Inteiro teor
Processo 1003939-49.2025.8.26.0016 - Procedimento do Juizado Especial Cível - Obrigações - Marcio Aurelio Pires de Almeida - Sul América Serviços de Saúde S/A - Trata-se de ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais ajuizada por Marcio Aurelio Pires de Almeida, em face de Sul América Serviços de Saúde S/A .Aduz ser pessoa idosa portadora da doença de Parkinson (CID G20), alegando ser beneficiário de plano de saúde mantido pela ré e necessitar de assistência domiciliar contínua (home care), conforme prescrição médica, tendo a operadora negado o custeio do serviço sob o argumento de ausência de cobertura contratual e legal. Requereu a tutela de urgência para restabelecimento imediato do atendimento, sob pena de multa diária, além da condenação da ré ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais. A tutela de urgência foi deferida por decisão de fls. 50/58, determinando à ré o custeio do tratamento indicado no relatório médico de fl.41. Citada, a ré ofertou contestação (fls. 119/148), na qual arguiu, em sede de preliminar, a necessidade de esclarecimento técnico quanto ao laudo médico apresentado, e, no mérito, sustentou a ausência de cobertura legal e contratual para o serviço de assistência domiciliar (home care), a taxatividade do rol da ANS quanto à matéria, a distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, a inaplicabilidade do custeio de insumos e itens de higiene pessoal, a ausência de dano moral e a impossibilidade de inversão do ônus da prova, requerendo a total improcedência dos pedidos. Sobreveio réplica, na qual a parte autora reiterou os termos da inicial e requereu o julgamento antecipado do mérito. Diante da controvérsia técnica instalada quanto à imprescindibilidade da assistência domiciliar multiprofissional, o Juízo determinou a instrução do feito com Nota Técnica do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-JUS/SP). A controvérsia dos autos, conquanto envolva aspectos técnicos, já foi objeto de instrução suficiente, sem que as partes tenham requerido, de forma efetiva e específica, a produção de novas provas. Assim, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, promovo o julgamento antecipado do mérito. A relação estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, submetendo-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Tal circunstância, todavia, não implica a automática inversão do ônus da prova, a qual não constitui consequência necessária da simples relação de consumo. No presente Feito, incumbe ao autor a comprovação dos fatos constitutivos de seu direito, isto é, da imprescindibilidade do tratamento domiciliar postulado, de modo que mantenho a regra geral do art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por constituir desdobramento de cobertura hospitalar já assegurada ao beneficiário (por todos: AgInt no AREsp 1.725.002/PE, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 19/04/2021). Tal entendimento, todavia, não se confunde com a hipótese dos autos. Não há nos autos notícia de indicação de internação hospitalar da qual o home care substituiria. Insta distinguir os serviços de homecare e de assistência domicilair continuada. O primeiro consiste na situação em que o paciente necessita de internação hospitalar que, se realizada no ambiente doméstico será proveitoso ao tratamento do paciente e menos custoso. É destinada aos pacientes de maior complexidade clínica e necessidade de equipamentos mais tecnológicos. Tal quadro se difere da mera assistência domiciliar, consistente nos cuidados básicos e diários de higiene e acompanhamento que podem ser realizados por familiar ou cuidador, dispensando o acompanhamento médico diário e integral. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE . NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. MAL DE PARKINSON E COMORBIDADES. HOME CARE . INTERNAÇÃO DOMICILIAR. DISTINÇÃO. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA . CONFIGURADA A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve ser compelida a fornecer cobertura de internação domiciliar à paciente enferma e portadora de Mal de Parkinson.2 . A atenção domiciliar de pacientes enfermos pode ocorrer nas modalidades de: i) assistência domiciliar, entendida como o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e ii) internação domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA - RDC 11/06.3. No particular, para além do Mal de Parkinson e até pela idade avançada aos 81 anos de idade, a recorrente apresenta comorbidades e são elas que estão a exigir o fornecimento de home care (internação domiciliar) . Assim, há expectativa legítima em receber o tratamento médico conforme a prescrição do neurologista, sobretudo quando considerados os 34 anos de contribuição para o plano de saúde e a grave situação de moléstia, com comorbidades que exigem inclusive dieta enteral, aspiração frequente e imobilismo.4. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 1728042 SP 2016/0335492-3, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 23/10/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/11/2018) Da leitura do relatório médico fornecido (fls. 41 e 478/479) verifica que o que se postula, na realidade, é a implantação de assistência domiciliar continuada para acompanhamento de doença crônica degenerativa (Parkinson). Transcrevo trecho relevante: "(...)Em decorrência da progressão da doença, o paciente encontra-se totalmente dependente para as atividades de vida diária (AVDs), necessitando de auxílio integral para: Higiene pessoal; Alimentação; Locomoção; Trocas posturais; Administração correta de medicações nos horários prescritos; Prevenção de quedas, aspiração e outras complicações associadas à imobilidade. Ressalta-se que o paciente necessita de acompanhamento contínuo, 24 (vinte e quatro) horas por dia, devido ao alto risco de quedas, agravamento súbito dos sintomas motores, dificuldades de locomoção e dependência total de terceiros para sua segurança e bem-estar. (...) (fls. 478) Além disso, pleiteia a concessão de serviços de "Enfermagem; Fisioterapia; Fonaudiologia; Terapia Ocupacional; Acompanhamento médico periódico;" (fls. 479). Nesse particular, ausente também previsão legal específica a corroborar a alegada obrigatoriedade. A art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 exclui do plano-referência de assistência à saúde o fornecimento de tratamento para uso domiciliar, ressalvadas as hipóteses de seu art. 12, alíneas c do inciso I e g do inciso II (antineoplásicos orais e insumos correlatos), estranhas ao caso concreto. A superveniência da Lei nº 14.454/2022, que inseriu o §13 no art. 10 da Lei nº 9.656/1998, não afasta tal exclusão legal específica, pois seus critérios (comprovação de eficácia científica ou recomendação da CONITEC) destinam-se a procedimentos e tratamentos não constantes do rol, e não a modalidades assistenciais que a própria lei especial já excluiu do plano-referência mínimo obrigatório. A ré sustentou, sem impugnação documental específica em sentido contrário, que o contrato firmado entre as partes não contempla, entre as coberturas ajustadas, a assistência domiciliar postulada (fls. 122/128). Tal alegação é corroborada pela conclusão da Nota Técnica nº 8274/2025 do NAT-JUS/SP (fls. 455/461), que, além de reafirmar a ausência de obrigatoriedade legal de cobertura da atenção domiciliar, concluiu, quanto ao aspecto clínico, que não foram apresentadas avaliações de complexidade assistencial (ABEMID/NEAD) ou plano estruturado de atenção domiciliar capazes de demonstrar a imprescindibilidade de assistência técnica de enfermagem ou multiprofissional permanente, sinalizando que parte dos cuidados relatados higiene, alimentação, mobilização pode ser prestada por cuidador ou familiar, e afastou expressamente a caracterização de urgência ou emergência. Conquanto o parecer do NAT-JUS não possua natureza vinculante, tratando-se de subsídio técnico de caráter consultivo, cuida-se de prova técnica produzida por órgão oficial e neutro, vinculado a este Tribunal. Diante do quadro probatório dos autos ausência de cobertura legal obrigatória para a modalidade assistencial postulada, ausência de previsão contratual específica não infirmada por prova documental em contrário, e conclusão técnica desfavorável de órgão pericial oficial quanto à imprescindibilidade de assistência multiprofissional permanente , não há como acolher o pedido de condenação da ré ao custeio do serviço de home care/assistência domiciliar tal como formulado. Impõe-se, por consequência, a revogação da tutela de urgência anteriormente deferida (fls. 50/58). Ausente a ilicitude da conduta pressuposto elementar da responsabilidade civil, seja subjetiva, seja objetiva (art. 14 do CDC) , improcede o pedido de indenização por danos morais. Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, e, em consequência, REVOGO a tutela de urgência deferida às fls. 50/58, ressalvada a apreciação de seus efeitos pretéritos nos autos de cumprimento provisório em apenso. Sem condenação em custas nesta instância (art. 55 da Lei nº 9.099/1995). - ADV: LUCIA LACERDA (OAB 81137/SP), PAULO FERNANDO DOS REIS PETRAROLI (OAB 256755/SP), ANA RITA DOS REIS PETRAROLI (OAB 130291/SP)
