Ementa
Direito civil e direito do consumidor. Apelação cível. Cobertura de plano de saúde em emergência durante período de carência. Procedimento cirúrgico de urgência. Ureterolitíase obstrutiva com hidronefrose. Risco de lesão renal irreversível. Abusividade da negativa de cobertura. Aplicação da Lei nº 9.656/1998. Súmulas 302 e 597 do STJ. Obrigação de custeio do tratamento. Ausência de Responsabilidade do hospital. Cobrança da dívida que constitui exercício regular de direito. Dano moral. Inocorrência. Mero aborrecimento. Recurso parcialmente provido para determinar ao plano de saúde custear o tratamento.I. Caso em exame1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de cobertura de procedimento cirúrgico realizado em caráter de emergência para tratamento de ureterolitíase obstrutiva com hidronefrose, negando a aplicação da exceção ao período de carência prevista em contrato de plano de saúde, e condenou o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. O apelante requer a reforma da decisão para reconhecer a abusividade da negativa de cobertura em situação emergencial, afastar a carência e condenar a operadora ao custeio integral do tratamento.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde deve cobrir procedimento cirúrgico realizado em caráter de emergência durante o período de carência, afastando a aplicação do prazo contratual em razão do quadro grave do paciente e da abusividade da negativa de cobertura, bem como a existência de dano moral decorrente da recusa.III. Razões de decidir3. O procedimento cirúrgico realizado foi de emergência, diante do quadro grave de ureterolitíase obstrutiva com hidronefrose e risco de lesão renal irreversível, não podendo ser considerado eletivo.4. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, com base no prazo de carência, é abusiva, conforme a Lei nº 9.656/1998 e Súmulas 302 e 597 do STJ, que garantem cobertura imediata para casos de urgência e emergência.5. A recusa indevida da cobertura obrigatória impõe à operadora a obrigação de custear integralmente o procedimento cirúrgico realizado.6. Não ficou demonstrado dano moral, pois a recusa decorreu de interpretação justificada da lei e o autor não pagou a dívida hospitalar.7. A condenação da operadora inclui o pagamento de 50% das custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor do proveito econômico, com suspensão da exigibilidade das verbas de sucumbência do autor.8. O hospital não deve ser responsabilizado, pois a cobrança da dívida constitui exercício regular de direito.IV. Dispositivo e tese9. Apelação cível parcialmente provida para condenar a Unimed ao pagamento da conta hospitalar decorrente da internação do autor, diretamente à Associação Evangélica Beneficente de Londrina, ao pagamento de 50% das custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o proveito econômico, e para condenar o autor ao pagamento de honorários advocatícios de 10% sobre o proveito econômico aos advogados da Unimed.Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde para procedimento de urgência ou emergência durante o período de carência, devendo ser garantida a cobertura integral do tratamento mesmo na ausência de declaração formal de emergência no prontuário médico._________Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CPC, arts. 1.009, 85, § 2º, 85, § 11, e 98, § 3º; CR/1988, art. 5º, X.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no REsp 1.886.073, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14.08.2018; STJ, Tema 1365, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Plenário, j. 23.05.2023; Súmulas nº 302 e 597/STJ.Resumo em linguagem acessível: O tribunal decidiu que o plano de saúde deve pagar o valor da cirurgia feita com urgência, porque o caso era grave e precisava de atendimento rápido, mesmo que o contrato tenha um prazo de carência. O juiz entendeu que a situação do paciente era de emergência, com risco de dano sério à saúde, e que a negativa do plano foi errada. Porém, não reconheceu que houve dano moral, porque a recusa foi baseada na interpretação da lei. O plano de saúde vai pagar metade das custas do processo e os honorários dos advogados, e o paciente pagará a outra metade e os honorários dos advogados do plano. A cobrança do hospital está correta, pois ele prestou o serviço.