Inteiro teor
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 1ª Vara Cível da Comarca Vitória Santo Antão Rua Joaquim Nabuco, 280, Matriz, VITÓRIA DE SANTO ANTÃO - PE - CEP: 55612-900 - F:(81) 35268970 Processo nº 0000650-88.2026.8.17.3590 AUTOR(A): D. S. D. L. A. RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA COM FORÇA DE MANDADO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais ajuizada por D. S. D. L. A., menor impúbere representado por seu genitor TIAGO DE LIMA ALMEIDA, em face de UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando a condenação da operadora ré na obrigação de custear, de forma integral, contínua e sem limitação de sessões, tratamento multidisciplinar prescrito por médica assistente para Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH, englobando sessões de Psicologia na abordagem ABA, Fonoaudiologia com método PROMPT, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Fisioterapia motora, Musicoterapia, Nutrição e Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar, na clínica credenciada Neuro Adaptar onde já realiza acompanhamento, além de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (ID 230369443). Em síntese, aduz a exordial que o autor é criança de 4 anos e 11 meses de idade diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID-11 6A02.5) e TDAH (CID-11 6A05.2), necessitando de intervenção multiprofissional contínua e intensiva, com plano terapêutico de 30 horas semanais, sendo 10 horas em clínica e 20 horas em ambiente escolar com acompanhante terapêutico supervisionado por analista do comportamento, consoante laudo emitido por médica neuropediatra (ID 230369469). Relata que iniciou as terapias na clínica Neuro Adaptar, todavia a ré negou a autorização do Acompanhante Terapêutico escolar sob a justificativa de ausência de cobertura contratual e não inclusão no rol de procedimentos da ANS (ID 230369470). Assevera que a recusa compromete o desenvolvimento infantil, viola preceitos constitucionais, o Código de Defesa do Consumidor, a Lei nº 12.764/2012 e as normas regulamentares da ANS, pleiteando a concessão de tutela de urgência, inversão do ônus da prova, declaração de nulidade de cláusula restritiva, a procedência dos pedidos e reparação extrapatrimonial. Juntou procuração e documentos (IDs 230369445 a 230371333). Por despacho de ID 232392492, restou deferido o benefício da gratuidade da justiça em favor do autor, postergando-se a apreciação da tutela de urgência após prévia manifestação da ré no prazo de 15 dias. Citada (ID 233866389), a ré UNIMED RECIFE apresentou contestação tempestiva (ID 236284337), sustentando a impossibilidade de exigência de tratamento fora do ambiente médico-ambulatorial regulado, destacando que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ostenta natureza pedagógica e educacional, cuja atribuição legal recai sobre o Estado e as instituições de ensino, a teor do art. 4º, § 2º, do Decreto nº 8.368/2014 e da Lei nº 13.146/2015. Apontou a não obrigatoriedade de cobertura com respaldo na Lei nº 9.656/1998, nos Pareceres Técnicos nº 25/2024 e nº 39/2024 da ANS, bem como na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Defendeu a suspensão da eficácia vinculante do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 do TJPE, decorrente de decisão proferida pela 1ª Vice-Presidência deste Tribunal nos autos da Petição Cível nº 0004470-21.2025.8.17.9000 (ID 236284343). Por fim, impugnou a pretensão indenizatória por danos morais diante da negativa justificada em dúvida razoável e requereu a total improcedência da demanda. O autor apresentou réplica à contestação (ID 236970248), refutando as teses defensivas e reiterando os pleitos da exordial e a urgência da tutela. Intimadas as partes para especificarem provas (ID 238302034), a ré manifestou que não pretendia produzir novas provas caso o feito estivesse maduro para julgamento (ID 238442753), e a parte autora pugnou expressamente pelo julgamento antecipado da lide na forma do art. 355, I, do Código de Processo Civil (ID 238595381). Após a juntada de termo de renúncia de mandato pelas patronas originárias (IDs 245467835 e 245467844), a demandada atravessou petição noticiando atualização do quadro assistencial, informando o credenciamento da Clínica Mundos Vitória de Santo Antão para atendimento de beneficiários na Comarca, juntando comprovante de inscrição no CNES sob o nº 5769329 (ID 245898161), declaração de aptidão com grade de horários (ID 245898162) e documentos de qualificação técnica da equipe multiprofissional (IDs 245898163 a 245898171), requerendo a fixação do tratamento junto à referida prestadora credenciada (ID 245898157). Ato contínuo, a parte autora regularizou sua representação processual mediante habilitação de novo advogado constituído, reiterando a desnecessidade de dilação probatória e postulando a prolação de sentença (IDs 249205504 e 249205511). Eis o relatório. Fundamento e decido. Sem preliminares ou questões processuais pendentes de análise, ressaltando-se que a apreciação do pleito de urgência confunde-se com o julgamento do mérito da demanda, ao qual passo doravante. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, haja vista que as provas documentais carreadas aos autos mostram-se suficientes para a elucidação da controvérsia, prescindindo de dilação probatória adicional. A relação jurídica estabelecida entre o beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista e a operadora de plano de saúde enquadra-se inequivocamente na legislação consumerista, sendo regida pelo Código de Defesa do Consumidor, com aplicação subsidiária da Lei nº 9.656/1998. Nessa perspectiva, o contrato de plano de saúde possui uma natureza peculiar, pois, além dos aspectos negociais, está intrinsecamente ligado à defesa de um direito fundamental, que é o direito à saúde e à vida digna. A interpretação de cláusulas contratuais, especialmente aquelas que impõem limitações ao tratamento, deve ser realizada de maneira mais favorável ao consumidor, buscando-se sempre a máxima efetividade do ajuste, que é a garantia da assistência médica para a recuperação ou melhora da qualidade de vida do paciente. O diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme reconhecido pela Lei Federal nº 12.764, de 2012, equipara a pessoa portadora de TEA à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, determinando um regime especial de proteção e garantias. O artigo 3º, inciso III, alínea "b", daquela lei assegura, entre outros direitos, o acesso à atenção integral às suas necessidades de saúde, o que inclui o fundamental atendimento multiprofissional. A atenção integral, neste contexto, não se limita a procedimentos pontuais, mas exige uma abordagem contínua e individualizada, conforme a real necessidade do desenvolvimento da criança, devidamente atestada pelo médico ou equipe assistente. O cerne da presente demanda reside na negativa de cobertura para o Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e na definição do modo e local de custeio do tratamento multidisciplinar intensivo prescrito ao menor com TEA. O ponto central que envolve a controvérsia exige a observância da legislação superveniente, que trouxe um novo panorama normativo ao tema. A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios claros para a cobertura de tratamentos não incluídos na lista da ANS. Com a inclusão do § 13 no artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde, o legislador positivamente confirmou que, embora o Rol seja a referência básica, a ausência de um procedimento na lista da ANS não é suficiente para determinar sua exclusão de cobertura, inaugurando critérios legais para o reconhecimento do dever de custeio fora do Rol. Ademais, a Resolução Normativa ANS nº 465/2021, com a novel redação conferida pela Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, estabeleceu em seu art. 6º, § 4º, que para o manejo de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, consolidando a obrigatoriedade de cobertura das sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, sem limitação quantitativa de sessões. Portanto, resta imperativa a determinação para que a Operadora de Saúde arque com a cobertura, de forma ilimitada e contínua, das sessões de Psicologia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia destinadas ao tratamento do menor, utilizando-se dos métodos específicos prescritos pelo médico assistente, a saber, a ciência ABA, Integração Sensorial e PROMPT, bem como a Fisioterapia motora e o acompanhamento nutricional prescrito. Tais procedimentos, reconhecidamente cruciais para o desenvolvimento e a atenção integral do paciente com TEA, constituem o núcleo do tratamento e sua cobertura é inquestionável. Contudo, ponderando o pedido da parte autora em face da necessidade de manutenção do equilíbrio contratual e da sustentabilidade do sistema suplementar, e observando a invocação do Rol da ANS (mesmo que referencial) e a ausência de robusta comprovação científica de superioridade dessas técnicas, este juízo entende ser pertinente a negação de cobertura para a musicoterapia e o assistente terapêutico nas condições pleiteadas, conforme a jurisprudência que busca dar maior concretude aos requisitos da Lei nº 14.454/2022. A Lei nº 9.656/1998, alterada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que a cobertura de procedimentos e eventos em saúde não previstos no Rol da ANS dependerá de requisitos delineados no art. 10, § 13. O sistema suplementar, pautado pelo mutualismo e pela previsibilidade atuarial, subordina a incorporação de novos procedimentos à avaliação de eficácia, segurança e custos. Considerando que as terapias essenciais de reabilitação (Fisioterapia motora, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicologia no método ABA) já são asseguradas para o quadro do autor, a obrigatoriedade de custeio da musicoterapia, cujos benefícios específicos e superiores não foram cabalmente demonstrados nos autos como indispensáveis frente às terapias já cobertas, deve ser afastada. Uma das questões centrais também reside na obrigatoriedade de custeio do Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar, conforme prescrito no laudo médico do autor. Inicialmente, o Tribunal de Justiça de Pernambuco, no julgamento do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000 (IAC do Autismo), firmou tese (Tese 1.0) no sentido da obrigatoriedade do custeio do tratamento multidisciplinar, inclusive em ambiente escolar e domiciliar. Ocorre que, por força da decisão proferida pela Primeira Vice-Presidência do Tribunal de Justiça de Pernambuco nos autos da Petição Cível nº 0004470-21.2025.8.17.9000 (ID 236284343), os efeitos vinculantes do referido IAC do Autismo foram suspensos. Desse modo, no presente momento processual, cessa a força normativa obrigatória das teses firmadas localmente, impondo-se a análise da controvérsia à luz do entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Como se sabe, o sistema judicial brasileiro tem se curvado a reconhecer a força dos precedentes judiciais a fim de evitar decisões conflitantes sobre o mesmo tema. Dessa forma, calha proceder à consolidação deste juízo quanto a decisões relacionadas a esse tema a fim de se adequar ao entendimento do STJ. O Superior Tribunal de Justiça tem adotado postura restritiva quanto à imposição da cobertura de Acompanhante Terapêutico (AT) em ambientes não clínicos, como o escolar e o domiciliar. O entendimento da Corte Superior é de que tal atividade possui, em regra, natureza pedagógico-social e educacional, não se enquadrando nas obrigações típicas e exclusivas dos contratos de assistência à saúde. Nesse sentido, a jurisprudência recente do STJ, mesmo no contexto delicado do TEA, nega a abusividade da recusa da operadora de saúde em relação ao AT em ambiente escolar ou domiciliar, principalmente por se tratar de atividade que não é regulamentada como profissão da saúde, atuando eminentemente fora do ambiente estritamente médico ou ambulatorial. Com efeito, pronunciou-se a 7ª Câmara Cível Especializada do Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco sobre a inexigibilidade de custeio do acompanhante escolar perante o plano de saúde: 7ª CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA - 3º GABINETE Ementa: Direito do consumidor e saúde suplementar. Apelação cível. Plano de saúde. Acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. Não obrigatoriedade de custeio. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde visando à condenação da operadora ao custeio de acompanhante terapêutico para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em ambiente escolar e domiciliar. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear acompanhante terapêutico para criança com TEA em ambiente escolar e domiciliar. III. Razões de decidir 3. A responsabilidade pela disponibilização de apoio especializado em ambiente escolar é da instituição de ensino, conforme Decreto n. 8.368/2014 e Lei n. 12.764/2012. 4. A cobertura contratual do plano de saúde limita-se a tratamentos médicos assistenciais regulamentados pela ANS. 5. Não demonstrada a impossibilidade de deslocamento à clínica, o atendimento domiciliar não é obrigatório, salvo previsão contratual. 6. O custeio de profissional de apoio pedagógico ou educacional ultrapassa os limites legais e contratuais do plano de saúde, sendo indevida a transferência de tal encargo à operadora. 7. A imposição judicial de coberturas fora do escopo contratual compromete a mutualidade e o equilíbrio do sistema da saúde suplementar. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso improvido. Tese de julgamento: "1. Não é de responsabilidade da operadora de plano de saúde o custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar, incumbência atribuída à instituição de ensino. 2. O custeio de atendimento domiciliar por acompanhante terapêutico também não é obrigatório, salvo previsão contratual ou demonstração de inviabilidade de deslocamento à clínica." Dispositivos relevantes citados: Decreto n. 8.368/2014, art. 4º, § 2º; Lei n. 12.764/2012. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024 (7ª CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA - 3º GABINETE. Apelação Cível: 0004570-53.2024.8.17.2810. Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau. Relator ÉLIO BRAZ MENDES, data de julgamento 03/09/2025) Neste Juízo, portanto, acolhe-se o entendimento consolidado que indica a impossibilidade de impor à operadora de plano de saúde a obrigação de custear o serviço de Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, uma vez que se trata de prestação de caráter predominantemente pedagógico-social atribuível primariamente à instituição de ensino e à família, a teor do art. 3º, parágrafo único, da Lei nº 12.764/2012 e art. 28, XVII, da Lei nº 13.146/2015. A exclusão do AT em ambiente não clínico não se mostra abusiva, porquanto tal serviço não está expressamente previsto entre os procedimentos de cobertura obrigatória da ANS e não encontra respaldo nas obrigações contratuais dos planos de saúde, que visam à assistência médico-hospitalar e ambulatorial delimitada. Quanto à execução do tratamento deferido, cumpre examinar o local de prestação dos serviços. A operadora de plano de saúde possui a prerrogativa legal e contratual de organizar e gerir sua rede credenciada, desde que observados os parâmetros regulatórios e legais, a fim de manter o desenho e o equilíbrio econômico-financeiro dos planos ofertados. O artigo 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998 estabelece que a inclusão de qualquer prestador de serviço na rede credenciada ou referenciada não implica sua permanência, sendo facultada a substituição, desde que por outro equivalente. A realização de tratamento fora da rede ou mediante reembolso integral somente tem lugar quando comprovada a inaptidão ou a indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial conveniada no município de residência do beneficiário, consoante estabelece o art. 9º da Resolução Normativa ANS nº 259/2011 (atualizada pela RN nº 566/2022). A mera preferência pessoal da parte autora por determinado estabelecimento particular não autoriza impor à operadora o custeio externo forçado quando a rede credenciada disponibiliza prestador apto na mesma localidade. No caso concreto, a demandada UNIMED RECIFE comprovou nos autos o credenciamento da Clínica Mundos Vitória de Santo Antão, situada na Rua Carlos Pereira Carneiro, nº 220, bairro São Vicente de Paulo, neste Município, devidamente cadastrada no CNES sob o nº 5769329 (ID 245898161). Demonstrou, ademais, por meio de declaração formal de aptidão (ID 245898162) e certificados de qualificação profissional (IDs 245898163 a 245898170), a existência de estrutura física ambulatorial adequada e equipe multiprofissional habilitada para absorver o plano terapêutico prescrito ao menor nas especialidades cobertas, contando com profissionais nas áreas de Psicologia ABA, Fonoaudiologia com capacitação em PROMPT, Terapia Ocupacional com formação em Integração Sensorial, Fisioterapia motora e Nutrição. Comprovada a existência de prestador credenciado regular e tecnicamente apto no município de domicílio do autor, afasta-se a alegação de indisponibilidade da rede credenciada, devendo as terapias multidisciplinares ser executadas perante a referida clínica credenciada. A operadora ré deverá assegurar a imediata e integral absorção do paciente na Clínica Mundos Vitória de Santo Antão, sem solução de continuidade assistencial, organizando a transição terapêutica de forma individualizada. Por derradeiro, impõe-se a apreciação da pretensão indenizatória por danos morais. Conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde não configura, por si só, dano moral in re ipsa, sendo necessário demonstrar que a recusa extrapolou o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. No caso dos autos, verifica-se que a controvérsia instaurada decorreu precipuamente da recusa de cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar, matéria respaldada em fundada e razoável divergência de interpretação contratual, regulatória e jurídica, inclusive com pronunciamentos técnicos da ANS e precedentes jurisprudenciais favoráveis à tese da operadora. A conduta da operadora não demonstrou dolo ou má-fé suficiente para caracterizar ofensa grave e autônoma aos direitos da personalidade do autor que justifique a indenização extrapatrimonial, caracterizando-se como dissabor inerente à complexidade contratual e regulatória do setor de saúde suplementar, especialmente diante da pendência de controvérsia jurídica. Portanto, o pedido de indenização por danos morais deve ser indeferido. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado por D. S. D. L. A. em face de UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, extinguindo o feito com resolução de mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) DETERMINAR que a ré forneça e custeie, de forma integral, contínua e ininterrupta, as sessões de Psicologia (na abordagem ABA), Fonoaudiologia (habilitada em PROMPT), Terapia Ocupacional (com Integração Sensorial), Fisioterapia motora e consultas com Nutricionista, nas quantidades e frequências prescritas no laudo médico assistente (ID 230369469), a serem prestadas e executadas na rede credenciada junto à Clínica Mundos Vitória de Santo Antão, garantindo a imediata absorção e a continuidade do tratamento do beneficiário; b) DECLARAR a improcedência dos pedidos de custeio para a Musicoterapia e para o Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, bem como do pleito indenizatório por danos morais, consoante fundamentação supra. Em face do perigo de dano contínuo ao desenvolvimento cognitivo e comportamental do infante e da verossimilhança acolhida nesta sentença, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA pleiteada, para determinar que a ré cumpra a obrigação de fazer contida no item "a" supra, viabilizando o início dos atendimentos na Clínica Mundos Vitória de Santo Antão no prazo de 15 (quinze) dias a contar de sua intimação, sob pena de incidência de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada provisoriamente a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de adoção de medidas executivas atípicas e sub-rogatórias no caso de recalcitrância. O autor deve apresentar, a cada 06 (seis) meses, laudo do médico assistente atestando a evolução clínica e indicando a necessidade da continuidade das terapias/tratamentos deferidos. Considerando a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento proporcional das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, observada a proporção de 50% (cinquenta por cento) para o autor e 50% (cinquenta por cento) para a ré. Suspensa a exigibilidade da condenação sucumbencial imputada à parte autora, em face da gratuidade da justiça concedida, na forma do art. 98, § 3º, do CPC. P.I. Não ocorrendo a comprovação do pagamento das custas espontaneamente, cumpra-se no que couber às determinações constantes no art. 27 da Lei Estadual 17.116/2020 e no art. 1º do Provimento do Conselho da Magistratura nº 7/2019. Registre-se que, se não houver o pagamento, intime-se a Procuradoria Geral do Estado, nas hipóteses de valores iguais ou superiores a R$ 4.000,00 (quatro mil reais). Em sendo o valor das custas inferior ao dito montante, cumpra a Diretoria Cível as formalidades. Caso haja interposição de recursos voluntários (embargos de declaração e/ou apelação), intime-se a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal e, no caso de apelação, decorrido o prazo para tal, remetam-se os autos para o Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco. Decorrido o prazo para o oferecimento de eventuais recursos voluntários, certifique-se o trânsito em julgado e, em seguida, arquive-se o feito com baixa na distribuição e cautelas de praxe. Vitória de Santo Antão, na data da assinatura eletrônica. Marília de L. Lima dos Santos Juíza de Direito
