Inteiro teor
GABINETE DA 17ª VARA CÍVEL DE FORTALEZA (SEJUD 1º Grau)Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, nº 220, Água Fria - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0396, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected] SENTENÇA Processo nº: 0182297-66.2019.8.06.0001 Apensos: [] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Compromisso, Tratamento médico-hospitalar] Requerente: PEDRO JULIAO AZEVEDO JUNIOR Requerido: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO Vistos etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e reparação por danos morais ajuizada por P. L. M. A., menor impúbere representado por seu genitor PEDRO JULIÃO AZEVEDO JUNIOR, em face de UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA. Em síntese, a parte autora narra ter recebido diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F84.0), apresentando atraso no desenvolvimento da comunicação social e desmodulação sensorial, sendo prescrito. O médico assistente prescreveu tratamento multidisciplinar contínuo e por tempo indeterminado, compreendendo Psicologia especializada na abordagem da Análise do Comportamento Aplicada (ABA) com carga horária de 30 horas semanais, Fonoaudiologia (2 vezes por semana), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (1 vez por semana), Terapia Ocupacional individual (1 vez por semana) e Psicomotricidade Relacional. Alega o promovente que solicitou administrativamente o custeio das referidas terapias com os profissionais que já o acompanhavam fora da rede credenciada, contudo a operadora ré negou a cobertura nesses moldes, sob a justificativa de possuir rede credenciada apta para a prestação do atendimento. Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a ré ao custeio integral do tratamento com as profissionais indicadas fora da rede, e, no mérito, a confirmação da tutela, a condenação na obrigação de fazer e a reparação por danos morais no importe de R$ 20.000,00. Em Id 122404334, foi deferida a gratuidade judiciária e concedeu parcialmente a tutela de urgência, determinando que a ré forneça e viabilize todo o tratamento multidisciplinar prescrito, especialmente Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicologia pelo método ABA, sem limitação do número de sessões, porém a ser executado na rede conveniada da operadora por profissionais igualmente conveniados. Citada, a requerida apresentou contestação no Id 122404351. Preliminarmente e no mérito, a promovida defende a existência de rede credenciada completa e qualificada para atender pacientes portadores de TEA, destacando a ampliação de serviços decorrente de acordo homologado judicialmente entre a Unimed Fortaleza, a Associação Fortaleza Azul (FAZ) e a Defensoria Pública do Estado do Ceará. Sustenta a ausência de obrigação contratual ou legal de reembolso integral por atendimentos realizados fora da rede credenciada quando disponibilizados prestadores habilitados, o descabimento do fornecimento de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar por possuir caráter pedagógico e social, a higidez das limitações do Rol da ANS e a inocorrência de dano moral. Réplica ratificando os termos da petição inicial (Id 122408301). Interposto agravo de instrumento de nº 0632195-83.2019.8.06.0000 contra a decisão liminar, a relatoria originária no TJCE inicialmente deferiu antecipação de tutela recursal para autorizar o tratamento fora da rede (Id 122408284). No entanto, ao apreciar embargos de declaração com efeitos infringentes, a 1ª Câmara de Direito Privado deu provimento ao recurso da operadora ré para reformar a decisão agravada e fixar que o tratamento multidisciplinar deve ser prestado exclusivamente perante a rede credenciada da Unimed Fortaleza, diante da expressa comprovação da existência de clínicas e profissionais habilitados conveniados. O referido acórdão transitou em julgado em 02/06/2025 (Id 165298494). Intimadas as partes a especificarem provas (Id 122408303), a ré pleiteou a realização de perícia médica em Neurologia Infantil (Id 122408313), ao passo que o autor pediu o julgamento antecipado (Id 122409022). O juízo chegou a deferir a prova pericial pelo sistema SIPER, expedindo ofícios sucessivos ao Núcleo de Pesquisa e Desenvolvimento de Medicamentos da UFC (NPDM) e ao Setor de Perícias Médicas do TJCE (Ids 122410086, 122410091, 122410099, 122410105, 122410115, 122410119, 122410925 e 122410929). Em Id 122410082, a ré noticiou o encerramento do contrato originário em virtude da rescisão do vínculo empregatício do genitor com a estipulante do plano coletivo empresarial. Instado a se manifestar, o autor esclareceu que contratou novo plano de saúde junto à própria requerida, mantendo-se a relação jurídica entre as partes (Id 122410094). Em razão do longo decurso de tempo sem a designação de data para a perícia pelo órgão oficial e diante do objeto da lide, este juízo proferiu despacho intimando a ré para informar se ainda mantinha interesse na produção da prova técnica (Id 207624966). Em resposta, a Unimed Fortaleza manifestou expressamente o desinteresse na realização da perícia médica, ressaltando que as questões controversas remanescentes possuem natureza estritamente jurídica, requerendo o julgamento antecipado do mérito nos termos do art. 355, I, do CPC (Id 220657781). Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do CPC, haja vista que a matéria fática se encontra devidamente demonstrada pela prova documental acostada aos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas em audiência ou por perícia técnica. Registre-se que a própria operadora ré declinou do interesse na realização da prova pericial antes deferida, pugnando pelo julgamento da lide no estado em que se encontra (Id 220657781). Além disso, a matéria controvertida limita-se ao enquadramento jurídico do dever de cobertura assistencial de terapias multidisciplinares para Transtorno do Espectro Autista em rede credenciada versus reembolso fora da rede e à ocorrência de danos morais, questões perfeitamente solúveis pela análise da legislação e jurisprudência aplicáveis. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, não havendo preliminares pendentes de apreciação ou nulidades a sanar, passa-se ao exame do mérito. DO MÉRITO A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza nitidamente consumerista, sujeitando-se às disposições do CDC e da Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998). O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no enunciado sumular nº 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." A controvérsia central consiste em saber: a) se a operadora ré está obrigada a fornecer e custear o tratamento multidisciplinar prescrito para o autor no tocante ao Transtorno do Espectro Autista (TEA); b) se a prestação do tratamento e o custeio devem ocorrer preferencialmente na rede credenciada ou mediante reembolso integral com profissionais e clínicas de livre escolha do beneficiário fora da rede; c) se há dever de custeio de acompanhante ou assistente terapêutico (AT) no ambiente escolar ou domiciliar; e d) se configurou-se dano moral indenizável. 1.1 DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TEA E DA PRESTAÇÃO EM REDE CREDENCIADA É incontroverso nos autos que o autor é beneficiário de plano de saúde gerido pela ré e possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), necessitando de terapias multidisciplinares contínuas. Com o advento da Resolução Normativa nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tornou-se obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, sem limitação do número de sessões, afastando-se restrições quantitativas arbitrárias em homenagem ao enunciado sumular nº 302 do STJ. Entretanto, o direito do beneficiário ao tratamento indispensável à sua saúde não implica a prerrogativa irrestrita de impor ao plano de saúde o custeio em estabelecimentos ou com profissionais particulares de sua livre escolha fora da rede conveniada, salvo nas hipóteses excepcionais previstas em lei. A regra geral do sistema de saúde suplementar estabelece que os serviços assistenciais devem ser prestados prioritariamente na rede própria ou credenciada da operadora. O direito ao reembolso de despesas efetuadas fora da rede assistencial possui caráter excepcionalíssimo, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, exigindo a demonstração de urgência ou emergência combinada com a inexistência, insuficiência ou recusa injustificada de atendimento por profissionais e clínicas habilitados na rede credenciada do município de abrangência do contrato. No caso vertente, a promovida comprovou nos autos a disponibilização de ampla e qualificada rede credenciada e própria apta a executar todo o tratamento multidisciplinar prescrito pela equipe médica assistente, incluindo a abordagem da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial. Infere-se que a operadora ré contratou centros especializados na Comarca de Fortaleza, a exemplo do Centro Especializado em Autismo (CEATD), do Neuropsicocentro, da Adaptro, além da expansão de sua rede própria no Centro de Atendimento Especializado Unimed, tendo, ainda, a ré instruído a defesa com documentação comprobatória das qualificações técnicas e certificados dos profissionais atuantes nesses estabelecimentos (Ids 122408314, 122409007 e 122408985). Por sua vez, a parte autora optou por iniciar e manter os atendimentos com profissionais particulares fora da rede de forma voluntária, por preferência pessoal calcada no vínculo afetivo criado com a equipe que a acompanhava, sem comprovar que a rede credenciada colocada à disposição fosse técnica ou estruturalmente incapaz de ofertar as terapias (Id 122410932). O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação consolidada no sentido de que, existindo profissionais e estabelecimentos capacitados na rede credenciada do plano de saúde para o atendimento de paciente com autismo, a escolha por prestadores particulares constitui liberalidade do consumidor, o que afasta a pretensão de custeio direto ou reembolso integral fora da rede. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO À TABELA DA OPERADORA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1. Havendo profissionais e estrutura aptos na rede credenciada do plano de saúde para o tratamento de beneficiário com transtorno do espectro autista, a opção por tratamento fora da rede constitui escolha pessoal, sujeita à sistemática de reembolso limitada aos valores da tabela da operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.2. Estando o acórdão recorrido alinhado à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sobre reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada, incide a Súmula 83/STJ, que obsta o conhecimento do recurso especial tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c".3. A constatação, pelas instâncias ordinárias, de disponibilidade de profissionais credenciados para o tratamento impede, em recurso especial, a rediscussão dessa premissa fática, em razão do óbice da Súmula 7/STJ.4. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 3.055.018/PB, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 18/5/2026, DJEN de 22/5/2026). De igual modo, a 1ª Câmara de Direito Privado do TJCE consolidou que a existência de rede credenciada com profissionais capacitados elide o dever da operadora de custear ou reembolsar tratamentos particulares, conforme julgado assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). PEDIDO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO MIG FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA APENAS EM CASOS DE INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA TÉCNICA INDICADA. DANO À PERSONALIDADE NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Cinge-se a controvérsia em analisar a possibilidade de fornecimento do tratamento do infante na Clínica Evolutio, clínica não credenciada na operadora de planos de saúde, ora Apelada. 2. Somente quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras, deve a contratante reembolsar as despesas gastas com o tratamento médico de seu usuário fora da rede credenciada. Ainda sobre o assunto, a Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS, dispõe que somente é admitida a realização de atendimentos/tratamentos por prestador não integrante da rede assistencial do plano quando há indisponibilidade ou inexistência de profissionais integrantes da rede pertencente à operadora de saúde. 3. A operadora de planos de saúde, in casu, logrou demonstrar que possui rede credenciada, com espaços e profissionais com expertise para desempenhar a terapêutica que fora indicada ao beneficiário (fls. 108/126). Assim, é possível concluir que a Unimed Fortaleza fornece, na sua rede credenciada, o mesmo tratamento de que o Autor/Apelante necessita. Razão não há, portanto, para se determinar a cobertura do tratamento em clínica que já o acompanhava, a saber, a clínica Evolutio, com reembolso integral das despesas, pois o caso não se amolda às exceções especificadas no inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98. 4. Quanto aos danos morais, somente os fatos capazes de interferir intensamente no comportamento psicológico do indivíduo podem justificar o seu reconhecimento, sob pena de banalização do instituto. Contudo, na situação destes autos, é preciso ter em mente que a operadora, ora Apelada, não negou o tratamento com os profissionais necessários, tão somente negou o tratamento em clínica não credenciada, informando que atualmente realiza atendimento no Centro Especializado em Autismo e outros Transtornos do Desenvolvimento - CEATD (credenciada). 5. Além disso, a jurisprudência tem entendido reiteradamente que somente é cabível a condenação em indenização por danos morais quando, da conduta da operadora de plano de saúde, resultar agravamento da condição de dor, abalo psicológico e outros prejuízos à saúde do paciente, situação que não ficou demonstrada neste caso. Indevido, portanto, o pleito de condenação da ré/apelada ao pagamento de indenização por danos morais. 6. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator. Fortaleza, data da assinatura digital no sistema eletrônico. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (Apelação Cível - 0244795-62.2023.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 12/06/2024, data da publicação: 12/06/2024). Ademais, essa exata questão restou pacificada entre as próprias partes no âmbito do agravo de instrumento nº 0632195-83.2019.8.06.0000 interposto neste processo, no qual a 1ª Câmara de Direito Privado do TJCE acolheu os embargos de declaração com efeitos infringentes para determinar que o tratamento do menor promovente seja prestado perante a rede credenciada da Unimed Fortaleza, ante a cristalina comprovação de aptidão e suficiência dos centros habilitados conveniados (Id 165298494). Por conseguinte, o pedido autoral procede em parte para declarar a obrigação da ré de fornecer o tratamento multidisciplinar contínuo prescrito na exordial (Psicologia pelo método ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Terapia Ocupacional individual e Psicomotricidade Relacional), devendo a prestação ocorrer obrigatoriamente na rede credenciada ou própria da Unimed Fortaleza, sem limitação de sessões, sendo improcedente o pedido de custeio direto ou reembolso integral por profissionais e clínicas particulares escolhidos fora da rede conveniada. 1.2. DA AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT) OU ASSISTENTE ESCOLAR E DOMICILIAR No que pertine à pretensão de fornecimento de acompanhante terapêutico (AT) ou assistente para acompanhamento contínuo em ambiente escolar ou domiciliar, a pretensão não encontra amparo legal ou contratual. A atividade prestada por acompanhante terapêutico em ambiente escolar e doméstico possui viés precipuamente pedagógico, comportamental, educacional e de apoio de integração social. Não se trata de procedimento de saúde ou ato médico de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde no âmbito da Lei nº 9.656/1998. Nos termos do art. 3º, parágrafo primeiro, da Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), o fornecimento de acompanhante especializado em sala de aula nas instituições de ensino constitui dever do Estado e dos estabelecimentos de ensino inclusivo, não podendo esse encargo ser transferido às operadoras de saúde suplementar. Em casos análogos, a jurisprudência do TJCE: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE PORTADOR DE TEA. SENTENÇA QUE DEFERIU FORNECIMENTO OU CUSTEIO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM REGIME DOMICILIAR, ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. ATENDENTE TERAPÊUTICO. SERVIÇO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA E DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC OU DE ÓRGÃO DE TECNOLOGIA EM SAÚDE DE RENOME INTERNACIONAL. ATENDIMENTO FORA DO ÂMBITO HOSPITALAR, AMBULATORIAL OU CLÍNICA. IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA ESTA MODALIDADE DE PROFISSIONAL. REGIME DOMICILIAR AUTORIZADO APENAS EM CASOS DE DIFICULDADE DE LOCOMOÇÃO OU EXTENSÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PRECEDENTES TJCE. QUE NÃO RESTOU DEMONSTRADO. ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. MATÉRIA DEVOLVIDA. A questão devolvida a este e. Tribunal busca verificar se está correta a sentença que autorizou tratamento por Terapia ABA, na modalidade domiciliar, em favor do (a) autor (a)/recorrido, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA); e deferiu indenização por dano moral no valor de R$ 8.000,00. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. Cabe ao julgador a análise das provas que entende por imprescindíveis para a resolução da demanda, com fundamento nos princípios da livre admissibilidade da prova e da persuasão racional, já havendo o STJ firmado a tese de que "[n]ão configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, ante os elementos documentais suficientes" (REsp 1.114.398/PR, Tema STJ 437). Sobre o tema, a Resolução Normativa ANS nº. 465/2021 contempla diversos procedimentos que visam assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), os quais têm cobertura obrigatória se indicados pelo médico assistente do beneficiário e desde que cumpridos os critérios de eventuais diretrizes de utilização. Além disso, garante ao profissional de saúde a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento). A responsabilidade dos prestadores de serviço de saúde suplementar não é ilimitada, sendo lícita a imposição de determinadas cláusulas restritivas ao direito do usuário em relação, por exemplo, às enfermidades e aos tratamentos cobertos. Desse modo, não são todos os serviços pleiteados pelos usuários que devem ser fornecidos pela operadora, como no caso do AT (Assistente Terapêutico). A operadora apenas está obrigada a custear o serviço pleiteado se existir comprovação científica da eficácia e ainda recomendação da Conitec ou de alguma instituição de renome internacional para o tratamento com o acompanhante terapêutico, nos termos disciplinados pelo § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. Não basta, portanto, a recomendação médica para o serviço não coberto pelo rol de procedimentos da ANS. A atenção domiciliar depende de cobertura contratual e indicação clínica, podendo ser prestada nas modalidades de assistência domiciliar e internação domiciliar. A atenção domiciliar não supre a participação da família, responsável também pelo trabalho do cuidador, salvo cobertura contratual quanto a este último. (RDC 11/2006 - ANVISA). (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde ¿ 18.03.2019). Analisando o caso concreto, apesar de existir prescrição médica recomendando o tratamento domiciliar, a sua indicação é que se dê preferencialmente à domicílio, não sendo, portanto, essencial e imprescindível. Dessa forma, o plano de saúde/recorrente negou apenas e tão somente o fornecimento de Acompanhante/Assistente/Agente Terapêutico (AT) em ambiente domiciliar (págs. 33-34), uma vez que há cobertura para Terapia ABA para realização em prestadores credenciados (conforme documento de pág. 231). A jurisprudência deste e. Tribunal é no sentido de que, por inexistir previsão contratual para a modalidade em regime domiciliar, não se pode impor à recorrente (Unimed Fortaleza) a obrigação de prestar atendimento domiciliar nesses casos, que são excepcionalizados apenas quando há dificuldade de locomoção (fato que não restou comprovado nos autos). Portanto, expressa exclusão normativa e contratual para a cobertura do serviço de consulta domiciliar (fornecimento de AT), resta evidenciada a ausência do direito pleiteado pelo recorrido e concedido em sede de sentença pelo juízo a quo. Por consequência, considerando que não houve ato ilícito praticado pela Unimed/recorrente, pois não há obrigação legal e contratual para tanto sendo razoável a negativa em custear o tratamento ABA à domicílio, os danos morais devem ser afastados. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. Fortaleza, data da assinatura digital. DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0280096-07.2022.8.06.0001 Fortaleza, Relator: CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, Data de Julgamento: 07/02/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 08/02/2024). APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM FONOAUDIOLOGIA, TERAPEUTA OCUPACIONAL (INDIVIDUAL E INTEGRAÇÃO SENSORIAL) E PSICOLOGIA (METODOLOGIA ABA). NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PARA QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA O TRATAMENTO DE PACIENTE QUE TENHA UM DOS TRANSTORNOS ENQUADRADOS NA CID F84. DESCABIMENTO DE QUESTIONAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. ENTRETANTO, O ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR, SE MOSTRA INCABÍVEL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE. 1. Cinge-se à controvérsia no exame da obrigatoriedade da Operadora de Saúde de fornecer, autorizar e/ou viabilizar as sessões de serviços profissionais nos tratamentos especializados na modalidade ABA prescrito por médico especialisto, para fins de tratamento de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) ao autor. 2. No caso em comento, é inquestionável a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor ao contrato firmado entre as partes (Súmula 608, do STJ), logo, as suas cláusulas são interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor, como parte hipossuficiente da relação jurídica. 3. Do compulsar dos autos, observa-se que o tratamento com a técnica foi requisitado pelo profissional que acompanha à promovente (relatório médico de fl. 20), isto porque considera primordial para a efetiva recuperação do recorrido. Destarte, não se trata de uma mera liberalidade do paciente a escolha do método, mas sim de uma requisição médica, por considerá-la adequada para tratar a patologia do paciente em questão. 4. Quanto ao argumento de estrita observância ao rol taxativo de procedimento da Agência Nacional de Saúde ANS, têm-se que, com o advento da lei n. 14.454/22, é incontroverso que o rol da ANS é exemplificativo, não se sustentando negativas administrativas com base na não constância do tratamento pleiteada na citada lista. 5. Em relação ao número máximo de sessões, é importante ressaltar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reconheceu que não é viável impor um limite às sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional no tratamento de pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme estabelecido nas Resoluções Normativas nº 465/2021, 469/2021 e no Comunicado nº 92, datado de 09 de julho de 2021. 6. Desta feita, restando clara a responsabilidade da operadora de saúde demandada pela realização do tratamento prescrito pelo médico assistente do promovente, deve a decisão a quo, nesse ponto específico ser mantida. 7. Entretanto, em relação à disponibilização de um Assistente Terapêutico (AT) em ambiente natural (residência/escola) para auxiliar a criança, é de reconhecer que tal solicitação vai além das responsabilidades típicas do plano de saúde, visto que é considerado intervenção fora do âmbito da saúde, de modo que não possui cobertura obrigatória. 8.Recurso conhecido e provido em parte. Decisão monocrática reformada parcialmente. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, em conformidade com o voto da e. Relatora. (TJ-CE - Apelação Cível: 0051845-03.2020.8.06.0075, Relator: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 21/02/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2024). DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR IMPÚBERE, ACOMETIDO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO DO AUTISMO ¿ TEA, ASSOCIADO A TDAH (CID11 ¿ 6A02 F90.0). RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TERAPIAS COMPLEMENTARES COMO FORMA DE TRATAMENTO. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA COM ACOMPANHAMENTO COM AT NA ESCOLA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL. RECOMENDAÇÃO COMPROVADA POR ATESTADOS E RELATÓRIOS MÉDICOS. PRESENÇA DA VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DO PACIENTE E DO FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I - A questão tratada no presente recurso gira em torno da possibilidade de a agravada/operadora se negar a fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente pelo método ABA, com todo o aparato necessário para o tratamento da doença a qual padece o usuário/agravante do plano de saúde (Transtorno de Espectro Autista - TEA). II - O plano de saúde deve fornecer todo o tratamento necessário aos pacientes, incluindo os especializados e imprescindíveis para estes, não cabendo à operadora controlar o uso, mas, sim, em ambos os casos, arcar com os custos, a fim de garantir o menor sofrimento possível aos associados e a consequente sobrevivência digna dos mesmos. III. Em relação às terapias complementares e à equipe multidisciplinar, a agravada alega não estarem previstas no rol de procedimentos da ANS. Isso, por si só, não elide a obrigatoriedade do plano de saúde de custeá-los, visto que o rol constitui a referência básica obrigatória dos procedimentos previstos nos contratos dos planos privados de assistência à saúde (§ 12, do art. 10, da Lei nº 14.454/2022). Precedentes do STJ. IV. Classificam-se abusivas as cláusulas contratuais que limitam a esfera médica, a escolha do método e o tratamento mais adequado. Assim, o profissional da saúde não pode ser impedido pelo plano de escolher a melhor alternativa em favor do enfermo, da mesma forma, aquele que está acometido da patologia não deve ser tolhido de receber o melhor tratamento. V. Em se tratando de contratos de planos de saúde, incidem os princípios e as normas estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor, destacando-se a presunção de boa-fé, a função social do contrato e a interpretação mais favorável ao consumidor, conforme entendimento consolidado pelo STJ através da edição da Súmula 608: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."VII. Recurso conhecido e parcialmente provido, para tão somente excluir o Assistente Terapêutico no âmbito escolar. ACÓRDÃO Visto, relatado e discutido o Agravo de Instrumento nº 0636738-61.2021.8.06.0000, em que litigam as partes acima nominadas, ACORDA a TURMA JULGADORA DA TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, por UNANIMIDADE de votos, em conhecer o recurso, para dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, dia e hora da assinatura digital. DESA. CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador DES. PAULO DE TARSO PIORES NOGUEIRA RELATOR (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06367386120218060000 Fortaleza, Relator: PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA, Data de Julgamento: 31/07/2024, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2024). DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNÓSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TERAPIAS COMPLEMENTARES COMO FORMA DE TRATAMENTO. AUTORIZAÇÃO DAS TERAPIAS DE TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DA PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL COM ABORDAGEM ABA E AUXILIAR TERAPÊUTICO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO, QUE É DE TRATAMENTO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO, MAS REJEITADO. SENTENÇA INALTERADA. I - Versam os autos acerca de recurso de apelação cível manejado por MARIA LAURA TEIXEIRA LIMA, menor impúbere representada por Ingrid Leidiane Ribeiro de Lima, com o fito de ver reformada sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Iguatu/CE, que julgou improcedente Ação Ordinária de Preceito Cominatório c/c Indenização por Danos Morais por ela ajuizada em face da UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA. II - Como referido, busca a autora cobertura no tratamento neurológico recomendado pelo seu médico-assistente. Retira-se dos autos que ela é portadora do Transtorno do Espectro Autista - TEA com dificuldades de comunicação e socialização, e foi-lhe prescrito tratamento multidisciplinar, fls. 26/28, com Terapia Ocupacional, sessões de Fonoaudiologia e sessões de acompanhamento psicológico com abordagem ABA em domicílio e auxiliar terapêutico. Na decisão hostilizada, o juízo de piso rejeitou a pretensão autoral, ao entender, em suma, não ser ela condizente com o previsto em contrato e na lei. E acrescentou que o fornecimento de auxiliar terapêutico no ambiente escolar e domiciliar não era o mesmo que o fornecimento da internação hospitalar domiciliar (home care). III - Os contratos e seguros de plano de saúde são considerados existenciais por terem como objeto bem de natureza essencial à manutenção da vida e ao alcance da dignidade, e, por esse motivo, o atributo econômico, presente em qualquer relação negocial, pode e deve sofrer ponderações razoáveis em face do valor da vida humana. IV - Assim, cabe ao médico e não à operadora do plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado, bem como os procedimentos, medicamentos, técnicas e materiais necessários ao sucesso da intervenção, à luz das condições e peculiaridades do paciente, desde que não haja fraude, má-fé ou verdadeiro erro médico. V - Na hipótese, dos tratamentos terapêuticos exigidos na oportunidade, dois deles devem ter continuidade de acordo com a forma sugerida às fls. 26/28, pelo médico-assistente da autora, são eles: Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia. VI - Já acerca do tratamento de Psicologia Comportamental com abordagem ABA e auxiliar terapêutico, objeto da avença, hoje a ele não se deve deferir a cobertura exigida. Isso porque, ao que parece (já que não justificado no relatório médico apresentado), emerge como indicação voltada ao desenvolvimento educacional da criança, e não guardando uma relação direta com o objeto do contrato, que se destina a cobrir tratamentos de saúde. Precedentes. VII Acolher a pretensão recursal no ponto implicaria em desequilíbrio contratual, o que não se pode evidenciar, mesmo se tratando de relação regida pelos princípios do código consumerista. O referido tratamento, portanto, deve ser dado, tal como os outros, se for o desejo do paciente, a partir das indicações de seu médico-assistente, nas clínicas fornecidas pela Recorrente e dentro de seus próprios ambientes, não se estendendo ao âmbito domiciliar ou escolar. VIII - Recurso conhecido, mas rejeitado. Sentença irretocável. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em conhecer da irresignação apresentada para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, tudo nos termos do voto do desembargador relator. Observadas as disposições de ofício. Fortaleza/CE, 12 de março de 2024. Desembargador Francisco Bezerra Cavalcante Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0052576-14.2021.8.06.0091 Iguatu, Relator: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 12/03/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/03/2024). Portanto, o custeio de assistente terapêutico para acompanhamento escolar ou domiciliar extrapola o escopo do contrato de assistência médico-hospitalar, sendo de improcedência cogente. 1.3. DA IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS Quanto ao pleito de indenização por danos morais no montante de R$20.000,00, a pretensão deve ser indeferida. Nos termos do art. 14, § 3º, I, do CDC, o fornecedor de serviços não será responsabilizado quando provar a inexistência do defeito na prestação do serviço. A recusa administrativa da operadora ré em custear o tratamento por profissionais particulares fora da rede credenciada não configurou ato ilícito, mas exercício regular de direito fundamentado na existência de rede conveniada apta para prestar os serviços contratados (Id 122410937 e 122404351). O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os Recursos Especiais nº 2.197.574/SP e 2.165.670/SP (Tema 1.365 dos Recursos Repetitivos), fixou a tese vinculante de que a simples recusa indevida ou controvérsia sobre a cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a demonstração de elementos concretos que evidenciem abalo anímico de gravidade extraordinária. No caso concreto, em nenhum momento a promovida negou o atendimento à patologia do autor ou interrompeu a assistência de saúde em situação de urgência médica. Ao contrário, a operadora disponibilizou a rede credenciada para a realização de todas as terapias de reabilitação. A controvérsia limitou-se ao local da prestação do serviço e à pretensão de reembolso de prestadores particulares escolhidos pela família. Inexistindo defeito na prestação do serviço e ausente qualquer comprovação de agravamento do estado de saúde ou de abalo aos direitos da personalidade do menor, afasta-se o dever de indenizar por danos morais. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, para CONFIRMAR, em parte, a tutela de urgência deferida nos autos e determinar que a ré forneça, autorize e viabilize ao menor autor, todo o tratamento multidisciplinar prescrito para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), compreendendo Psicologia especializada na abordagem ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Terapia Ocupacional individual e Psicomotricidade Relacional, sem limitação do número de sessões anuais, devendo os atendimentos serem prestados obrigatoriamente perante a rede credenciada ou própria da operadora ré na Comarca de Fortaleza/CE. Julgo improcedente o pedido de custeio direto ou reembolso integral das despesas com tratamento realizado por profissionais, clínicas ou estabelecimentos particulares não credenciados escolhidos fora da rede da operadora, bem como o pedido de fornecimento ou custeio de acompanhante terapêutico (AT) ou assistente no ambiente escolar ou domiciliar e o pedido de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência recíproca (art. 86, caput, do CPC), condeno ambas as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na proporção de 50% para a parte autora e 50% para a parte ré. Fixo os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% sobre o valor atualizado da causa, com esteio no art. 85, § 2º, do CPC, considerando a complexidade da causa, o grau de zelo dos profissionais e o tempo de trâmite processual. Os honorários deverão ser rateados igualmente entre os patronos das partes, cabendo 50% ao advogado do autor e 50% aos advogados da ré, vedada a compensação (art. 85, § 14, do CPC). Sendo a parte autora beneficiária da gratuidade da justiça, suspendo a exigibilidade de suas obrigações sucumbenciais (custas e honorários) pelo prazo de 5 anos, nos termos do art. 98, §3º, do CPC. Publicação e registros eletrônicos. Intimem-se. Ficam as partes advertidas, desde já, que a oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, isto é, com o intuito de rediscussão/reforma do entendimento aqui firmado sem que haja, efetivamente, algum dos vícios previstos no artigo 1.022 do CPC, poderá ser penalizada por meio da aplicação da multa prevista no §2º, do artigo 1.026, do CPC, haja vista que o meio cabível para eventual modificação do julgado se dá por meio do recurso de ampla cognição. Após o trânsito em julgado e cumpridas as formalidades legais, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Expedientes necessários. Fortaleza, data da assinatura eletrônica. FABIANA SILVA FÉLIX DA ROCHAJuíza de Direito
