Inteiro teor
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 27ª Vara Cível da Capital Processo nº 0081760-60.2025.8.17.2001 INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 27ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor/seguinte trecho do Ato Judicial de ID 248643694 , conforme segue transcrito abaixo: "Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 27ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0081760-60.2025.8.17.2001 AUTOR(A): PAULA DO AMARAL ARMSTRONG RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA Vistos etc. PAULA DO AMARAL ARMSTRONG ajuizou ação indenizatória por danos materiais e morais em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, narrando que, na condição de beneficiária de plano de saúde administrado pela ré, foi submetida, em regime de urgência/emergência, à cirurgia vitreorretiniana em razão de descolamento de retina no olho esquerdo, realizada em 09/08/2025 no Hospital de Olhos do Recife (HOPE). Segundo a inicial, a operadora autorizou parcialmente o procedimento, negando cobertura a materiais e medicamentos reputados indispensáveis pelo médico assistente à execução da cirurgia, notadamente a infusão de gás expansor, o que obrigou a autora a arcar particularmente com a quantia de R$ 1.000,00 (mil reais). Requereu a condenação da ré ao pagamento, em dobro, do valor desembolsado (R$ 2.000,00), com fundamento no art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, além de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00, sob a alegação de que a negativa injustificada, em contexto de urgência de saúde com risco de perda de visão, ultrapassou o mero aborrecimento. Postulou, ainda, a inversão do ônus da prova e juntou aos autos, dentre outros documentos, o laudo médico justificador do procedimento, as guias de solicitação e negativa de cobertura (VPP), os recibos de pagamento e a nota fiscal de serviço correspondente. Regularmente citada, a ré apresentou contestação (Id. 221439390), na qual arguiu, preliminarmente, a carência de ação por falta de interesse de agir, sob o argumento de que não teria havido prévia negativa administrativa de reembolso, mas mera ausência de solicitação. No mérito, sustentou que o contrato da autora é anterior à Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado ao seu regime, não se lhe aplicando as disposições daquele diploma nem o rol de procedimentos da ANS como parâmetro de obrigatoriedade; que o procedimento questionado (infusão de gás expansor e medicamento intravítreo) constitui risco expressamente excluído do contrato e não consta do rol da ANS, cuja taxatividade foi reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP; que não haveria comprovação idônea do efetivo desembolso; e que inexistiria dano moral indenizável, por se tratar, quando muito, de mero inadimplemento contratual. Impugnou o valor pleiteado a título de dano moral e requereu a total improcedência dos pedidos. A autora apresentou réplica (Id. 226361947), reiterando os termos da inicial e requerendo o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC, por prescindir de outras provas. Instada a especificar provas, a ré informou, em manifestação (Id. 228744184), não ter interesse na produção de outras provas além das já constantes dos autos, reiterando os fundamentos da contestação. É o relatório. Passo a decidir. O processo comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, porquanto a controvérsia é essencialmente de direito e os fatos relevantes já se encontram suficientemente demonstrados pela prova documental produzida por ambas as partes, tendo a autora requerido expressamente o julgamento antecipado e a ré manifestado desinteresse na produção de outras provas. Não há, portanto, necessidade de dilação probatória. I. Da preliminar de carência de ação por falta de interesse de agir A ré sustenta que não teria havido negativa administrativa de cobertura, mas simples ausência de solicitação de reembolso, o que afastaria o interesse de agir da autora. A tese não se sustenta à luz da prova documental produzida pela própria contestante. Os documentos de Validação Prévia de Procedimentos (VPP) juntados sob Num. 221439392 demonstram, de forma inequívoca, que a operadora analisou tecnicamente a solicitação do prestador HOPE relativa à internação de 09/08/2025 e negou, expressamente, a cobertura do item 30312051 (infusão de gás expansor), sob o motivo de código 3109 — "procedimento solicitado não autorizado por não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS" —, bem como do item 30307139 (infusão intravítrea de medicação anti-inflamatória), sob o motivo de código 2514 — "serviço não contratado para o prestador". Tais negativas foram, ademais, reiteradas em carta específica dirigida à autora (Num. 217521269 e 217521276). Há, portanto, manifestação formal, específica e documentada de recusa parcial de cobertura, apta a caracterizar a resistência à pretensão da autora e a evidenciar a necessidade e utilidade do provimento jurisdicional buscado. Rejeito, por conseguinte, a preliminar arguida. A relação estabelecida entre as partes é, inequivocamente, de consumo, na forma dos arts. 2º e 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o Código de Defesa do Consumidor incide sobre os contratos de plano de saúde. A circunstância de o contrato da autora ser anterior à Lei nº 9.656/98 e não ter sido formalmente adaptado ao seu regime — questão tratada pelo Supremo Tribunal Federal no RE nº 948.634 — tem o efeito de afastar, quanto a ela, a incidência de disposições específicas daquele diploma, mas não afasta a aplicação do CDC, norma geral e de ordem pública que rege qualquer relação de consumo em curso, independentemente da data de sua formação, por se tratar de contrato de trato sucessivo. De todo modo, a solução da presente controvérsia prescinde do equacionamento da polêmica sobre a taxatividade do rol de procedimentos da ANS e sobre a aplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao caso concreto, na medida em que a questão comporta desate direto e suficiente a partir da interpretação do próprio instrumento contratual firmado entre as partes, como se passa a expor. É incontroverso nos autos que a cirurgia vitreorretiniana da autora, realizada em regime de urgência/emergência em 09/08/2025, teve o procedimento cirúrgico principal (vitrectomia posterior, código 30307120) expressamente autorizado pela ré, assim como a internação hospitalar correlata, com alta em 10/08/2025 (Num. 221439392). A negativa da operadora restringiu-se a dois itens específicos, indicados no laudo médico do Dr. Marcos Eugênio Nunes (CRM 16439) como indispensáveis ao êxito do próprio ato cirúrgico já autorizado: a infusão de gás expansor, destinada a promover a estabilização da retina, e a medicação intravítrea (triancinolona), necessária à adequada visualização do vítreo durante o procedimento (Num. 217521280). A ré defende a licitude da recusa sob o argumento de exclusão contratual expressa e de ausência de previsão no rol da ANS. Ocorre que a própria ré, ao instruir a contestação com as Condições Gerais do contrato (Num. 221439397), trouxe aos autos prova documental que contradiz sua tese defensiva. Com efeito, a cláusula 4.1 do instrumento, sob o título "Coberturas do Seguro", relaciona expressamente, dentre as despesas cobertas em caso de internação hospitalar, "medicamentos e materiais cirúrgicos, exclusivamente aqueles utilizados durante o período de internação" (Id. 221439397, pág. 6). Trata-se de cobertura textual, inequívoca e integrante do próprio plano-referência contratado pela autora, que não distingue entre materiais e medicamentos listados ou não no rol da ANS, bastando que tenham sido efetivamente utilizados durante o período de internação hospitalar coberto, hipótese exatamente verificada no caso concreto, em que o gás expansor e o medicamento intravítreo foram empregados no curso da mesma internação (09 a 10/08/2025) e do mesmo ato cirúrgico já autorizado pela própria ré. A regra é, ademais, compatível com o disposto no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98, segundo o qual apenas se excluem do plano-referência as próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, do que se extrai, a contrario sensu, a obrigatoriedade de cobertura daqueles diretamente vinculados ao procedimento coberto, diretriz que, ainda que não vincule diretamente o contrato não adaptado da autora, ilumina a interpretação mais favorável ao consumidor da cláusula contratual em exame, nos termos do art. 47 do CDC. Cabia à ré, nos termos do art. 373, II, do CPC, a prova de fato impeditivo do direito da autora, isto é, a demonstração de que os itens negados estariam efetivamente excluídos da cobertura contratada. Não o fez: ao contrário, a prova por ela mesma produzida confirma a cobertura contratual dos materiais e medicamentos utilizados durante a internação. Os motivos invocados nas guias de negativa — ausência do procedimento no rol da ANS e falta de credenciamento do prestador para o código específico — não configuram exclusão contratual expressa e específica quanto ao material em si, tratando-se de razões de ordem administrativa e regulatória que não têm o condão de afastar cobertura textualmente prevista no contrato, sob pena de esvaziar a própria cobertura da cirurgia que a ré já havia autorizado. Também não prospera a tese subsidiária de ausência de comprovação do desembolso. Os autos contêm dois recibos provisórios emitidos pelo Hospital de Olhos do Recife em 09/08/2025, no valor de R$ 500,00 cada, discriminando expressamente os itens quitados — "medicação anti-inflamatória" e "infusão de gás expansor" —, com identificação do meio de pagamento (PIX), somando exatamente R$ 1.000,00 (Num. 217521278), valor este que coincide, na integralidade, com a Nota Fiscal de Serviços Eletrônica nº 00000576, emitida em 12/08/2025 por JS Oftalmo Ltda ME, discriminada como "procedimento cirúrgico oftalmológico", no mesmo importe de R$ 1.000,00 (Num. 217521281). O conjunto probatório é coerente, contemporâneo aos fatos e suficiente, à luz do art. 371 do CPC, para comprovar o efetivo desembolso pela autora, tornando irrelevante, no caso concreto, a discussão sobre a exigibilidade do prévio pagamento como pressuposto do reembolso, na medida em que tal pressuposto está devidamente atendido. Diante do exposto, impõe-se reconhecer que a ré descumpriu obrigação contratual de custeio de despesa expressamente coberta, dando causa ao desembolso direto pela autora, sendo devida a restituição do valor despendido. Comprovado o desembolso de R$ 1.000,00 pela autora, em razão da negativa indevida de cobertura de despesa contratualmente garantida, é devida a restituição do valor. Todavia, não merece acolhida a pretensão de repetição em dobro, com fundamento no art. 42, parágrafo único, do CDC. Tal dispositivo pressupõe cobrança indevida promovida pelo próprio fornecedor em face do consumidor, hipótese distinta da dos autos, em que a quantia foi paga pela autora diretamente ao prestador de serviços de saúde (Hospital de Olhos do Recife), e não exigida pela ré. O que se verifica, na espécie, é inadimplemento contratual da operadora quanto à sua obrigação de custeio, apto a gerar o dever de indenizar pelo valor efetivamente suportado, mas não a repetição em dobro, instituto de aplicação restrita às hipóteses de efetiva cobrança indevida pelo credor. Assim, o pedido de restituição em dobro deve ser julgado improcedente, sendo devida apenas a restituição simples de R$ 1.000,00. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o mero inadimplemento contratual, isoladamente considerado, não configura, via de regra, dano moral indenizável, por não superar o patamar do mero aborrecimento inerente às relações negociais. Todavia, tal entendimento comporta exceção quando a negativa de cobertura, ainda que parcial, recai sobre procedimento de saúde realizado em caráter de urgência/emergência, apto a gerar angústia e agravamento do sofrimento do paciente em momento de particular vulnerabilidade — circunstância expressamente reconhecida pelo Tribunal de Justiça de Pernambuco em precedentes citados pela própria autora (TJ-PE, Apelações Cíveis nº 4822384, 4580827 e 5021654, 5ª Câmara Cível, Rel. Des. Agenor Ferreira de Lima Filho). No caso concreto, a autora foi submetida a cirurgia vitreorretiniana em regime de urgência, para tratamento de descolamento de retina com risco de perda da função visual, e teve negada, no ato da internação, a cobertura de material e medicamento indicados pelo médico assistente como indispensáveis ao êxito do próprio procedimento cirúrgico já autorizado pela operadora, sendo compelida a suportar o custo diretamente perante o hospital para viabilizar a conclusão adequada da cirurgia. Tal situação extrapola o mero dissabor contratual, configurando abalo psíquico e constrangimento apto a ensejar reparação por dano moral, à luz dos arts. 186 e 927 do Código Civil e do art. 6º, VI, do CDC. Quanto ao quantum, a fixação deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a extensão do dano, o grau de reprovabilidade da conduta, a natureza parcial e circunscrita da negativa, que não impediu a realização da cirurgia nem comprometeu, ao que consta dos autos, o resultado clínico, bem como o porte econômico da ré, fixo a indenização por danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais), valor que se mostra suficiente para reparar o dano sofrido e desestimular condutas semelhantes, sem configurar enriquecimento sem causa. A ré sucumbiu na parte substancial dos pedidos, restando a autora vencida unicamente quanto à pretensão de restituição em dobro, parcela de reduzida expressão econômica frente ao conjunto da demanda. Nos termos da Súmula 326 do STJ, a fixação do dano moral em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca. Considerando a sucumbência mínima da autora (art. 86, parágrafo único, do CPC), condeno a ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, considerados o grau de zelo profissional, a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado e o tempo exigido para o serviço. Ante o exposto, REJEITO a preliminar de carência de ação por falta de interesse de agir e, no mérito, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por PAULA DO AMARAL ARMSTRONG em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, para: a) condenar a ré a restituir à autora, de forma simples, a quantia de R$ 1.000,00 (mil reais), corrigida monetariamente pelo IPCA a partir do desembolso (09/08/2025) e acrescida de juros de mora pela taxa legal (art. 406 do CC) a partir da citação; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir desta data e acrescido de juros de mora legais a partir da citação; Em consequência, resolvo o mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Transitada em julgado e nada sendo requerido, arquivem-se os autos com as baixas de estilo. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Recife, datado e assinado eletronicamente. Maria Betânia Martins da Hora Juíza de Direito em exercício cumulativo" RECIFE, 5 de agosto de 2026. ALEXANDRE LINDOSO DE ARAUJO Diretoria das Varas Cíveis da Capital As comunicações via Diário Eletrônico são publicadas no Diário de Justiça Eletrônico Nacional - DJEN. Para visualizar a publicação, acesse o link https://comunica.pje.jus.br/consulta?siglaTribunal=TJPE&numeroProcesso=0081760-60.2025.8.17.2001
