Inteiro teor
ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA09ª UNIDADE DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL - UNI7Av. Alm. Maximiniano da Fonseca, 1395, Eng. Luciano Cavalcante, CEP.: 60.811-020 - Fortaleza/CE - Whatsapp: (85)98163-2978 - e-mail: [email protected] PROCESSO Nº 3007684-14.2026.8.06.6001 PROMOVENTE(S)/AUTOR: GEORGE BARBOSA SOUTO PROMOVIDO(A)(S)/REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO INTIMAÇÃO DE SENTENÇA VIA DJEN Parte a ser intimada: David Sombra Peixoto O Juiz de Direito da 09ª Unidade do Juizado Especial Cível, no uso de suas atribuições legais, etc. MANDA, em autorização à secretaria, via sistema/Oficial de Justiça/Agente dos Correios, em cumprimento a este(a) Mandado/Carta/Intimação que por sua ordem, subscrito pelo Servidor Logado, extraído da ação em epígrafe, INTIME parte acima indicada, da sentença prolatada nos autos, cuja cópia segue anexa, e do prazo legal de 10 (dez) dias úteis para apresentação de recurso, caso queira. OBSERVAÇÃO: Este processo tramita através do sistema computacional PJE (Processo Judicial Eletrônico), cujo endereço na web é (https://pje.tjce.jus.br/pje1grau/login.seam). Fortaleza, 6 de agosto de 2026. ANNE CAROLINE SILVA CHAVES Servidor Geral TEOR DA SENTENÇA: ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA09ª UNIDADE DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL - UNI7Av. Alm. Maximiniano da Fonseca, 1395, Eng. Luciano Cavalcante, CEP.: 60.811-020 - Fortaleza/CE - Whatsapp: (85)98163-2978 - e-mail: [email protected] PROCESSO Nº 3007684-14.2026.8.06.6001 PROMOVENTE(S)/AUTOR: GEORGE BARBOSA SOUTO PROMOVIDO(A)(S)/REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA Relatório dispensado, conforme previsão do artigo 38 da Lei nº 9.099/95. Tratam-se os presentes autos de ação de obrigação de ressarcimento c/c danos morais, proposta por GEORGE BARBOSA SOUTO, em face da UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA. Narra o autor que é beneficiário de plano de saúde administrado pela ré, na modalidade MULTIPLAN, estando sua genitora, Maria Marlene Souto Barbosa, inscrita como sua dependente. Sustenta que, em novembro de 2025, sua mãe encontrava-se internada no Município de Trairi/CE, em razão de grave quadro de câncer pulmonar com metástase cerebral, ocasião em que necessitou realizar exames laboratoriais. Afirma que, diante da inexistência de laboratório credenciado à rede da requerida na localidade e da impossibilidade de deslocamento da paciente em razão de seu estado clínico, arcou com o custo dos exames em estabelecimento particular. Aduz que, ao solicitar administrativamente o reembolso da quantia de R$ 910,00, teve o pedido indeferido pela operadora do plano de saúde. Nesse contexto, requer o ressarcimento das despesas e indenização por danos morais. Citada, a Requerida apresentou contestação impugnando preliminarmente a justiça gratuita. No mérito, sustenta que a negativa de cobertura decorreu do estrito cumprimento das disposições contratuais e da legislação aplicável à saúde suplementar, especialmente da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Aduz que os exames realizados pela beneficiária não integram o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, inexistindo, portanto, obrigação contratual ou legal de cobertura, tampouco previsão de reembolso. Argumenta, ainda, que a solicitação médica não demonstra a imprescindibilidade do procedimento nem a existência de situação excepcional apta a justificar cobertura. Pugna pela total improcedência dos pedidos autorais. Em audiência, as partes não celebraram acordo, tendo a promovida pleiteado o julgamento antecipado. O feito em questão comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I do Código de Processo Civil, haja vista que a questão controvertida nos autos é meramente de direito, mostrando-se, por outro lado, suficiente a prova documental produzida, para dirimir as questões de fato suscitadas. Impugnação da Justiça Gratuita Acerca da impugnação da assistência judiciária gratuita, destaca-se que, nos termos do art. 54, da Lei n.º 9.099/95, o acesso ao Juizado Especial independerá, em primeiro grau de jurisdição, do pagamento de custas, taxas ou despesas. Desse modo, análise de concessão ou impugnação ao benefício, deve ser realizada no momento oportuno, qual seja: interposição de eventual recurso inominado. Mérito Inicialmente, pontua-se que existe entre as partes relação contratual de plano de saúde que deve ser submetida às normas protetivas previstas na legislação consumerista, eis que presentes as figuras do consumidor do serviço (paciente) e a do fornecedor deste (plano de saúde), na esteira dos artigos 2º e 3º do CDC, revestindo-se o contrato em questão da natureza de contrato de adesão, dada sua elaboração unilateral pela prestadora de serviços, sendo a participação do usuário meramente adesiva, consoante o artigo 54 do referido Código. Como visto dos autos, o autor mantém relação de consumo com a requerida, na qualidade de titular do plano de saúde MULTIPLAN, sob o nº 00630020076354857, tendo como dependente sua genitora, Maria Marlene Souto Barbosa, inscrita sob o nº 00630020058179577, conforme comprovam os documentos anexados ao ID. 196204700 pág.3 e 4. Incontroversa a relação contratual e a negativa de reembolso (ID. 196204700 pág. 6 e 7), cinge-se a controvérsia em determinar se a negativa de reembolso pelo plano dos exames laboratoriais indicados ao tratamento da genitora do autor, foi indevida ensejando o ressarcimento dos valores despendidos pelo autor. No relatório médico (ID. 196204706 pág. 3) o Dr. Pedro Henrique Silva Galvão, atesta que a mãe do autor se encontrava em estado clínico de extrema gravidade, com insuficiência respiratória e limitação acentuada de mobilidade, em decorrência de neoplasia maligna pulmonar, condições que inviabilizaram seu deslocamento até unidades laboratoriais credenciadas, sendo a realização dos exames em laboratório local, a única alternativa viável para garantir a assistência médica adequada a paciente. É evidente que o consumidor ao firmar um contrato de plano de saúde, visa a tranquilidade e segurança de um bom atendimento, na medida em que Poder Público, infelizmente, deixa a desejar no seu dever de garantir a saúde de seus cidadãos. Assim, a exclusão de cobertura em contratos de plano de saúde não pode ser arbitrária e alheia ao postulado da boa-fé objetiva. Destarte, o princípio da boa-fé objetiva tem por escopo preservar as legítimas expectativas dos contratantes, reprimindo condutas que gere vantagem injustificável e onerosidade excessiva para uma das partes. Desta forma, em que pesem as alegações da Ré de que está agindo em total consonância com as disposições da ANS, tal afirmativa não é, por si só, suficiente para amparar a negativa de ressarcimento dos valores despendidos com a realização de exames laboratoriais simples (hemograma completo, ferro sérico, ácido úrico, glicose em jejum, ureia, magnésio, TGP, TGO, creatinina, lipidograma, ferritina, sódio, potássio e hemoglobina glicada) realizados em caráter de urgência. Diferente do alegado pela requerida todos os exames realizados constam no rol da ANS. Ademais, o autor demonstrou que a realização era necessária ao adequado acompanhamento do quadro de saúde da genitora. Diante da necessidade de realização dos exames e da impossibilidade de deslocamento, não é razoável exigir que sua realização fosse executada em rede credenciada. Desse modo, não se mostra razoável chancelar a negativa da ré, visto que os exames prescritos como imprescindível pelo médico assistente da autora, encontram-se TODOS no rol de procedimentos da ANS. Segundo a jurisprudência consolidada do STJ, o reembolso de despesas médico-hospitalares decorrentes de atendimento prestado fora da rede credenciada constitui medida excepcional, cabível apenas quando demonstrada a inexistência ou insuficiência da rede credenciada ou a ocorrência de situação de urgência ou emergência, o que é o caso dos autos. A propósito: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TDAH E TRANSTORNOS DO PROCESSAMENTO SENSORIAL. COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO TAXATIVA MITIGADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão do Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Juazeiro do Norte/CE, nos autos da Ação Ordinária nº 0201879-34.2024.8 .06.0112, ajuizada por LAURA PRADO DE ALENCAR, representada por sua genitora. A decisão agravada concedeu tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a custear integralmente terapias prescritas à menor ¿ psicologia (TCC) e terapia ocupacional com ênfase em processamento sensorial ¿ sob pena de multa diária. A agravante sustenta a ausência dos requisitos para a tutela, a validade das cláusulas contratuais e a inexistência de obrigação de cobertura fora dos limites do contrato. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (I) definir se é legítima a imposição judicial de custeio integral, por plano de saúde, de terapias prescritas fora da rede credenciada, diante da ausência de profissionais habilitados na rede; (II) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de terapias específicas não previstas no rol da ANS, quando prescritas por médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se ao contrato de plano de saúde o Código de Defesa do Consumidor, o que impõe interpretação mais favorável ao beneficiário, parte hipossuficiente da relação contratual. A jurisprudência do STJ admite a taxatividade mitigada do rol da ANS, de modo que tratamentos não previstos podem ser exigidos judicialmente desde que preenchidos os requisitos legais, com destaque à prescrição fundamentada do médico assistente. A negativa de cobertura com base apenas na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva quando há prescrição médica devidamente fundamentada, evidência científica da eficácia e ausência de alternativas eficazes na rede. A operadora não comprova a existência de profissional habilitado na rede credenciada para realização das terapias prescritas, tampouco oferta concreta de atendimento em tempo hábil, o que torna legítima a busca por prestador particular. Havendo necessidade urgente de tratamento e ausência de prestador credenciado apto, é devido o reembolso integral das despesas realizadas, conforme entendimento do STJ e do art. 12, VI, da Lei 9.656/98. O reembolso integral também se justifica diante da falha na prestação do serviço por parte do plano, sendo indevido impor à beneficiária o ônus da ausência de rede habilitada. A Resolução Normativa ANS nº 541/2022 afasta limites de sessões com profissionais como psicólogos e terapeutas ocupacionais, exigindo cobertura conforme prescrição médica. A Lei 14.454/2022 reforça a necessidade de observância à medicina baseada em evidências e à prescrição médica para fins de cobertura, mesmo fora do rol da ANS, desde que ausente substituto terapêutico eficaz. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear, inclusive fora da rede credenciada, tratamentos prescritos por médico assistente quando não demonstrada a existência de profissional habilitado na rede própria. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva quando presente prescrição fundamentada e inexistente alternativa eficaz na rede. Em situações excepcionais e devidamente comprovadas, é legítima a determinação judicial de reembolso integral por despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e III, e 54, § 4º; Lei 9.656/98, arts. 10, § 13, I e II, e 12, VI; CPC/2015, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 24.08 .2020, DJe 15.09.2020; STJ, REsp 2.043 .003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21 .03.2023, DJe 23.03.2023; STJ, AgInt no REsp 2 .106.644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 04.03.2024, DJe 06.03 .2024; STJ, AgInt no AREsp 2.313.108/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 26.02.2024, DJe 29 .02.2024; TJ-CE, ApCiv 0212435-11.2022.8 .06.0001, Rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio, j. 29.05.2024. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, a unanimidade, em conhecer do recurso de agravo de instrumento interposto pelo plano de saúde, para LHE NEGAR PROVIMENTO, bem como para NÃO CONHECER do recurso de agravo interno, já que prejudicado, nos termos do voto do Desembargador Relator. Fortaleza, na data do julgamento. FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Desembargador Relator (TJ-CE - Agravo Interno Cível: 06268514820248060000 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 08/04/2025, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 09/04/2025) Desse modo, comprovada a realização dos exames laboratoriais às expensas da parte autora, conforme nota fiscal e recibo acostados aos autos (ID. 196204704), é devido o reembolso integral das despesas suportadas, no valor de R$ 910,00 (novecentos e dez reais). Estabelecida a procedência da lide quanto à obrigação de ressarcimento, entendo, inexigível indenização por dano moral na hipótese presente. Isso porque, não houve negativa de cobertura e sim de ressarcimento, na ocasião da solicitação de reembolso, protocolada em 05/01/2026, a genitora do autor, infelizmente já havia falecido (óbito em 26/11/2025), circunstância que confirma a gravidade do seu estado de saúde e excepcionalidade da cobertura fora da rede credenciada ora deferida. Os aborrecimentos vivenciados pelo autor, não se mostram, por si só, suficiente a caracterizar dano moral passível de indenização, uma vez que não atingiu o seu direito de personalidade, caracterizando-se como mero dissabor. DISPOSITIVO Ante o exposto, com base no conjunto probatório e na jurisprudência aplicada, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos do autor para condenar a demandada: A) CONDENAR a Ré, a pagar indenização por danos materiais no valor de R$ 910,00 (novecentos e dez reais) correspondente às despesas suportadas com a realização dos exames laboratoriais, com incidência de correção monetária pelo IPCA acrescido de Juros de Mora (SELIC-IPCA) desde o evento danoso, nos termos da Súmula 43 do Superior Tribunal de Justiça-STJ; B) Indeferir o pedido de indenização por danos morais. Sem custas e honorários advocatícios nesta fase, nos termos dos artigos 54 e 55 da Lei 9.099/95. Nada sendo requerido, transitado em julgado, promova-se a baixa e arquivem-se. Publicada e registrada via sistema PJE. Intimem-se. Fortaleza (CE), data da assinatura digital. Kelly Cristina de Oliveira Melo Juíza Leiga SENTENÇA HOMOLOGATÓRIA HOMOLOGO, para que produzam seus jurídicos e legais efeitos, o projeto de sentença elaborado pela Juíza Leiga Kelly Melo, o que faço por força do artigo 40, da Lei nº 9.099/95. Transitado em julgado, arquivem-se os autos com as baixas devidas. Fortaleza - CE, data do sistema. Sâmea Freitas da Silveira de Albuquerque Juíza de Direito
