar com o custo da primeira aplicação medicamentosa – Danos morais configurados – Precedentes do STJ – (...) TJ-SP - Apelação Cível: 10315582720248260100 São Paulo, Relator.: Luiz Antonio Costa, Data de Julgamento: 22/04/2025, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/04/2025)
Portanto, comprovada a cobertura do tratamento oncológico e a necessidade do medicamento como parte do protocolo prescrito, revela-se indevida a negativa fundada exclusivamente na discordância da operadora quanto à periodicidade da quimioterapia.
Dos danos materiais
A autora afirmou que, diante da proximidade da primeira sessão de quimioterapia e da recusa da operadora, precisou adquirir, com recursos próprios, os medicamentos EMEND 150 mg IV e LONQUEX 6 mg SC D2, desembolsando o montante total de R$ 3.891,96.
Os documentos juntados à petição inicial demonstram o efetivo desembolso, realizado para assegurar a continuidade e a segurança do tratamento oncológico, não tendo a requerida comprovado o reembolso administrativo da quantia.
Embora o medicamento EMEND tenha sido posteriormente autorizado, tal providência não afasta a obrigação de ressarcir a despesa anteriormente suportada pela autora, uma vez que, na ocasião da administração da primeira sessão, a autorização ainda não havia sido disponibilizada em tempo hábil.
Reconhecida a indevida recusa e a necessidade dos fármacos prescritos, impõe-se a restituição simples do valor comprovadamente desembolsado, sob pena de transferência à beneficiária dos custos de tratamento que competiam à operadora.
A corroborar:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS . DANOS MORAIS. RECURSO DOS AUTORES PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. (...) A negativa de cobertura de medicamento prescrito é abusiva, especialmente quando não há exclusão expressa no contrato e o medicamento possui registro válido na Anvisa. 4. A recusa injustificada de cobertura agrava a situação do segurado, configurando dano moral. O valor de R$10 .000,00 é adequado para compensação. 5. Reconhecida a obrigação de custeio, os autores têm direito ao reembolso de R$16.979,00, pagos pelo medicamento . IV. Dispositivo e Tese 6. Recurso dos autores provido para incluir reembolso de R$16.979,00 . Recurso da ré desprovido. Honorários majorados para 15% do valor da condenação. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito é abusiva e enseja reparação por danos morais . 2. O reembolso de valores pagos por medicamentos é devido quando reconhecida a obrigação de custeio. (...) (TJ-SP - Apelação Cível: 10496764920228260576 São José do Rio Preto, Relator.: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 23/09/2025, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/09/2025)
Dos danos morais
A recusa indevida de cobertura por parte do plano de saúde, especialmente quando se refere a tratamento essencial para a saúde do beneficiário, não é tratada como um mero descumprimento contratual, mas sim como um ato ilícito que gera o dever de indenizar por danos morais.
A negativa da operadora extrapola a esfera do contrato e atinge diretamente a dignidade, a tranquilidade e a saúde da paciente, que se encontra em situação de vulnerabilidade e deposita no plano a confiança de que será amparada em momentos de necessidade.
É pacífico o entendimento jurisprudencial de que, em casos de recusa indevida de cobertura por plano de saúde, o dano moral é presumido (dano moral in re ipsa), sendo desnecessária a comprovação específica do sofrimento psíquico.
Nesse sentido:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . TRATAMENTO ONCOLÓGICO PRESCRITO. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO . DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO PRINCIPAL DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PROVIDO . I. CASO EM EXAME 1. Ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais proposta por beneficiária de plano de saúde, posteriormente sucedida por seu espólio, em face da operadora de saúde. A autora, diagnosticada com neoplasia de mediastino metastática, pleiteou o custeio de tratamento prescrito, diante da negativa da operadora sob a alegação de ausência de previsão no rol da ANS . A sentença extinguiu o pedido de fornecimento do tratamento por perda superveniente do interesse processual, em razão do falecimento da autora, e julgou parcialmente procedentes os demais pedidos, condenando a ré ao reembolso integral das despesas médicas comprovadas. Apelação principal da operadora pleiteando a improcedência dos pedidos. Apelação adesiva do espólio buscando a condenação por danos morais. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Consiste em: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de tratamento oncológico por ausência de previsão no rol da ANS e inobservância das Diretrizes de Utilização (DUT); (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 . O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme jurisprudência consolidada do STJ (Súmula nº 608). 4. A recusa de cobertura pautada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS revela-se abusiva, sobretudo quando demonstrada a necessidade do tratamento prescrito por profissional habilitado. 5 . O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022, que mitiga a taxatividade e impõe cobertur a para tratamentos com eficácia comprovada. 6. A cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar é abusiva quando impede o acesso a tratamento necessário à preservação da vida e da saúde do paciente . 7. O reembolso das despesas médicas deve ser integral, quando o tratamento foi custeado diretamente pelo beneficiário em razão da negativa indevida da operadora. 8. A recusa injustificada de cobertura em contexto de doença grave gera abalo moral presumido, configurando dano in re ipsa, passível de indenização . IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso principal desprovido. Recurso adesivo provido . Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento oncológico prescrito por profissional habilitado é abusiva quando fundamentada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS. 2. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, conforme dispõe a Lei nº 14 .454/2022, sendo obrigatória a cobertura de tratamento com eficácia comprovada. 3. A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde configura dano moral in re ipsa, ensejando reparação indenizatória. 4 . É devida a restituição integral das despesas médicas suportadas pelo beneficiário diante da recusa indevida da operadora. (...) (TJ-MG - Apelação Cível: 00780216720188130148, Relator.: Des.(a) Ivone Guilarducci, Data de Julgamento: 05/03/2026, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/03/2026) – destaquei.
Considerando as peculiaridades do caso concreto, os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como o caráter pedagógico da medida, fixo a indenização por danos morais em R$ 7.000,00 (sete mil reais).
DISPOSITIVO
Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para:
a) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida;
b) CONDENAR a requerida a custear e fornecer o medicamento LONQUEX 6 mg SC D2, conforme prescrição médica, enquanto perdurar sua necessidade no tratamento oncológico da autora, incluindo os insumos indispensáveis à sua administração, observadas as indicações do médico assistente;
c) CONDENAR a requerida a ressarcir à autora a quantia de R$ 3.891,96 (três mil oitocentos e noventa e um reais e noventa e seis centavos), o qual deverá ser corrigido pelo INPC desde a data do desembolso e juros legais de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação.
d) CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de indenização por danos morais, plicando-se juros de mora de 1% ao mês e correção monetária pelo IPCA, ambos a partir do arbitramento.
Sem custas processuais e honorários advocatícios nesta fase, na forma dos artigos 54 e 55 da Lei n.º 9.099/95.
Após o trânsito em julgado e cumpridas as formalidades legais, arquivem-se os autos.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
Colinas, em data certificada pelo sistema.
