Ementa
DIREITO À SAÚDE E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO TRÂNSITO INTESTINAL. AUTORIZAÇÃO PARCIAL. ENTEROANASTOMOSE E URETERÓLISE UNILATERAL. COBERTURA INTEGRAL. MECANISMO DE REGULAÇÃO ASSISTENCIAL. RECUSA MATERIAL DE PROCEDIMENTOS INTEGRANTES DO ATO CIRÚRGICO. BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA. TEMA 1.365 DO STJ. CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS QUE ULTRAPASSAM O MERO ABORRECIMENTO. CONSECTÁRIOS LEGAIS. ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde de autogestão contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, confirmou a tutela de urgência e determinou o custeio integral dos procedimentos prescritos para reconstrução do trânsito intestinal, inclusive enteroanastomose e ureterólise unilateral, além de condenar a operadora ao pagamento de danos morais. A apelante sustenta a regularidade da autorização parcial, fundada em mecanismo de regulação assistencial, e requer a improcedência dos pedidos e o afastamento da indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora pode autorizar parcialmente cirurgia de reconstrução do trânsito intestinal, recusando procedimentos técnicos integrantes do ato cirúrgico; (ii) estabelecer se a recusa indevida, consideradas as circunstâncias concretas do caso, configura dano moral indenizável à luz do Tema 1.365 do STJ; e (iii) determinar a adequação dos consectários legais da indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A natureza de autogestão da operadora afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, mas não exclui a incidência da Lei nº 9.656/1998 nem dos deveres de probidade e boa-fé objetiva previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil. A operadora pode utilizar mecanismos de regulação, exigir documentação complementar e submeter solicitações à auditoria médica, mas não pode utilizar esses instrumentos para esvaziar a prestação contratada ou decompor artificialmente cirurgia autorizada, negando atos técnicos necessários à sua realização segura e eficaz. A prova documental demonstra que a operadora autorizou parte da cirurgia de reconstrução intestinal, mas manteve sem autorização a enteroanastomose e a ureterólise unilateral, embora tais procedimentos integrassem tecnicamente o tratamento prescrito e fossem contemplados pelo rol da ANS. As justificativas apresentadas pela operadora para a recusa são contraditórias, pois os procedimentos foram inicialmente classificados como tempo cirúrgico do procedimento principal e, posteriormente, o cancelamento foi atribuído ao descumprimento de exigência documental, sem identificação clara do documento exigido, além de posterior comunicação de que a solicitação já estaria autorizada. A operadora não instaurou junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, embora prevista no regulamento e na RN ANS nº 424/2017, nem apresentou parecer técnico capaz de afastar a indicação do médico assistente. A necessidade dos procedimentos encontra respaldo no relatório médico e na Nota Técnica nº 206/2026 do NATJUS, que reconhecem a adequação e a necessidade da enteroanastomose e da ureterólise unilateral para a reconstrução do trato intestinal e diante das possíveis aderências decorrentes das intervenções cirúrgicas anteriores. A autorização posterior dos procedimentos, somente após a intervenção judicial, não torna lícita a recusa anterior, que impediu a realização integral da cirurgia prescrita. O Tema 1.365 do STJ afasta a presunção de dano moral decorrente da simples recusa indevida de cobertura, exigindo elementos concretos capazes de demonstrar alteração anímica que ultrapasse o mero aborrecimento ou dissabor. No caso, a vulnerabilidade clínica do paciente, a manutenção prolongada da ileostomia, a demora administrativa expressiva, as justificativas contraditórias, as reiteradas tentativas de solução administrativa, o impedimento concreto da realização da cirurgia e a necessidade de atendimento de urgência durante o período de espera demonstram circunstâncias adicionais suficientes para caracterizar dano moral indenizável. O valor mostra-se moderado e compatível com a extensão do dano, a gravidade da conduta e as funções compensatória e pedagógica da indenização, não comportando redução ou majoração em recurso exclusivo da ré. Os juros de mora e a correção monetária constituem consectários legais de ordem pública e podem ser adequados de ofício, sem configuração de julgamento extra petita ou reformatio in pejus. A correção monetária do dano moral incide pelo IPCA desde a sentença, conforme a Súmula 362 do STJ, enquanto os juros de mora incidem desde a citação, por se tratar de responsabilidade contratual, nos termos do art. 405 do Código Civil. A taxa de juros de 1% ao mês deve ser substituída pela taxa legal prevista no art. 406, § 1º, do Código Civil, na redação dada pela Lei nº 14.905/2024, correspondente à taxa Selic deduzido o IPCA do período. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Consectários legais adequados de ofício. Honorários advocatícios majorados para 11% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde de autogestão pode exercer mecanismos de regulação assistencial, mas não pode autorizar parcialmente cirurgia prescrita e negar procedimentos técnicos integrantes e necessários à sua realização integral. 2. A ausência de incidência do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão não afasta a incidência da Lei nº 9.656/1998 e dos deveres de boa-fé objetiva e probidade previstos no Código Civil. 3. A recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido, mas configura dano moral indenizável quando as circunstâncias concretas comprovam sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento ou dissabor, nos termos do Tema 1.365 do STJ. 4. Os consectários legais da condenação constituem matéria de ordem pública e podem ser adequados de ofício para observar o regime legal vigente. Dispositivos relevantes citados: Código Civil, arts. 187, 188, I, 389, parágrafo único, 405, 406, § 1º, 421 e 422; CPC, arts. 85, § 11, e 927, III; Lei nº 9.656/1998, arts. 35-F; Lei nº 14.905/2024; RN ANS nº 424/2017; RN ANS nº 623/2024, art. 12, II, "b". Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema Repetitivo 1.365, REsp nº 2.197.574/SP e REsp nº 2.165.670/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 11.03.2026, publ. 20.03.2026; STJ, REsp nº 1.244.781/RS; STJ, AgInt no AREsp nº 1.134.706/SC; STJ, Súmula 362; STJ, AgInt no AREsp nº 00000000000002970326/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Turma, j. 06.05.2026, publ. 12.05.2026; TJAP, Apelação Cível nº 6008346-94.2025.8.03.0002, Rel. Marconi Marinho Pimenta, Câmara Única, publ. 29.06.2026. DEMAIS VOTOS O Excelentíssimo Senhor Juiz Convocado MARCONI PIMENTA (Vogal-GABINETE DESEMBARGADOR CARMO ANTÔNIO) – Acompanho a Relatora. O Excelentíssimo Senhor Juiz Convocado AUGUSTO LEITE (Vogal-GABINETE DESEMBARGADOR AGOSTINO SILVÉRIO) – Acompanho a Relatora.