Inteiro teor
INTIMAÇÃO PROCESSO Nº. 0804032-79.2023.8.10.0058 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR(A)(ES): A. R. N. M. S. Advogado do(a) AUTOR: RAISA MARIA TELES GURJAO - MA11298 REQUERIDO(A)(S): HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado do(a) REU: LUCIANA MELO MADRUGA FERNANDES - CE15797 Advogado do(a) REU: CARLOS EDUARDO COIMBRA DONEGATTI - SP290089-A Intimação do(a)(s) partes e advogado(a)(s) para tomar(em) ciência do(a) SENTENÇA que segue e cumprir o ali disposto: "Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER com INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, proposta por A. R. N. M. S., representado por seus genitores LEANDRO RAFAEL MARTINS SERRA E NATHALIA VALÉRIA NOGUEIRA SILVA SERRA em desfavor de HUMANA SAÚDE - HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e SALUD CLINICA CUIDAR MAIS LTDA, em razão de negativa de tratamento de saúde. Alega, em síntese, que o autor foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, necessitando de tratamento especializado e contínuo, a fim de amenizar os transtornos causados por essa doença e manter uma qualidade de vida e saúde. Relata que o relatório do neuropediatra solicita expressamente “Psicóloga especializada em análise do comportamento aplicado a TEA (ABA) por 02 h por sessão, 10 h semanais, Terapia ocupacional com integração sensorial. 1 h por sessão, 02 h semanais, Terapia Ocupacional 01 h por sessão, 02 horas semanais, Fonoaudióloga 01 h por sessão, 03 h semanais, Psicodepdagoga 01 h por semana, 02 h semanais, Musicoterapia 01 h por sessão, 02 h semanais, Psicomotricidade 01 h por sessão, 02 h semanais. Informa que a requerida direcionou o paciente à Clínica SALUD, no entanto, a indigitada clínica não oferta todas as terapias em favor da criança, em desacordo com o PTI, prejudicando sobremaneira o tratamento da paciente. Com base nesses fatos, pede a determinação de obrigação de autorizar as terapias indicadas pelo médico na clínica ACOLHER e a condenação do requerido ao pagamento de indenização por danos morais. Com a inicial, foram juntados os documentos indispensáveis. Decisão de deferimento parcial do pedido de antecipação de tutela- ID 9877928. Contestação da HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, acompanhada de documentos, por meio da qual, preliminarmente, pede a retificação do polo passivo. No mérito, alega a ausência de ato ilícito e regular cobertura do tratamento em rede credenciada e impugna, ao final, o pedido de indenização por danos morais – ID 101293037. Contestação da clínica SALUD CUIDAR MAIS, acompanhada de documentos, por meio da qual, preliminarmente aduz a ilegitimidade passiva da clínica. No mérito, sustenta a ausência de ato ilícito e pugna pela improcedência da ação- ID 1144000788. Certidão de transcurso do prazo sem apresentação de réplica– ID 103471258. Manifestação da parte autora- ID 134257779. Decisão de conflito negativo de competência determina o retorno dos autos a este juízo- ID 157434144. Após, vieram os autos conclusos. É o relatório. Fundamento e decido. DAS PRELIMINARES Inicialmente, destaco que desnecessária a retificação do polo passivo, eis que já consta como requerida HUMANA SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. Por outro lado, acolho a ilegitimidade passiva da demandada SALUD, eis que esta não possui relação contratual com a parte autora e agiu tão somente como clínica disponibilizada na rede credenciada da ré HUMANA SAÚDE. Desta forma, julgo extinto o feito, sem resolução de mérito, por reconhecer a ilegitimidade passiva da requerida SALUD CUIDAR MAIS, na forma do que dispõe o art. 487, inc. VI, do CPC. MÉRITO O caso é de julgamento do feito no estado em que se encontra, haja vista que os elementos constantes dos autos são suficientes à solução da controvérsia. Trata-se de ação de Obrigação de Fazer com Indenização por danos morais, por meio da qual pretendeu a parte autora a autorização para realização de terapias indicadas pelo profissional, diante de diagnóstico TEA Transtorno do Espectro Autista em clínica indicada pela autora, tendo em vista que a clínica indicada pela demandada não oferta o tratamento completo para o autor, conforma indicação médica. Da análise dos elementos acostados aos autos, constato a caracterização da necessidade de deferimento do pleito formulado pela parte autora, vez que, somente por decisão judicial, conforme se verifica nos termos da decisão de ID 9877928, é que foi possível à parte autora a realização/continuidade do tratamento pleiteado. Acerca do caso, a Resolução Normativa nº 539/2022 reafirma a obrigatoriedade da cobertura integral para terapias indispensáveis, como psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem limitação de sessões, desde que prescritas por médico assistente. Isso está alinhado ao artigo 35-F da Lei nº 9.656/98, que confere ao médico a prerrogativa de determinar o tratamento necessário, sendo obrigação do plano custeá-lo. Assim, o relatório médico anexado ao ID 98500502, confirma a necessidade do tratamento multidisciplinar solicitado na inicial. Nesse sentido, o entendimento dos Tribunais: PLANO DE SAÚDE - Menor - Portador de transtorno do espectro autista - Prescrição de tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS - Inadmissibilidade - A ANS pela RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 469, DE 9 DE JULHO DE 2021, diante da relevância do tratamento do portador de TEA, regulamentou a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), excluindo a limitação para as demais terapias - Consoante amplamente divulgado pela mídia, em reunião extraordinária realizada em 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, de forma que, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), convalidando o entendimento jurisprudencial anterior - Obrigatoriedade de custeio integral se não for disponibilizado o tratamento prescrito na rede credenciada - Limitações de sessões - Abusividade por comprometerem a utilidade e eficácia do tratamento - Recurso desprovido.(TJ-SP - AC: 10016995820228260577 SP 1001699-58.2022.8.26.0577, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 24/02/2023, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/02/2023) APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA) - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES - RESOLUÇÕES NORMATIVAS Nº 469/2021 E nº 539/22 DA ANS - NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - DECLARAÇÃO DE NULIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO REFERENTE A TODAS AS TERAPIAS PRESCRITAS AO AUTOR - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Recentes normas regulamentares da ANS tornaram obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças e ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). "(...) Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido" (STJ - Decisão Monocrática - AREsp nº 2130806/GO (2022/0147498-2) - Rel. Min. NANCY ANDRIGUI - Julgado em 08/08/2022 - Publicado no DJe 10/08/2022). (TJ-MT 10350408520218110041 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 07/02/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2023) Quanto ao pedido de indenização por danos morais, verifica-se que as circunstâncias ultrapassam um mero aborrecimento, afetando gravemente a dignidade da parte autora, uma menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), que necessita de tratamento contínuo e especializado. A negativa da operadora de plano de saúde em fornecer as terapias prescritas de acordo com as necessidades do autor, bem como as dificuldades causadas pela espera, resultaram em prejuízos consideráveis ao bem-estar da criança. Assim, tratando-se de relação de consumo, e sendo evidente a falha na prestação do serviço, caso em que é objetiva a responsabilidade civil do fornecedor ou prestador, ou seja, independentemente da existência de culpa, tenho por caracterizado o dever de indenizar, tendo em vista a existência do ato ilícito ou ação danosa, o dano e o nexo causal, este configurado pelo liame entre os fatos danosos e os danos sofridos pelo requerente. É impositivo, nesse sentido, que sejam observadas as condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, assim como à intensidade e duração do sofrimento e à reprovação da conduta do agressor, não se olvidando, ainda, de que o ressarcimento da lesão ao patrimônio moral do indivíduo deve ser suficiente para recompor os prejuízos suportados, sem implicar enriquecimento sem causa da vítima. Dadas as peculiaridades do caso presente, tenho que a quantia R$ 6.000,00 (seis mil reais) servirá para atenuar as repercussões negativas ocasionadas pela conduta ilícita da parte ré na vida da parte autora. Tal valor proporcionará uma compensação pela lesão sofrida, sem acarretar enriquecimento sem causa, bem como visando que a prática de condutas similares não se repita. DISPOSITIVO Ante o exposto, julgo PROCEDENTE O PEDIDO, nos termos do art. 487, inc. I, do CPC, para, confirmar a decisão de ID 169752046 e condenar o requerido ao pagamento de indenização por danos morais à parte autora, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), com incidência de correção monetária pelo IPCA, em consonância com as alterações do Código Civil promovidas pela Lei nº 14.905/2024, a partir desta data (STJ, Súmula 362), e juros de mora de 1% ao mês, pela taxa Selic, a partir da data da citação, por se tratar de responsabilidade contratual. Custas e honorários a cargo da parte requerida, estes que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação. Julgo extinto o feito, sem resolução de mérito, por reconhecer a ilegitimidade passiva da requerida SALUD CUIDAR MAIS, na forma do que dispõe o art. 487, inc. VI, do CPC. Custas e honorários pela parte autora, cuja exigibilidade encontra-se suspensa em razão da justiça gratuita. Intimem-se. Interpostos embargos de declaração, abra-se vista à parte contrária para manifestar-se, no prazo de 05 (cinco) dias. Após, voltem conclusos para julgamento. Interposta apelação, intime-se a parte contrária para o oferecimento de contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias, após o que os autos deverão ser remetidos ao Tribunal de Justiça, salvo se, nas contrarrazões, for suscitada preliminar de impugnação a decisão interlocutória ou recurso adesivo, caso em que o recorrente deverá ser intimado para manifestar-se, no prazo de 15 (quinze) dias. Após, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça (CPC, art. 1.009, §§ 1º e 2º). Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa nos registros. São José de Ribamar/MA, 15 de outubro de 2026. _____Assinatura Eletrônica_____ André Bogéa Pereira Santos Juiz de Direito, respondendo." . Expedido o presente nesta cidade e Termo Judiciário de São José de Ribamar, em 12 de novembro de 2026. KELINNE DA CONCEICAO LEMOS COSTA Auxiliar Judiciária / 2ª Vara Cível (Assinando de ordem do(a) MM(ª). LUCIO PAULO FERNANDES SOARES, Juiz(a) Auxiliar, respondendo pela 2ª Vara Cível, nos termos do Provimento nº 22/2018/CGJ/MA)
