Inteiro teor
Procedimento Comum Cível Nº 0006829-29.2025.8.27.2706/TO
AUTOR : PAULO THADEU LARA NUNES
ADVOGADO(A) : DIANA MILHOMEM SILVA SANTOS (OAB TO008769)
RÉU : UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
ADVOGADO(A) : JOSÉ CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS (OAB SP273843)
RÉU : ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS SÃO PAULO LTDA
ADVOGADO(A) : LUIZ GUILHERME MENDES BARRETO (OAB SP200863)
SENTENÇA
Trata-se de AÇÃO REVISIONAL ajuizada por PAULO THADEU LARA NUNES em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, todos qualificados nos autos.
O autor alega ser titular do plano de saúde da Unimed Nacional, administrado por Allcare, com abrangência nacional, nos termos do contrato n. 23650/26640 e que sua filha, a menor M. P. D. O. N., é sua dependente e foi diagnosticada com Toxoplasmose congênita (CID P37.1), Hidrocefalia grave, APLV (Alergia à Proteína do Leite de Vaca) mista e com lesão ocular bilateral e catarata.
Afirma que, a partir de agosto/2023 foi surpreendido com um reajuste de 72,56% no valor do plano, sem qualquer aviso prévio, esclarecimentos satisfatórios das requeridas ou informações sobre o índice de sinistralidade no período de 12 meses. Reconhece que no item 27 do contrato há informação de que o valor mensal poderá sofrer reajustes, mas que não restou demonstrado reajuste financeiro do plano por faixa etária, razão pela qual não há incidência de reajuste em sua mensalidade.
Narra que, em 2024, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, divulgou o percentual máximo de reajuste que poderá ser aplicado nas mensalidades dos planos de saúde individuais ou familiares, índice de 6,91%, no período de maio de 2024 à abril de 2025.
Postula, liminarmente, a suspensão imediata dos reajustes aplicados, com a aplicação, por analogia, do percentual de 6,91%, equivalente ao praticado em planos individuais e familiares.
Ao final, requer a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a procedência dos pedidos para: (i) declarar a abusividade do reajuste de 72,56% a partir de agosto/2023, limitando-se o reajuste de 6,91%; (ii) condenar as requeridas à restituição de eventuais valores pagos em excesso; (iii) indenização por danos morais.
Devidamente citada, a requerida UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL apresentou contestação (evento 16) e arguiu, preliminarmente, incompetência absoluta do Juizado Especial. No mérito, em apertada síntese, defende a regularidade do reajuste aplicado ao contrato do autor, em conformidade com as resoluções da ANS. Esclarece que o reajuste contou com estudos, que analisou receitas e despesas do grupo. Discorre que a análise resultou na verificação de desequilíbrio técnico e atuarial. Por fim, reitera a legalidade do reajuste e requer a improcedência dos pedidos.
Em réplica, o autor refutou os argumentos apresentados pela requerida UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL e reiterou os termos da petição inicial (evento 22).
A requerida ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA apresentou contestação (evento 38) e preliminarmente, impugnou o valor da causa e suscitou a ausência de condições da ação. No mérito, em apertada síntese, defende que o autor adquiriu um plano de saúde coletivo por adesão, junto a Central Nacional Unimed e que as mensalidades dos planos de saúde sofrem reajustes conforme regra do contrato coletivo.
Defende que o autor se contradiz na alegada abusividade dos índices de reajuste, eis que requer que o seu plano sofra os mesmos reajustes dos planos individuais, quando, na verdade, o seu plano é na modalidade coletiva por adesão, que possui reajuste diverso. Ressalta que a parte autora foi notificada previamente a respeito do reajuste e seus respectivos percentuais, nos termos do contrato firmado entre as partes. Por fim, reitera a legalidade do reajuste e requer a improcedência dos pedidos.
Decisão proferida no evento 42 indeferiu a tutela antecipada e determinou a citação das requeridas.
Audiência de conciliação restou inexitosa (evento 71).
O autor apresentou réplica à contestação apresentada pela requerida ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA, refutou os argumentos apresentados e reiterou os termos da petição inicial (evento 77).
Instadas a especificarem as provas que pretendem produzir, a parte autora pleiteou a produção de prova documental, prova pericial atuarial e prova oral consistente no depoimento dos representantes das requeridas e oitiva de testemunhas (evento 95).
A requerida ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SÃO PAULO LTDA requereu o julgamento antecipado da lide (evento 93). Já a parte requerida UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL pleiteou a produção de prova pericial atuarial (evento 94).
O processo foi saneado, as preliminares rejeitadas, fixados os pontos controvertidos, e indeferido o pedido de produção de provas (oral e pericial) pleiteado pelas partes - evento 97.
A requerida UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL interpôs agravo de instrumento no evento 115, distribuído sob o n. 0008118-78.2026.827.2700, o qual não foi conhecido, conforme decisão proferida no evento 6 do mencionado recurso.
Os autos vieram-me conclusos.
É o relatório, fundamento e decido.
A relação jurídico-material entre as partes litigantes se classifica como sendo de consumo, estando sob a égide das disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a requerida UNIMED é fornecedora de plano de saúde e o autor usuário final deste serviço, enquadrando-se aos conceitos de "fornecedor" e "consumidor" estampados nos arts. 2º e 3º do CDC. Portanto, o regime jurídico que deve ser aplicado ao caso em apreço é aquele regulado pelas normas do Código de Defesa do Consumidor.
Todavia, a incidência da legislação consumerista não descaracteriza a natureza jurídica específica do contrato firmado. Como se extrai da Proposta de Adesão nº 00280018971 e da Ficha Financeira, o autor aderiu a um contrato de plano de saúde coletivo por adesão (Linha Estilo Nacional ADS II - E, registro ANS nº 483.270/19-1), intermediado pela administradora de benefícios Allcare e operado pela Unimed Nacional, vinculado à sua entidade de classe (evento 38, CONTR2 e evento 16, OUT7).
O Superior Tribunal de Justiça e a própria regulação infralegal da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelecem que os planos de saúde coletivos (empresariais ou por adesão) não se submetem ao teto máximo de reajuste anual estabelecido pela ANS para os planos individuais ou familiares. Nos contratos coletivos, os percentuais de reajuste são fixados por livre negociação entre a operadora e a estipulante ou administradora, com base no reajuste financeiro e na variação da sinistralidade do grupo.
Sobre o tema, colaciono os seguintes julgados:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL. SINISTRALIDADE. LIMITAÇÃO AOS ÍNDICES DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. ÔNUS SUCUMBENCIAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. MANUTENÇÃO. 1. É "possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade" (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 2/6/2015, DJe de 10/6/2015). 2. O Superior Tribunal de Justiça possui orientação no sentido de que, no plano coletivo coletivo, o reajuste anual é apenas acompanhado pela ANS, para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de abusos, não havendo que se falar, portanto, em aplicação dos índices previstos aos planos individuais. Precedentes. 3. Correta a distribuição do ônus sucumbencial pela decisão agravada, em razão da ocorrência de sucumbência recíproca, imperiosa a sua manutenção. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.222.841/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 22/6/2026, DJEN de 26/6/2026.)
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL. SINISTRALIDADE. LIMITAÇÃO AOS ÍNDICES DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. 1. É "possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade" (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 2/6/2015, DJe de 10/6/2015). 2. O Superior Tribunal de Justiça possui orientação no sentido de que, no plano coletivo coletivo, o reajuste anual é apenas acompanhado pela ANS, para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de abusos, não havendo que se falar, portanto, em aplicação dos índices previstos aos planos individuais. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.239.645/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 25/5/2026, DJEN de 28/5/2026.)
A pretensão da parte autora de impor aos requeridos a aplicação retroativa do índice anual da ANS direcionado estritamente aos contratos individuais e familiares carece de amparo legal e contratual. A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça rechaça a limitação do reajuste dos planos coletivos aos percentuais dos planos individuais, reconhecendo a licitude da repactuação baseada no equilíbrio econômico-financeiro e atuarial da carteira, desde que demonstrada a causa justificadora do aumento.
Superada a questão da inaplicabilidade do teto da ANS dos planos individuais, cinge-se a controvérsia em averiguar se o percentual de reajuste anual aplicado ao contrato do autor foi abusivo ou se decorreu de estrita necessidade técnico-atuarial e contratual.
A Cláusula 27 das Condições Gerais do Contrato Coletivo por Adesão pactuado prevê de modo cristalino que o valor mensal do benefício poderá sofrer reajuste anual pelo índice de sinistralidade (para atualização monetária, alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias) e por mudança de faixa etária (Evento 38, CONTR2), vejamos:
27. O valor mensal do(s) benefício(s) poderá sofrer os seguintes reajustes: (I) reajuste índice de sinistralidade, que ocorre anualmente na data de aniversário do contrato firmado entre a Administradora de Benefícios e a Operadora ou na menor periodicidade permitida em lei, independentemente da data da minha adesão a esta proposta, para atualização monetária e pela alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias; (II) reajuste por mudança de faixa etária, que ocorre quando o beneficiário titular ou dependente completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava, conforme tabela a seguir. O reajuste por mudança de faixa etária não se aplica ao benefício de plano de assistência odontológica; e (III) reajuste(s) em outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Compulsando detidamente o conjunto probatório carreado aos autos pelas operadoras rés, verifico que a necessidade dos reajustes anuais e a recomposição do equilíbrio atuarial restaram exaustivamente comprovadas por meio de documentação técnica idônea e minuciosa.
No tocante ao reajuste anual de 2023 (incidente a partir de agosto de 2023), o Parecer Técnico Atuarial acostado no evento 16, OUT5, subscrito por atuário devidamente registrado no Instituto Brasileiro de Atuária (MIBA nº 2.559), demonstra que a apuração do ciclo atuarial do contrato nº 856 (período de apuração de dezembro/2021 a novembro/2022) registrou uma receita de R$ 7.088.978,62 (sete milhões, oitenta e oito mil novecentos e setenta e oito reais e sessenta e dois centavos) para uma despesa assistencial de R$ 10.152.476,27 (dez milhões, cento e cinquenta e dois mil quatrocentos e setenta e seis reais e vinte e sete centavos), resultando em uma sinistralidade efetiva de 143,21% (página 4 do mencionado documento). Tal ocorrência restou demonstrado pelas requeridas por meio do Caderno de Sinistralidade por Período de Atendimento acostado no evento 16, OUT4, no qual é detalhada essa variação mês a mês no âmbito do agrupamento de contratos coletivos, evidenciando o acentuado déficit operacional do período.
Considerando o limite técnico contratual de 70%, o cálculo atuarial apontou a necessidade de um reajuste técnico de 104,59% que, somado à variação de custos médico-hospitalares (VCMH/financeiro) de 11,55%, exigiria um reajuste total necessário de 128,22% para reequilibrar o contrato (evento 16, OUT5).
Ocorre que, mediante negociação promovida entre a administradora Allcare e a operadora Unimed Nacional, obteve-se uma expressiva flexibilização benéfica ao consumidor, aplicando-se o percentual reduzido de 34,86% (evento 16, OUT5, página 16). Embora a notificação constante do Evento 38 (NOTIFICACAO4) isole o anúncio do reajuste sem demonstrar nos autos a efetiva entrega individualizada ao autor, o vício formal de notificação prévia (que contraria os arts. 6º, III, e 46 do Código de Defesa do Consumidor) não invalida o reajuste no mérito quando a operadora comprova a estrita necessidade técnico-atuarial da recomposição, sendo incabível a limitação ao teto dos planos individuais da ANS.
Da mesma forma, no que tange ao reajuste anual de 2024 (incidente no ciclo seguinte), o Parecer Técnico Atuarial (evento 16, OUT6) instruído pelo Caderno de Sinistralidade (evento 16, OUT3) atesta que no período de apuração de dezembro/2022 a novembro/2023 a receita aferida foi de R$ 5.982.124,99 (cinco milhões, novecentos e oitenta e dois mil cento e vinte e quatro reais e noventa e nove centavos) perante despesas assistenciais de R$ 4.966.919,02 (quatro milhões, novecentos e sessenta e seis mil novecentos e dezenove reais e dois centavos), gerando sinistralidade de 83,03%, a qual permaneceu acima do teto regulatório e contratual de 70%. O reenquadramento apontou necessidade de reajuste técnico de 18,61% e financeiro (VCMH) de 14,60%, resultando no percentual total de 35,93% devidamente informado ao órgão regulador (evento 16, OUT6 e OUT7).
Ademais, no que refere ao reajuste por mudança de faixa etária verificado em janeiro de 2025 para o titular Paulo Thadeu Lara Nunes (ao atingir a idade de 39 anos, migrando para a faixa de 39 a 43 anos), constato a integral conformidade com a tabela de faixas etárias prevista na Proposta de Adesão (Cláusula 27) e com os limites estabelecidos pela Resolução Normativa ANS nº 63/2003 (Evento 38, CONTR2 e OUT3 e evento 16, OUT7).
Nesse diapasão, sobressai a legitimidade dos reajustes combatidos. Embora a falta de comprovação do recebimento da notificação prévia pelo beneficiário configure inobservância formal do dever de informação e transparência (arts. 6º, III, e 46 do CDC), a jurisprudência preconiza que a demonstração técnica e atuarial da elevação dos custos assistenciais e da sinistralidade do grupo afasta a nulidade do reajuste e impede a substituição do índice contratual pelo teto da ANS.
O posicionamento consolidado do Superior Tribunal de Justiça preconiza a plena validade dos reajustes anuais por sinistralidade e VCMH quando demonstrados por documentos e estudos atuariais idôneos no processo.
A este propósito, veja-se o precedente da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, que assentou que a cláusula de reajuste por sinistralidade e variação de custos em contratos coletivos é lícita quando demonstrada a causa técnica do aumento, sendo inviável a substituição do percentual pactuado pelo índice dos planos individuais:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE E VCMH. PLANO COLETIVO COM MENOS DE 30 BENEFICIÁRIOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. Caso em exame. 1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve a forma de reajuste por sinistralidade e VCMH em contrato de plano de saúde coletivo, afastando qualquer restituição em razão de a operadora ter apresentado documentos que comprovaram a necessidade dos reajustes. 2. A Corte estadual reformou a sentença, reconhecendo tratar-se de contrato coletivo empresarial com menos de 30 vidas seguradas, devendo o reajuste ser computado de acordo com o agrupamento de contratos coletivos, conforme a Resolução Normativa ANS n. 309/2012. II. Questão em discussão. 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se os reajustes por sinistralidade e VCMH aplicados a contrato de plano de saúde coletivo foram devidamente comprovados pela operadora, afastando a aplicação dos índices da ANS para contratos individuais; e (ii) saber se houve ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC quanto à fundamentação da decisão e se são aplicáveis ao caso as Súmulas n. 7 e 83 do STJ e 284 do STF. III. Razões de decidir. 4. Não há ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC quando o tribunal de origem decide, de modo claro, objetivo e fundamentado, as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, embora sem acolher a tese do insurgente. 5. A revisão da conclusão da Corte estadual de que a operadora do plano de saúde apresentou documentos idôneos, como relatórios de auditoria, que comprovaram a necessidade dos reajustes, afastando a alegação de que os índices foram apurados de forma aleatória ou genérica, demanda o reexame de provas, o que é vedado pela Súmula n. 7 do STJ. 6. A parte autora não requereu prova pericial, apenas a apresentação de documentos, e sua pretensão era a substituição pelos índices dos planos individuais/familiares, não a apuração dos índices corretos para o plano coletivo. 7. A falta de expressa demonstração de ofensa aos artigos de lei apontados e a apresentação de razões dissociadas da demanda inviabilizam o conhecimento do recurso especial, não bastando a mera menção a dispositivos legais ou a narrativa acerca da legislação federal, aplicando-se ao caso o disposto na Súmula n. 284 do STF. 8. Afastada pelo Tribunal de origem, com base na análise do contrato de plano de saúde e das provas, a alegação de que não houve abusividade no percentual aplicado para reajuste a título de variação de custos ou por aumento da sinistralidade, a revisão da questão pelo STJ é inviável por incidência da Súmula n. 7. 9. A jurisprudência do STJ reconhece a licitude da cláusula de reajuste por sinistralidade em contratos coletivos, devendo ser verificada a abusividade no caso concreto, o que não foi demonstrado nos autos, mantendo-se a aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 10. É reconhecida a vulnerabilidade dos contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, devendo a operadora do plano de saúde formar um agrupamento com todos esses contratos para o cálculo do percentual de reajuste que será aplicado (Resolução Normativa ANS n. 309/2012). IV. Dispositivo e tese. 11. Agravo interno desprovido. Tese de julgamento: "1. É lícita a cláusula de reajuste por sinistralidade em contratos de plano de saúde coletivo, desde que comprovada a necessidade dos reajustes. 2. A aplicação dos índices da ANS para contratos individuais não se estende a contratos coletivos". Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 489, 1.022, 373 e 434; CDC, arts. 6º, III, 39, V, 51, 54, § 4º; Lei n. 9.656/1998, art. 16, XI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.043.624/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.989.063/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022; STJ, AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/6/2015. ,(AgInt no AREsp n. 2.628.808/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 21/3/2025.)
Assim, evidenciada a base atuarial e técnica dos reajustes aplicados no contrato por meio dos documentos técnicos acostados aos autos (Pareceres Atuariais - evento 16, OUT5 e OUT6, Cadernos de Sinistralidade - evento 16, OUT3 e OUT4), resta desprovida de fundamento a alegação de abusividade.
Diante do reconhecimento da legalidade e da regularidade dos reajustes incidentes sobre as mensalidades do plano de saúde do autor, verifico a ausência de qualquer conduta ilícita praticada pelas requeridas (arts. 186 e 188, inciso I, do Código Civil), restando prejudicada a pretensão de repetição do indébito e indenização por danos morais.
Dessa forma, outro caminho não me resta senão julgar improcedentes os pedidos iniciais.
Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos iniciais e RESOLVO O MÉRITO DA LIDE, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.
CONDENO a parte autora ao pagamento das custas processuais, taxa judiciária e da verba honorária, que FIXO em R$ 2.000,00.
Em caso de apresentação de embargos de declaração, DETERMINO
INTIME-SE o embargado para, no prazo de 05 (cinco) dias, se manifestar sobre os embargos.
Após, com ou sem manifestação, volvam-me os autos conclusos.
Em caso de apresentação de apelação, DETERMINO:
INTIME(M)-SE a(s) parte(s) apelada(s) para, no prazo de 15 (quinze) dias, oferecer(em) contrarrazões, sob pena de preclusão e demais consequências legais.
Havendo preliminar(es) de apelação suscitada(s) pelo apelado(a) ou interposição(ões) de apelação(ões) adesiva(s), INTIME(M)-SE a(s) parte(s) apelante(s) para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões, sob pena de preclusão e demais consequências legais (CPC, art. 1.009, § 2º c/c art. 1.010, § 2º).
Sendo a parte apelada revel sem procurador constituído no processo, desnecessária sua intimação pessoal para contrarrazoar, consoante o disposto no art. 346 do CPC. AGUARDE-SE o prazo em cartório.
Com as contrarrazões ou decorrido o prazo, REMETA-SE o processo ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Tocantins, CIENTIFICANDO-SE as partes (CPC, art. 1.010, § 3º).
Na eventualidade de não serem interpostos recursos voluntários no prazo legal, CERTIFIQUE-SE a data do trânsito em julgado, e arquive-se com as formalidades de estilo.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se.
