Ementa
DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. RESSARCIMENTO AO SUS. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL CONTÁBIL. DESNECESSIDADE. PLANO COLETIVO EMPRESARIAL. CARÊNCIA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE PROVA DOS REQUISITOS PARA SUA EXIGIBILIDADE. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. ART. 341, III, DO CPC. TUNEP/IVR. LEGITIMIDADE DO CRITÉRIO DE VALORAÇÃO. AUSÊNCIA DE PROVA DE EXTRAPOLAÇÃO DOS LIMITES LEGAIS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação ordinária destinada à desconstituição de cobrança de ressarcimento ao SUS, no valor de R$ 11.331,31, sob alegação de cerceamento de defesa pelo indeferimento de perícia contábil, inexigibilidade do ressarcimento por incidência de carência contratual, ausência de impugnação específica pela ANS e ilegalidade dos valores apurados mediante TUNEP/IVR.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se o indeferimento de prova pericial contábil configura cerceamento de defesa; (ii) estabelecer se os atendimentos realizados pelo SUS durante os períodos de carência previstos contratualmente afastam o dever de ressarcimento, diante da disciplina aplicável aos planos coletivos empresariais; (iii) determinar se a ausência de impugnação individualizada pela ANS atrai a presunção de veracidade prevista no art. 341 do CPC; e (iv) definir se a aplicação da TUNEP/IVR viola os limites estabelecidos pelo art. 32, § 8º, da Lei nº 9.656/1998.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os arts. 355, I, e 370 do CPC conferem ao magistrado, como destinatário da prova, competência para avaliar a necessidade das diligências requeridas e indeferir aquelas desnecessárias à solução da controvérsia, sem que disso resulte cerceamento de defesa.
4. A demonstração de que os valores exigidos pela ANS superam aqueles praticados pela própria operadora prescinde de perícia contábil quando o fato pode ser comprovado mediante simples confronto documental entre os respectivos montantes.
5. A insuficiência dos elementos apresentados pela parte não torna imprescindível a prova pericial quando a prova documental é apta a demonstrar o fato controvertido, cabendo à operadora produzir elementos suficientes para afastar a presunção de legitimidade da cobrança administrativa.
6. O art. 6º da Resolução Normativa ANS nº 195/2009, vigente à época dos atendimentos, impede a exigência de prazo de carência nos planos coletivos empresariais com número igual ou superior a trinta beneficiários quando o pedido de ingresso é formalizado em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou da vinculação do beneficiário à pessoa jurídica contratante.
7. A mera previsão contratual de carência não demonstra sua exigibilidade, incumbindo à operadora, nos termos do art. 373, I, do CPC, comprovar que o ingresso das beneficiárias ocorreu fora do prazo regulamentar de trinta dias, mediante demonstração da respectiva data de vinculação à pessoa jurídica contratante.
8. A divergência entre as datas cadastrais de inclusão e de início de vigência das beneficiárias não comprova a exigibilidade da carência quando inexiste prova da data de sua admissão na pessoa jurídica contratante, elemento necessário para verificar a observância do prazo estabelecido no art. 6º da RN ANS nº 195/2009.
9. A ausência de impugnação individualizada de cada beneficiária não produz reconhecimento tácito da inexigibilidade do ressarcimento quando a ANS sustenta que os procedimentos custeados pelo SUS estão abrangidos pelos contratos, defende a regularidade da cobrança e requer a improcedência integral da ação, incidindo a ressalva do art. 341, III, do CPC.
10. O art. 32, §§ 1º e 8º, da Lei nº 9.656/1998 autoriza a ANS a estabelecer regra de valoração para o ressarcimento ao SUS, desde que os valores não sejam inferiores aos praticados pelo SUS nem superiores aos praticados pelas operadoras.
11. A utilização da TUNEP/IVR constitui critério legítimo de valoração do ressarcimento ao SUS, cabendo à operadora demonstrar concretamente que os valores cobrados superam aqueles por ela praticados para os mesmos procedimentos.
12. A apresentação de quadro comparativo que demonstra apenas a aplicação matemática do fator multiplicador do IVR, desacompanhado de faturas, comprovantes de pagamento, tabelas de remuneração ou documentos equivalentes relativos aos valores efetivamente praticados pela operadora, não comprova a extrapolação do limite estabelecido pelo art. 32, § 8º, da Lei nº 9.656/1998.
IV. DISPOSITIVO
13. Recurso não provido.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 32, §§ 1º e 8º; CPC, arts. 85, § 11, 341, III, 355, I, 370 e 373, I; Resolução Normativa ANS nº 195/2009, art. 6º.
Jurisprudência relevante citada: TRF6, AC 1009403-48.2019.4.01.3814, Rel. Juíza Federal Convocada Cristiane Miranda Botelho, T4, D.E. 13/04/2026; TRF6, AC 0002769-30.2017.4.01.3812, Rel. Des. Federal André Prado de Vasconcelos, T4, D.E. 29/08/2025; TRF6, AC 0001064-92.2016.4.01.3824, Rel. Des. Federal Marcelo Dolzany da Costa, T3, D.E. 04/08/2026.