Inteiro teor
VARA DE SAÚDE SUPLEMENTAR DA COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS Endereços: Av. Prof. Carlos Cunha, s/n - Calhau, São Luís - MA, 65076-905 - Telefone: (98) 2055-2495- E-mail: [email protected] PROCESSO: 0909031-89.2025.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: B. S. F. T. REPRESENTANTE LEGAL: ANAMARIA PEREIRA SERRA TAVARES Advogado do(a) AUTOR: ILDO BRITO DE OLIVEIRA FILHO - PI10387 Advogado do(a) REPRESENTANTE LEGAL: ILDO BRITO DE OLIVEIRA FILHO - PI10387 REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado do(a) REU: YASMIN BREHMER HANDAR - PR97751 SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS E MATERIAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por B. S. F. T., menor impúbere, representado por sua genitora ANAMARIA PEREIRA SERRA TAVARES, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Alega a parte autora ser beneficiária do plano de saúde da requerida e portadora de Autismo Atípico (CID10: F84.5), com prescrição médica de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, consistente em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo método ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicopedagogia, Equoterapia e acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. Sustenta que as clínicas credenciadas indicadas pela operadora não realizam ou não dispõem de atendimento compatível com as necessidades do autor, razão pela qual passou a ser atendido, desde 01/09/2025, junto à FONO CLINIC – Clínica Multiprofissional, apontada como apta a suprir integralmente o tratamento prescrito. Requereu a gratuidade da justiça, a concessão de tutela de urgência para autorização e custeio do tratamento multidisciplinar na FONO CLINIC, a inversão do ônus da prova, a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), bem como ao pagamento de custas e honorários advocatícios. Sobreveio decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando que a AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. autorizasse e custeasse, no prazo de cinco dias, em rede credenciada, o tratamento de Terapia Cognitivo-Comportamental pelo método ABA, Fonoaudiologia com especialização em linguagem e método ABA, Terapia Ocupacional com foco em Integração Sensorial e Psicopedagogia, conforme prescrição médica, autorizando-se o custeio em rede particular mediante reembolso integral na hipótese de inexistência de estabelecimento credenciado apto a prestar o tratamento na integralidade; indeferindo, contudo, os pedidos de cobertura para Equoterapia e para acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, por ausência de respaldo técnico e de previsão no Rol da ANS, com amparo em Nota Técnica do NATJUS favorável às primeiras terapias e desfavorável às últimas. Na mesma decisão foi deferida a gratuidade de justiça, determinando-se a citação da requerida. Citada, a AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. apresentou contestação, sustentando a legalidade de sua conduta e a inexistência de negativa formal de cobertura, ao argumento de que o beneficiário já era atendido na rede credenciada, com último registro de utilização em 09/2025 junto à Clínica Equilíbrio Saúde Integrada, e de que a pretensão de custeio de Equoterapia e de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não encontra respaldo no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nos termos do Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024. Impugnou, ainda, o pedido de indenização por danos morais, por ausência de ato ilícito e de comprovação de dano, requerendo a total improcedência dos pedidos. No curso da instrução, sobrevieram notícias de cumprimento e de alegado descumprimento parcial da decisão liminar, tendo a requerida prestado esclarecimentos e comprovado a liberação de atendimento aos profissionais indicados. As partes manifestaram desinteresse na produção de outras provas, requerendo o julgamento antecipado da lide. Em razão da presença de incapaz no polo ativo, os autos foram remetidos ao Ministério Público, que ofertou parecer no sentido da parcial procedência dos pedidos, nos moldes da tutela de urgência já deferida. É o relatório. Decido. FUNDAMENTAÇÃO Do Julgamento Antecipado do Mérito O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A matéria controvertida, conquanto envolva questões de fato, encontra-se suficientemente esclarecida pela prova documental constante dos autos, notadamente pela Nota Técnica do NATJUS, sendo despicienda a produção de outras provas em audiência, ademais diante da manifestação de ambas as partes nesse sentido. Do Mérito: O Rol da ANS, a Lei nº 14.454/2022 e a Eficácia Vinculante da ADI 7.265/STF A controvérsia reside em aferir o dever da operadora ré de custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor para o manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como a forma de prestação de tal cobertura, se em rede credenciada ou em clínica de livre escolha do beneficiário. Como cediço, a Lei nº 14.454/2022 alterou o artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, inserindo o §13, para estabelecer as condições em que procedimentos não previstos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deveriam receber cobertura obrigatória. Balizando a interpretação da matéria, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento definitivo da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.265/STF (Relator Min. Luís Roberto Barroso), fixou tese jurídica dotada de efeito vinculante e eficácia erga omnes, segundo a qual a ausência de inclusão de procedimento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, ressalvada a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) prescrição por médico assistente; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou de avaliação de tecnologias em saúde (ATS); e (v) existência de registro na ANVISA. Sopesando as diretrizes vinculantes do STF com o acervo fático-probatório dos autos, tem-se que a pretensão autoral comporta acolhimento parcial. Com efeito, em conformidade com a Nota Técnica do NATJUS (Termo nº 443191) e com a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que dispõe especificamente sobre a cobertura de procedimentos para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, mostra-se favorável a cobertura das terapias de ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e Psicopedagogia, por se tratarem de abordagens consagradas pela medicina baseada em evidências e contempladas pelo Rol da ANS. Diversa sorte, contudo, assiste à pretensão de custeio de Equoterapia e de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. Não há, nos autos, evidências científicas robustas que amparem a obrigatoriedade de tais modalidades. Quanto à Equoterapia, o Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 e a própria Nota Técnica do NATJUS são expressos em consignar a ausência de respaldo técnico-científico e de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, tratando-se de modalidade que exige estrutura e infraestrutura próprias, incompatíveis com os manejos e técnicas ambulatoriais previstos na regulamentação da saúde suplementar. Quanto ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, este possui natureza predominantemente pedagógica, extrapolando o escopo assistencial do contrato de plano de saúde, sendo a responsabilidade pela educação inclusiva e pelo suporte especializado em ambiente escolar afeta ao sistema educacional, público ou privado, nos termos da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência) e da Lei nº 9.394/96 (Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional), entendimento este consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. Destarte, resta evidente que tais dois procedimentos falham em cumprir, cumulativamente, os pressupostos fixados pela Lei nº 14.454/2022 (art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998) e pela tese firmada na ADI 7.265/STF, sendo legítima e lícita a recusa de cobertura manifestada pela operadora ré quanto a tais modalidades, ante a ausência de evidências que as recomendem. Da Forma de Cumprimento da Obrigação: Rede Credenciada e Vínculo Terapêutico Conforme sedimentado pelo Enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), o cumprimento de obrigações assistenciais deve ocorrer, prioritariamente, no âmbito da rede prestadora credenciada da operadora de saúde, somente sendo cabível o custeio em estabelecimento não credenciado quando comprovada a indisponibilidade de atendimento equivalente na rede própria. Nesse contexto, as terapias ora reconhecidas deverão ser prestadas, prioritariamente, pela rede credenciada da operadora ré apta a atendê-las na integralidade da prescrição médica, somente sendo devido o custeio junto à FONO CLINIC – Clínica Multiprofissional, estabelecimento eleito pela parte autora, na hipótese de comprovada indisponibilidade de profissional ou estabelecimento credenciado capaz de prestar o atendimento nas condições prescritas pelo médico assistente, mediante reembolso integral, com apresentação de nota fiscal, ou custeio direto, na forma já determinada na decisão liminar. Dos Danos Morais No que tange ao pleito de indenização por danos morais, a improcedência é medida que se impõe. A configuração da responsabilidade civil exige a demonstração de ato ilícito, nexo de causalidade e dano efetivo, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil. Não há, nos autos, prova de dano concreto e personalíssimo à esfera extrapatrimonial do menor decorrente de conduta ilícita da ré, tampouco de má-fé apta a configurar ilícito indenizável, tratando-se a controvérsia de divergência interpretativa quanto à extensão da cobertura contratual e regulatória de determinadas modalidades terapêuticas, dirimida nesta sentença por meio de regular exercício jurisdicional, insuscetível de, por si só, ensejar reparação extrapatrimonial. DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, para: a) CONDENAR a ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. a autorizar e custear, em caráter contínuo e enquanto persistir a indicação médica, as terapias de Terapia Cognitivo-Comportamental pelo método ABA, Fonoaudiologia com especialização em linguagem e método ABA, Terapia Ocupacional com foco em Integração Sensorial e Psicopedagogia, na frequência e nos termos prescritos pelo médico assistente, prioritariamente por meio de prestador integrante da rede credenciada apto a atendê-las na integralidade, somente sendo devido o custeio junto à FONO CLINIC – Clínica Multiprofissional, clínica eleita pela parte autora, na hipótese de comprovada indisponibilidade de atendimento equivalente na rede própria ou credenciada da ré, mediante reembolso integral ou custeio direto, conforme apresentação de nota fiscal; b) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, por ausência de ato ilícito e de prova de dano efetivo; c) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de custeio de Equoterapia e de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, por ausência de evidências que amparem tais tratamentos e de previsão no Rol da ANS. Registre-se, ainda, que a obrigação ora reconhecida possui natureza continuativa, razão pela qual a presente sentença submete-se à cláusula rebus sic stantibus. Com efeito, nos termos do art. 505, I, do Código de Processo Civil, tratando-se de relação jurídica de trato continuado, a superveniência de modificação relevante no estado de fato ou de direito autoriza a revisão do que foi estatuído, sem que isso configure ofensa à coisa julgada. Assim, a disciplina estabelecida nesta sentença permanecerá eficaz enquanto subsistirem os pressupostos fáticos e jurídicos que lhe serviram de fundamento, podendo ser revista, a qualquer tempo, inclusive no curso de seu cumprimento, caso demonstrada alteração superveniente e substancial do arcabouço fático que justificou a solução adotada, sempre mediante contraditório e adequada comprovação pela parte interessada. Trata-se da incidência da cláusula rebus sic stantibus própria das obrigações de trato continuado, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a alteração superveniente das circunstâncias que fundamentaram o julgado autoriza a adequação prospectiva de seus efeitos à nova realidade, nos termos do art. 505, I, do CPC. Por consequência, extingo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada lado, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com esteio no artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, observada a compensação na forma do artigo 85, §14, do CPC. Fica, todavia, suspensa a exigibilidade da verba sucumbencial devida pela parte autora pelo prazo de até 5 (cinco) anos subsequentes ao trânsito em julgado, nos exatos termos do artigo 98, §3º, do CPC, por ser beneficiária da Gratuidade da Justiça. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado e certificadas as devidas baixas, arquivem-se os autos eletrônicos com as cautelas de estilo. São Luís/MA, 11 de setembro de 2026. Holídice Cantanhede Barros Juiz Titular da Vara de Saúde Suplementar
