Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO DE MÉDICO ASSISTENTE. REDUÇÃO DE CARGA HORÁRIA COM BASE EM JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS. PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE DO MÉDICO ASSISTENTE. PRINCÍPIO DA PRIORIDADE ABSOLUTA DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. I. Caso em exame Agravo de instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer nº 8144462-56.2024.8.05.0001, que deferiu tutela provisória para compelir a operadora de saúde a custear tratamento multidisciplinar indicado por médica assistente ao menor Nicolas Nascimento Krause Germano, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 2 de suporte, e transtorno alimentar grave. A decisão agravada determinou o custeio do tratamento prescrito, ressalvado o assistente terapêutico escolar, sob pena de multa diária. A agravante alega ausência de negativa de cobertura, sustentando mera adequação técnica da carga horária com base em junta médica da ANS. O pedido de efeito suspensivo foi indeferido e o Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode reduzir a carga horária de tratamento multidisciplinar prescrito por médica assistente a menor com TEA, com base em parecer técnico de junta médica, sem exame direto do paciente. III. Razões de decidir O tratamento indicado tem caráter multidisciplinar e contínuo, sendo essencial para a evolução clínica da criança, conforme demonstram os relatórios médicos juntados. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS veda a limitação unilateral de cobertura em casos de transtornos do desenvolvimento, devendo ser respeitada a indicação do profissional assistente. O parecer da junta médica da operadora carece de exame presencial e não apresenta fundamentos técnicos que infirmem a prescrição emitida, não sendo apto a afastar a presunção de legitimidade do médico assistente. A negativa parcial de cobertura afronta o direito à saúde da criança e o princípio da prioridade absoluta previsto no art. 227 da CF/1988 e no ECA. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde não pode reduzir, unilateralmente, a carga horária de tratamento prescrito por médica assistente a paciente com TEA, com base em parecer de junta médica desprovido de exame clínico direto." "2. Nos termos da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, é obrigatória a cobertura integral do tratamento multidisciplinar indicado para pacientes com transtornos do desenvolvimento, sob pena de violação ao direito à saúde."