Inteiro teor
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 2ª Vara Cível e Comercial Rua Alair Garcia Duarte, S/N, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 32640743 PROCESSO Nº 5004137-74.2025.8.08.0030 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: MAGALI COSSA REQUERIDO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REQUERENTE: ELISAMA DOS SANTOS OLIVEIRA - ES37763, IGOR BERGAMI DA FONSECA - ES31100, JULIANA FERREIRA DOS SANTOS - ES41308, LUANA BOLSANELO GILES - ES37756, PEDRO HENRIQUE BARBOSA STEIN - ES40232 Advogado do(a) REQUERIDO: JOAO VICTOR CARAN BARBOSA - ES25622 SENTENÇA I – RELATÓRIO MAGALI COSSA ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais em face de UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Alegou, em síntese, ser beneficiária de plano de assistência à saúde administrado pela requerida e encontrar-se, ao tempo do ajuizamento, em estágio avançado de gestação classificada como de alto risco, em razão de diabetes gestacional, polidrâmnio e aumento da circunferência abdominal fetal. Sustentou que o quadro clínico representava risco de complicações maternas e neonatais, impondo a realização do parto em estabelecimento dotado de estrutura adequada, especialmente Unidade de Terapia Intensiva Neonatal – UTIN. Afirmou que o Hospital Unimed situado em Linhares não dispunha de UTIN, oferecendo apenas estrutura para estabilização e eventual transferência do recém-nascido, enquanto o Hospital Rio Doce, localizado no mesmo município, possuía os recursos necessários, mas não integrava a rede credenciada da operadora. Relatou ter formulado pedido administrativo, sem obter autorização para realização do parto no Hospital Rio Doce. A operadora indicou, como alternativa credenciada com UTIN, o Hospital Meridional São Mateus. Requereu, em tutela de urgência, que a requerida autorizasse e custeasse integralmente o parto no Hospital Rio Doce, abrangendo as despesas médicas, hospitalares, obstétricas e neonatais eventualmente necessárias. No mérito, postulou a confirmação da medida, o reembolso integral de despesas suportadas e a condenação da requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. A tutela provisória foi deferida em 09 de abril de 2025, determinando-se a autorização e o custeio do parto no Hospital Rio Doce. Citada, a requerida apresentou contestação. Sustentou a inexistência de indicação médica expressa de que o parto deveria ocorrer em hospital dotado de UTIN; a disponibilidade de médicos obstetras cooperados; a possibilidade de realização do parto no Hospital Unimed, com estabilização e transferência neonatal, se necessária; e a existência de estabelecimento credenciado com UTIN no Município de São Mateus. Argumentou que o parto possuía caráter eletivo, que a escolha do Hospital Rio Doce e de profissionais particulares decorreria de preferência pessoal da beneficiária e que não haveria cobertura contratual para honorários de equipe médica não cooperada. Acrescentou ter cumprido a tutela e impugnou os pedidos de reembolso e indenização moral. Houve réplica. Em decisão de saneamento proferida em 10 de julho de 2025, foram delimitadas as questões controvertidas e determinada a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor. A requerida requereu a produção de prova oral, especialmente a oitiva da médica assistente, o depoimento pessoal da autora e a juntada da documentação integral do pré-natal. A autora concordou com a produção probatória e reconheceu não ter apresentado inicialmente todos os documentos médicos. Em 19 de novembro de 2025, foi deferida a prova oral e determinada a apresentação dos documentos relacionados ao pré-natal. Posteriormente, a autora juntou sumário de alta e exame ultrassonográfico realizado em 14 de abril de 2025. Sobreveio decisão considerando suficiente o conjunto documental e revogando a prova oral anteriormente deferida. A requerida apresentou impugnação, alegando que não fora juntado o prontuário integral do pré-natal. Os documentos posteriormente apresentados informam que o parto ocorreu em 05 de maio de 2025, mediante cesariana, em gestação a termo, com registro de diabetes gestacional controlada com dieta e polidrâmnio. O sumário de alta indica que o procedimento foi realizado “por opção da paciente” e que houve alta em 07 de maio de 2025, sem registro de intercorrências relevantes ou utilização de UTIN. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO 1. Julgamento do mérito e delimitação da controvérsia A controvérsia remanescente consiste em definir: a) se a requerida estava obrigada a autorizar e custear o parto no Hospital Rio Doce, estabelecimento não integrante de sua rede credenciada; b) se a indicação subscrita por médica não cooperada poderia fundamentar a cobertura pretendida; c) se houve despesas particulares passíveis de reembolso; d) se a conduta da requerida ocasionou dano moral indenizável. O conjunto documental mostra-se suficiente para o julgamento desses pontos. A questão central não consiste em apurar se o recém-nascido efetivamente utilizou UTIN, circunstância já esclarecida pelos documentos posteriores, mas em avaliar, conforme as informações disponíveis no momento da solicitação, se a operadora ofereceu alternativa concreta e adequadamente estruturada para o parto de uma gestante classificada como de alto risco. A posterior evolução favorável não pode ser utilizada, isoladamente, para desqualificar o risco clínico existente no momento da negativa administrativa. A juridicidade da conduta deve ser examinada segundo as circunstâncias contemporâneas à solicitação, e não exclusivamente a partir do resultado posteriormente verificado. 2. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor A relação jurídica estabelecida entre a beneficiária e a operadora submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A requerida é cooperativa médica que comercializa plano de assistência à saúde no mercado de consumo, não se enquadrando na ressalva relativa às entidades de autogestão. Aplicam-se, portanto, os princípios da boa-fé objetiva, da transparência, da função social do contrato e da interpretação mais favorável ao consumidor, sem que isso importe afastamento automático dos limites legítimos de cobertura ou reconhecimento irrestrito de livre escolha de prestadores. 3. Cobertura das complicações relacionadas à gestação O art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade da cobertura do atendimento de urgência decorrente de complicações no processo gestacional. No REsp nº 1.947.757/RJ, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reconheceu que, mesmo nos contratos hospitalares sem cobertura obstétrica, a operadora deve custear o parto quando caracterizada urgência decorrente de complicação gestacional: “O plano de saúde deve cobrir parto de urgência decorrente de complicação no processo gestacional, ainda que o contrato hospitalar não contemple despesas obstétricas.” (STJ, REsp nº 1.947.757/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma). No caso, o relatório médico de 03 de abril de 2025 qualificou expressamente a gestação como de alto risco, diante da associação entre diabetes gestacional e polidrâmnio, apontando possíveis complicações maternas e neonatais. Os exames ultrassonográficos demonstraram aumento do volume de líquido amniótico e circunferência abdominal fetal próxima do limite superior, embora não tenham comprovado macrossomia fetal, pois o peso estimado encontrava-se aproximadamente nos percentis 67 e 68, com Doppler normal. É verdade que o relatório médico não contém determinação literal de que o parto somente pudesse ocorrer em hospital dotado de UTIN. Também não há comprovação de sofrimento fetal, trabalho de parto prematuro ou risco imediato de morte. Isso, entretanto, não torna irrelevante a classificação da gestação como de alto risco. A indicação médica descreveu complicações concretas e os riscos neonatais associados, mostrando-se razoável exigir que a operadora demonstrasse a disponibilidade de estrutura hospitalar apta a responder às intercorrências previsíveis. A cobertura assistencial deve ser examinada de maneira prospectiva. O fato de a criança não ter necessitado de UTIN não significa que, antes do parto, a cautela fosse manifestamente desnecessária. 4. Suficiência da rede credenciada e atendimento fora da rede A operadora pode delimitar contratualmente sua rede de prestadores e não está obrigada, em regra, a custear estabelecimento escolhido unilateralmente pelo beneficiário. O art. 3º, § 2º, da Resolução Normativa ANS nº 566/2022 estabelece que a garantia de atendimento pode ser satisfeita por qualquer prestador habilitado da rede assistencial, não necessariamente por estabelecimento específico escolhido pelo consumidor. Todavia, a mesma resolução determina que, na indisponibilidade de prestador apto, a operadora deve garantir o atendimento por prestador não integrante da rede no mesmo município ou por prestador, credenciado ou não, em município limítrofe, assumindo diretamente os respectivos custos. Em caso de descumprimento, o art. 10 prevê reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário. No REsp nº 1.842.475/SP, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu que a operadora deve garantir atendimento adequado quando não houver prestador credenciado apto no município abrangido pelo produto, admitindo-se o custeio em estabelecimento não integrante da rede: “Em caso de indisponibilidade de prestador credenciado que ofereça o serviço ou procedimento demandado, a operadora deverá garantir o atendimento, inclusive por prestador não integrante da rede assistencial.” (STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. para o acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/09/2022, DJe de 16/02/2023). A Segunda Seção, no julgamento dos EAREsp nº 1.459.849/ES, igualmente reconheceu que o atendimento fora da rede pode ser imposto em situações excepcionais, notadamente em caso de urgência, emergência, inexistência ou insuficiência de estabelecimento credenciado ou impossibilidade concreta de utilização dos serviços próprios da operadora: “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento.” (STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). No caso concreto, a própria requerida reconheceu que o Hospital Unimed de Linhares não possuía UTIN, mas somente estrutura para estabilização e posterior transferência do recém-nascido. A indicação do Hospital Meridional São Mateus demonstrava, em tese, a existência de estabelecimento credenciado com UTIN em outro município. Entretanto, a requerida não apresentou documento demonstrando: a) a efetiva disponibilidade de leito, equipe obstétrica e estrutura neonatal para atendimento da autora no período provável do parto; b) a emissão de autorização específica para o atendimento naquele estabelecimento; c) a articulação administrativa necessária à realização do parto; d) a compatibilidade do deslocamento com as condições clínicas da gestante; e) a equivalência concreta entre a assistência oferecida e a reclamada pela médica assistente. A simples indicação abstrata do nome de hospital situado em outro município não comprova, por si só, a garantia efetiva do atendimento. Tratando-se de informação integralmente inserida na esfera de disponibilidade da operadora, incumbia-lhe demonstrar a existência de alternativa concreta, acessível e apta, especialmente depois de determinada a inversão do ônus da prova. De outro lado, o Hospital Rio Doce encontrava-se no mesmo município da residência e do acompanhamento da gestante e dispunha da estrutura cuja disponibilidade era discutida. Nesse contexto específico, a autorização judicial não representou reconhecimento de direito irrestrito à livre escolha de hospital, mas providência destinada a suprir a insuficiência da demonstração, pela operadora, de alternativa assistencial efetiva e segura diante de gestação classificada como de alto risco. A tutela provisória deve, portanto, ser confirmada quanto ao custeio hospitalar do parto e dos procedimentos obstétricos e neonatais que se revelassem necessários. 5. Pedido formulado por médica não cooperada A circunstância de o relatório e a solicitação terem sido subscritos por médica não integrante da cooperativa não autorizava a recusa automática dos procedimentos. No REsp nº 1.330.919/MT, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça considerou abusiva a cláusula que permite negar exames, internações e procedimentos hospitalares exclusivamente porque solicitados por médico não cooperado: “Internações e demais procedimentos hospitalares não podem ser obstados exclusivamente pelo fato de terem sido solicitados por médico diverso daqueles que compõem o quadro da operadora.” (STJ, REsp nº 1.330.919/MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma). O precedente, contudo, realiza distinção relevante: a validade da prescrição feita por profissional não cooperado não obriga a operadora a custear os honorários desse mesmo profissional ou da equipe particular por ele escolhida. Assim, uma coisa é a cobertura do procedimento hospitalar prescrito por médica não cooperada; outra é a remuneração da equipe médica particular escolhida pela paciente. Não demonstrada a inexistência de obstetras cooperados aptos, nem apresentada autorização da requerida para utilização de equipe particular, não há fundamento para impor o pagamento integral dos honorários de profissionais não integrantes da rede. A procedência limita-se, portanto, às despesas hospitalares, obstétricas e neonatais cobertas pelo contrato e necessárias à realização segura do parto, não abrangendo honorários particulares decorrentes de livre escolha da beneficiária. 6. Cumprimento da tutela e ausência de perda superveniente do objeto A requerida informou ter cumprido a tutela e autorizado a realização do parto no Hospital Rio Doce. O cumprimento de decisão provisória não ocasiona perda superveniente do objeto, pois a tutela de urgência possui natureza precária e depende de confirmação por pronunciamento definitivo. Persistia, ainda, controvérsia quanto à existência do direito material, aos pedidos de reembolso e à indenização por danos morais. O parto já ocorreu e a obrigação específica encontra-se materialmente satisfeita. Isso não impede o julgamento do mérito nem a confirmação da tutela, sobretudo para definir definitivamente a responsabilidade pelas despesas decorrentes do atendimento realizado. Não havendo prova de descumprimento da ordem judicial, afasto a incidência de multa cominatória. 7. Reembolso e danos materiais O reembolso pressupõe que o beneficiário tenha realizado pagamento de despesa que incumbia à operadora. No REsp nº 1.959.929, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça assentou que, sem pagamento prévio pelo beneficiário, inexiste crédito de reembolso: “Sem o pagamento prévio pelo beneficiário, não se pode falar em direito ao reembolso, por inexistir a própria despesa médico-hospitalar a ser restituída.” Também no REsp nº 1.990.471/DF, a Terceira Turma reconheceu que a omissão da operadora em indicar prestador apto pode gerar reembolso integral, mas sempre das despesas efetivamente assumidas pelo beneficiário. No presente caso, não foram juntadas notas fiscais, recibos, comprovantes bancários ou outros documentos demonstrando pagamento de despesas hospitalares, obstétricas ou neonatais pela autora. Ao contrário, a requerida afirma ter autorizado o procedimento em cumprimento à tutela. Não havendo prova de desembolso, o pedido de reembolso deve ser julgado improcedente. A mesma conclusão aplica-se aos honorários de equipe médica particular, cuja contratação e pagamento não foram documentalmente comprovados e que, ademais, não estavam automaticamente abrangidos pela determinação de cobertura hospitalar. 8. Danos morais e Tema 1.365 do STJ A controvérsia relativa ao dano moral por negativa de cobertura foi uniformizada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.365, cujos recursos representativos são os REsp nº 2.197.574/SP e nº 2.165.670/SP. Foi fixada a seguinte tese: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.” O precedente qualificado não exclui a indenização em hipóteses nas quais a recusa exponha o paciente a risco efetivo, agrave seu estado de saúde, impeça atendimento urgente ou produza sofrimento psíquico concretamente demonstrado. Afasta, entretanto, a conclusão automática de que toda negativa indevida ocasiona dano moral. No caso: a) a autora não foi surpreendida com negativa no momento do parto ou quando já se encontrava em trabalho de parto; b) a tutela foi deferida em 09 de abril de 2025, com antecedência em relação ao parto realizado em 05 de maio de 2025; c) a requerida informou ter autorizado o procedimento; d) não houve atraso na realização do parto, necessidade de peregrinação hospitalar ou transferência emergencial; e) não ocorreu agravamento clínico imputável à conduta da requerida; f) o parto e a alta transcorreram sem intercorrências relevantes documentadas; g) não foram apresentados relatórios psicológicos, atendimentos médicos, prescrições ou outros elementos objetivos que comprovassem abalo emocional extraordinário. A ansiedade e a apreensão narradas são compreensíveis diante do estágio gestacional e da controvérsia administrativa. Contudo, à luz do Tema nº 1.365, tais alegações, desacompanhadas de circunstâncias concretas adicionais, não bastam para caracterizar dano extrapatrimonial indenizável. O pedido de indenização por danos morais deve, por conseguinte, ser rejeitado. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, para: 1. Cobertura hospitalar CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA deferida em 09 de abril de 2025 e DECLARAR que a requerida estava obrigada a autorizar e custear a realização do parto da autora no Hospital Rio Doce, abrangendo as despesas hospitalares, obstétricas e neonatais cobertas pelo contrato e necessárias à segurança da gestante e do recém-nascido, inclusive eventual utilização de UTIN, caso clinicamente necessária. A obrigação não abrange os honorários de médica ou equipe particular não integrante da rede cooperada, salvo se previamente autorizados pela requerida ou se comprovada a inexistência de profissionais credenciados aptos, circunstâncias não demonstradas nestes autos. 2. Cumprimento da obrigação e astreintes DECLARO SATISFEITA a obrigação específica, considerando a autorização emitida e a realização do parto. Diante da ausência de prova de descumprimento da ordem judicial, AFASTO A INCIDÊNCIA DE MULTA COMINATÓRIA. 3. Reembolso e danos materiais JULGO IMPROCEDENTES os pedidos de reembolso e indenização por danos materiais, diante da ausência de comprovação de desembolso pela autora. 4. Honorários da equipe particular JULGO IMPROCEDENTE o pedido de custeio ou reembolso integral dos honorários de profissionais particulares livremente escolhidos, por ausência de cobertura automática e de comprovação de inexistência de equipe credenciada apta. 5. Danos morais JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, por não terem sido demonstradas circunstâncias concretas capazes de ultrapassar a mera negativa administrativa, conforme tese vinculante firmada no Tema nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça. 6. Sucumbência Considerando que a autora obteve êxito quanto à pretensão principal de cobertura hospitalar, mas foi vencida nos pedidos de reembolso, honorários particulares e indenização moral, reconheço a sucumbência recíproca, na proporção de 70% para a requerida e 30% para a autora. Condeno as partes ao pagamento das custas processuais nessa mesma proporção. Fixo os honorários advocatícios em 10% sobre o valor atualizado da causa, cabendo: a) à requerida pagar ao patrono da autora 70% do montante resultante; b) à autora pagar ao patrono da requerida 30% do montante resultante. É vedada a compensação dos honorários, nos termos do art. 85, § 14, do Código de Processo Civil. Quanto às obrigações atribuídas à autora, observe-se a suspensão de exigibilidade prevista no art. 98, § 3º, do CPC, caso seja beneficiária da gratuidade da justiça. 7. Providências finais Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Interposta apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões no prazo legal. Após, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, independentemente de novo juízo de admissibilidade, nos termos do art. 1.010, § 3º, do Código de Processo Civil. Não havendo recurso, certifique-se o trânsito em julgado e, inexistindo requerimento pendente, arquivem-se com as cautelas de estilo. FICAM DISPENSADAS NOVAS CONCLUSÕES PARA A PRÁTICA DOS ATOS MERAMENTE ORDINATÓRIOS EXPRESSAMENTE DETERMINADOS NESTA SENTENÇA. LINHARES-ES, data registrada no sistema. Juiz(a) de Direito
