Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0801600-86.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: AMANDA VARELA DA COSTA REU: UNIMED SEGURADORA S/A, UNIMED NATAL, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I – RELATÓRIO Amanda Varela da Costa, devidamente qualificada na exordial, por intermédio de advogada regularmente constituída, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização e Pedido de Tutela de Urgência em desfavor de Unimed Natal, Unimed seguradora S/A e Unimed Natal Socuedade Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando obter provimento jurisdicional para reparação dos danos morais e para compelir a parte ré a autorizar e custear procedimento cirúrgico de Osteotomia alvéolo palatina 02, Palatoplastia com enxerto ósseo 01, reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo 01. A parte ré negou a solicitação, em razão do parecer da junta médica (ID n° 113289657 e 113289659). Este juízo indeferiu o pedido de antecipação da tutela (ID n° 113375243). Devidamente citada, a Unimed Natal Sociedade Cooperativa ofertou contestação (ID n° 115578987). Arguiu preliminar de concessão indevida da justiça gratuita. Controverteu o caráter do procedimento, sua real necessidade, a especialidade do cirurgião dentista contratado pela autora e requereu a produção de prova pericial. Igualmente citada, a Unimed Seguradora S/A apresentou contestação (ID n° 114766986). Arguiu preliminar de ilegitimidade passiva. No mérito, controverteu a ocorrência de danos morais. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID n° 120912151). A Unimed Seguradora S/A apresentou sua manifestação alegando ser parte ilegítima (ID n° 121520476). A parte autora respondeu, argumentando que a Unimed Segura S/A possui legitimidade para responder a presente ação (ID n° 123541562). A parte ré reforçou o pedido de produção de prova pericial. Este juízo proferiu decisão de saneamento, através da qual reconheceu ilegitimidade passiva da Unimed Seguradora S.A. Quanto à matéria probatória, definiu-se que a prov pericial seria indispensável ao julgamento da causa (ID n° 129860633). O laudo pericial foi acostado no ID n° 189407642. A parte autora e ré manifestaram-se sobre a prova técnica (ID n° 190118312 e 192052735 ). É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. II – FUNDAMENTAÇÃO II.1 PRELIMINAR DE CONCESSÃO INDEVIDA DO BENEFÍCIO DA JUSTIÇA GRATUITA A alegação de hipossuficiência financeira feita por pessoa natural possui presunção iuris tantum de veracidade (art. 99, § 3º, do CPC/15). Significa, pois, que a formulação desse pedido, se compatível com os fatos narrados na inicial, implica em acolhimento pelo Poder Judiciário. Não obstante, caso a parte contrária alegue não ser o caso de deferimento da gratuidade judiciária, deverá comprovar a inexistência da situação de hipossuficiência financeira alegada (STJ - REsp 1199970/SP, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 07/10/2010, DJe 25/10/2010). No caso sub judice, a parte ré se limitou a alegar que a parte autora não fazia jus ao benefício da gratuidade da justiça, sem indicar elemento de fato capaz de superar a presunção normativa de hipossuficiência. Por este motivo, indefiro a preliminar. II.2 MÉRITO Cumpre ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Nesse contexto, o art. 197 da CF/88 classifica as ações e serviços de saúde como serviços de relevância pública, facultando a sua execução pela iniciativa privada, mantendo, no entanto, o dever do Poder Público de regular e controlar os serviços, no intuito de permitir a efetivação deste direito a todos os cidadãos. As operadoras de planos e de seguros privados de assistência à saúde encontram permissão para atuação no permissivo constitucional do art. 199, sujeitas, no entanto, à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor. O Poder Público, no exercício do poder dever de controle e fiscalização, vem amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores usuários do sistema privado de saúde. Desde o advento da Constituição Republicana, a defesa dos direitos do consumidor figura entre os direitos e garantias fundamentais do cidadão brasileiro (art. 5º, inc. XXXII, da CF/88). Diante dessa raiz constitucional, o legislador infraconstitucional erigiu as normas do Código de Defesa do Consumidor como de ordem pública e interesse social (art. 1º do CDC). Cabe mencionar que ao presente caso se aplica as normas do Direito do Consumidor, em estrita conformidade com a Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Verifica-se, portanto, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em apreço, dada a qualidade de consumidor e fornecedor de serviços das partes autora e ré (teoria finalista), respectivamente, nos termos dos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90. No caso dos autos, a parte autora alegou ser necessária a realização de cirurgia de osteotomia alvéolo-palatina com reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, conforme prescrição odontológica (ID n° 113290330). A princípio, tais intervenções constam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, como se verifica no Anexo I da Resolução Normativa n° 465, razão pela qual são abstratamente de cobertura obrigatória, quando realizados em ambiente hospitalar. A controvérsia, no entanto, recai sobre a pertinência dos procedimentos requeridos ao quadro clínico da autora e a necessidade da intervenção cirúrgica, englobando anestesia e ambiente hospitalar. Nesse ponto, o senhor perito esclareceu que a desoeuto de a autora necessitar de intervenção odontolófica, “a indicação técnica, contudo, não se confunde com a necessidade de realização do ato em ambiente hospitalar”. Com efeito, o senhor perito foi enfático ao declarar que “a complexidade anatômica do caso justifica planejamento técnico criterioso, mas não impõe, por si só, centro cirúrgico hospitalar, anestesia geral ou internação”. Segundo explicou, a literatura científica e os exames demonstram que a alteração anatômica existente pode ser tratada mediante procedimento odontológico de levantamento do seio maxilar e enxertia óssea, técnica consagrada na implantodontia, razão pela qual respondeu negativamente ao quesito do juízo sobre a necessidade dos procedimentos prescritos e reconheceu apenas parte dos materiais solicitados como efetivamente necessários. Embora reconheça que a autora possua alterações ósseas importantes, o senhor perito afirmou que os exames e a avaliação clínica não evidenciaram comorbidades ou limitações funcionais que inviabilizassem o tratamento em consultório odontológico adequadamente equipado. Destacou que hipertensão, diabetes, apneia do sono ou antecedente de cirurgia bariátrica exigem apenas planejamento pré-operatório e controle clínico, não impondo, por si sós, internação hospitalar ou anestesia geral. Também observou que, na própria anamnese pericial, a paciente não apresentou limitações atuais compatíveis com a necessidade obrigatória de ambiente hospitalar Citam-se as respostas aos quesitos 7 e 8 deste juízo: “Do ponto de vista científico, deve prevalecer a conclusão de que o procedimento de elevação do seio maxilar/enxertia óssea para reabilitação implantossuportada é técnica odontológica conhecida, previsível e passível de execução ambulatorial, desde que precedida de adequada avaliação clínica, exames de imagem, controle dos fatores de risco e consentimento informado. A presença de pneumatização dos seios maxilares e de reduzida altura óssea residual justifica a indicação de levantamento de seio maxilar, mas não impõe, automaticamente, realização em ambiente hospitalar. No caso concreto, não foram identificados elementos objetivos suficientes para afirmar que as comorbidades descritas tornem indispensável a internação hospitalar, a anestesia geral ou o controle de via aérea em centro cirúrgico. Tais condições devem ser consideradas no planejamento pré-operatório e anestésico, mas não configuram, por si só, imperativo clínico absoluto para realização hospitalar. Portanto, sob o ponto de vista científico, deve prevalecer a interpretação segundo a qual a paciente pode ser submetida a tratamento odontológico reabilitador em ambiente ambulatorial, mediante planejamento de enxertia óssea/levantamento de seio maxilar e posterior ou simultânea instalação de implantes, a critério do cirurgião-dentista responsável, sem necessidade de anestesia geral”. Em razão dessas conclusões, o perito considerou correta e suficientemente fundamentada a decisão da junta médica da operadora, entendendo que a divergência entre o profissional assistente e a Unimed não estava na existência da doença, mas sim na forma de tratá-la e no ambiente em que o tratamento deveria ocorrer. Para ele, sob o ponto de vista científico, deve prevalecer a conclusão de que a autora necessita de tratamento reabilitador odontológico, porém em ambiente ambulatorial, mediante levantamento do seio maxilar e enxertia óssea, sem demonstração de indispensabilidade dos procedimentos hospitalares extensos, da anestesia geral ou da reconstrução maxilar e mandibular nos moldes prescritos pelo cirurgião assistente. Da análise da prova pericial, conclui-se que os procedimentos reputados tecnicamente adequados pelo perito (levantamento bilateral do seio maxilar, enxertia óssea e posterior reabilitação implantossuportada) inserem-se no âmbito da odontologia especializada, não se confundindo com procedimentos médico-hospitalares. No caso concreto, verifica-se que o contrato firmado entre as partes possui segmentação exclusivamente hospitalar (ID n° 113289666), não abrangendo cobertura para tratamentos odontológicos especializados realizados em consultório ou clínica odontológica. Assim, não demonstrada a necessidade de utilização da estrutura hospitalar coberta pelo contrato, inexiste fundamento jurídico para compelir a operadora a custear procedimento que permanece inserido na esfera da assistência odontológica, sob pena de ampliar indevidamente o objeto da avença e impor cobertura não contratada. Nesse sentido é a orientação do TJSP. Cita-se o precedente: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. PROCEDIMENTO ELETIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. Ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde, objetivando o custeio de tratamento cirúrgico de osteotomia crânio-maxilares complexas e enxerto ósseo em ambiente hospitalar, bem como o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais. Sentença de improcedência. Insurgência da autora. Negativa de cobertura de internação hospitalar e insumos de alto custo amparada em prova pericial judicial na área de Odontologia. Laudo técnico no sentido de que a patologia decorre de edentulismo parcial e doença periodontal do adulto, tratando-se de intervenção eminentemente odontológica de rotina. Conclusão pelo perito judicial de que o procedimento pode ser executado em ambiente ambulatorial, sob anestesia local, sendo prescindível a estrutura médico-hospitalar e desnecessários os materiais especiais solicitados. Divergência entre a indicação do profissional assistente e os achados da perícia judicial devidamente justificada com base em exame clínico direto, parâmetros científicos objetivos e na higidez da prova técnica, não infirmada por laudo divergente de profissional da área. Inexistente obrigatoriedade de cobertura hospitalar, bem como de fornecimento dos materiais especiais correlatos, que constituem consectários lógicos do ato principal perfeitamente exequível em consultório. Ausência de abusividade na conduta da operadora ré Apelo desacolhido, sentença mantida por seus próprios fundamentos. Sucumbência majorada. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1015934-69.2023.8.26.0003; Relator (a): Inah de Lemos e Silva Machado; Órgão Julgador: Núcleo 4.0-T. V (DP1); Foro Regional III - Jabaquara - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/07/2026; Data de Registro: 06/07/2026) Dessa forma, à luz da prova técnica produzida, da segmentação contratual e da ausência de demonstração da imprescindibilidade de ambiente hospitalar, conclui-se que a negativa da operadora mostrou-se legítima, impondo-se a improcedência do pedido de custeio dos procedimentos postulados pela autora. Reconhecida a licitude da recusa (art. 188, do CC), fica afastado o pressuposto da responsabilidade civil, não sendo possível extrair dano moral indenizável da mera frustração da expectativa de obtenção de cobertura não contratada. Consequentemente, o pedido de indenização por danos morais também deve ser julgado improcedente. III – DISPOSITIVO Pelo exposto, com fulcro no art. 487, inc. I, do CPC/15, julgo improcedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando a decisão de ID nº 113375243 . Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários sucumbenciais, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (R$ 36.790,00), atualizado pelo índice do IPCA desde o ajuizamento da ação (11/01/2024), haja vista a complexidade jurídica da causa, o tempo de trabalho exigido nos autos e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do art. 85, § 2º, do CPC/15. Incidirão juros de mora equivalente à taxa Selic menos IPCA ao mês sobre os honorários, a partir do trânsito em julgado da sentença (art. 85, § 16, do CPC/15). Diante da concessão da gratuidade judiciária à parte autora (ID nº 113375243), as despesas processuais e os honorários advocatícios sucumbenciais ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade e somente poderão ser executadas se, nos 5 (cinco) anos subsequentes ao trânsito em julgado desta sentença, o credor demonstrar que deixou de existir a situação de insuficiência de recursos que justificou a concessão de gratuidade, extinguindo-se, passado esse prazo, tais obrigações do beneficiário (art. 98, § 3º, do NCPC). Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Por fim, não havendo requerimento a ser apreciado ou diligência a ser cumprida, arquivem-se os autos. Intimem-se as partes pelo DJEN. Natal, 30 de julho de 2026. DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)
