Inteiro teor
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Bom Jesus do Norte - Vara Única Rua Carlos Firmo, 119, Fórum Desembargador Vicente Caetano, Centro, BOM JESUS DO NORTE - ES - CEP: 29460-000 Telefone:(28) 35621222 PROCESSO Nº 5001062-87.2025.8.08.0010 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: BERNARDO LIMA BENTO DE MELLO REQUERIDO: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A., UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED Advogado do(a) REQUERENTE: MARCIO ANTONIO COSTA - BA35586 Advogado do(a) REQUERIDO: JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS - SP273843 Advogados do(a) REQUERIDO: BRUNA APARECIDA RONDELLI DAVIMERCATI - SP302363, JULIANA ARCANJO DOS SANTOS - SP383959, MARINA ALVES MANDETTA - RJ206516 -SENTENÇA- Trata-se de AÇÃO REVISIONAL DE REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE C/C PEDIDO LIMINAR, RESTITUIÇÃO DE QUANTIAS PAGAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por BERNARDO LIMA BENTO DE MELLO em face de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e QUALICORP, todos qualificados na exordial. Em breve síntese, o autor, na sua petição inicial, alegou que é beneficiário, há mais de dez anos, do plano de saúde disponibilizado pelas rés, contratado sob a modalidade empresarial, sempre adimplindo regularmente as mensalidades pactuadas. Sustentou que o plano tornou-se imprescindível para sua saúde e bem-estar, embora os altos custos venham sendo suportados com significativo sacrifício financeiro. Aduziu que os reajustes aplicados pelas rés, considerados abusivos e ilegais, transformaram-se em ônus insuportável, comprometendo sua condição econômica. Asseverou que, embora o contrato tenha sido formalizado como empresarial, tal natureza não se coaduna com a realidade da contratação, pois o acordo fora celebrado diretamente entre a autora e as rés, sob condições unilateralmente impostas, configurando típico contrato de adesão. Afirmou que foi compelida a realizar a contratação por meio de empresa patrimonial, estratégia que, segundo sustentado, visava permitir que a operadora se esquivasse das regras mais rígidas aplicáveis aos planos individuais e familiares. Alegou, ainda, que os reajustes anuais não refletiriam a efetiva variação dos custos do grupo contratual, inexistindo demonstração ou auditoria que justificasse os aumentos aplicados, os quais teriam sido implementados indistintamente a todos os grupos, situação que reputou irregular. Pontuou que, apesar de ostentar características típicas de plano individual, a apólice dita empresarial teria sido utilizada para impor reajustes desarrazoados, aproveitando-se as rés da vulnerabilidade da consumidora. Esclareceu que o aniversário contratual ocorre no mês de julho de cada ano e que, conforme demonstrativos anexados, os reajustes praticados destoaram amplamente daqueles autorizados pela ANS para planos individuais/familiares no mesmo período. Colacionou quadro comparativo apontando aumentos expressivos, com evolução de mensalidade que, segundo afirmou, saltou de R$1.148,35 (um mil e cento e quarenta e oito reais e trinta e cinco centavos) em 2022 para R$2.963,23 (dois mil e novecentos e sessenta e três reais e vinte e três centavos) em 2025, percentual que reputou abusivo e incompatível com os índices regulamentares. Asseverou que, caso fossem observados os parâmetros definidos pela ANS, o valor devido corresponderia aproximadamente a R$1.228,92 (um mil e duzentos e vinte e oito reais e noventa e dois centavos), muito inferior ao atualmente cobrado. Em razão de tais fatos, afirmou não ter restado alternativa senão ajuizar a presente demanda, buscando a revisão das cláusulas contratuais atinentes aos reajustes aplicados, a adequação das mensalidades aos índices autorizados pela agência reguladora e a restituição dos valores pagos a maior ao longo da vigência contratual. Requereu, em sede de urgência, que as Acionadas sejam compelidas a aplicar nos reajustes anuais os percentuais estabelecidos pela ANS, inclusive por faixa etária, desde a contratação aplicáveis aos planos individuais/familiares, de modo que o valor da mensalidade do plano da parte Autora, nestes termos, deverá ser fixado nos seguintes valores: - BERNARDO LIMA BENTO DE MELLO R$ 1.228,92 (mil duzentos e vinte oito reais e noventa e dois centavos). Com a incial, vieram acostados os documentos de ID nº 83184605 ao ID nº 83184606. Decisão de ID n°84403747 deferindo a tutela provisória e determinando que as Requeridas se abstenham de aplicar os reajustes anuais com base nos percentuais utilizados para planos coletivos, aplicando, provisoriamente, os índices estabelecidos pela ANS para a modalidade individual/familiar ao contrato do autor; fixou, provisoriamente, o valor da mensalidade do plano de saúde de BERNARDO LIMA BENTO DE MELLO em R$ 1.228,92 (mil duzentos e vinte e oito reais e noventa e dois centavos), devendo as Requeridas emitirem os boletos subsequentes neste valor, a partir da próxima competência, reajustável consoantes índices da ANS e faixa etária, e determinou que as Requeridas se abstenham de promover a suspensão ou o cancelamento do plano de saúde do autor. Sobreveio manifestação de ID n°88005787, na qual requerida UNIMED-RIO informa a absoluta impossibilidade material e jurídica de cumprimento da obrigação que lhe foi imposta. A demandada argumenta, em síntese, sua ilegitimidade passiva, asseverando que encerrou definitivamente suas atividades como operadora de plano de saúde em abril de 2024. Sustenta que houve a migração e transferência integral de sua carteira de beneficiários ativos para a Unimed Ferj, mediante autorização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e Termos de Compromisso firmados com Ministérios Públicos e Defensoria Pública. Diante dessa sucessão empresarial e contratual, a ré alega não possuir mais qualquer ingerência técnica, financeira ou operacional sobre os contratos, cabendo exclusivamente à Unimed Ferj a gestão, emissão de boletos, reativação de apólices e autorização de tratamentos, pontuando, inclusive, que o autor já possui vínculo ativo com a referida operadora sucessora. Por sua vez, a requerida QUALICORP informou em ID n°88475724 o cumprimento da decisão judicial, apresentando nova fatura com o valor de R$1.228,92 (um mil duzentos e vinte e oito reais e noventa e dois centavos). Em sede de contestação de ID n°88754350 a requerida UNIMED-RIO, requereu, preliminarmente, a readequação do polo passivo, pugnando por sua exclusão e pela consequente inclusão da Unimed Ferj, sob o argumento de que encerrou definitivamente suas atividades como operadora de planos de saúde em abril de 2024 e transferiu integralmente sua carteira de beneficiários ativos para a referida sucessora, não possuindo mais legitimidade, vínculo ou capacidade operacional e jurídica para figurar no feito ou cumprir a tutela deferida. Arguiu, ainda em sede preliminar, a incompetência absoluta do Juizado Especial Cível, alegando a complexidade da causa e a necessidade de produção de prova pericial atuarial e contábil especializada para aferir a legalidade e a adequação dos índices praticados. Suscitou também a prejudicial de prescrição trienal aplicável à pretensão de repetição de indébito, requerendo a limitação de eventual restituição aos valores pagos nos três anos anteriores à propositura da demanda. No mérito, a ré defendeu a inaplicabilidade da teoria da asserção diante de sua inatividade e pontuou a inexistência de grupo econômico ou responsabilidade solidária entre as cooperativas autônomas que compõem o sistema Unimed. Sustentou a validade das cláusulas contratuais de reajuste, afirmando que o contrato firmado é da modalidade coletiva por adesão, o qual possui regras regulatórias próprias estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não se sujeitando aos percentuais limitadores aplicáveis exclusivamente aos planos individuais ou familiares. Argumentou que a incidência dos reajustes, inclusive por mudança de faixa etária, não configura abusividade, sendo medida essencial e legal para a preservação do sistema mutualista e para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato diante do aumento dos custos setoriais. Defendeu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto, por se tratar de contrato entabulado entre pessoas jurídicas, e rechaçou o pedido de inversão do ônus da prova, afirmando caber ao autor a comprovação dos fatos constitutivos de seu direito. Rechaçou a ocorrência de qualquer ato ilícito capaz de ensejar a reparação por danos morais e impugnou o pedido de restituição de danos materiais, asseverando que, em caso de eventual condenação, a devolução deverá ocorrer de forma simples, haja vista a ausência de má-fé. Ao final, a contestante pugnou pelo acolhimento das preliminares para a extinção do processo sem resolução de mérito, pelo reconhecimento da impossibilidade jurídica do pedido em face de si ou, subsidiariamente, pela improcedência total dos pleitos autorais, com a condenação do promovente aos ônus sucumbenciais legais. Devidamente citada, a requerida QUALICORP apresentou contestação em ID n°89118973. Preliminarmente, arguiu a incompetência absoluta do Juizado Especial Cível, sustentando a complexidade da causa e a necessidade imperiosa de produção de prova pericial atuarial para avaliar a idoneidade técnica e a adequação dos índices de reajuste (sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares) chancelados pela ANS. Suscitou, ainda como preliminar de incompetência, a necessidade de realização de perícia grafoscópica digital, argumentando que a tese autoral de se tratar de um "falso plano coletivo" contraria o próprio documento de proposta de adesão assinado pelo requerente, o qual atesta sua ciência sobre as regras do plano. Pediu, também, o reconhecimento de sua ilegitimidade passiva para o feito. No mérito, defendeu a plena regularidade do contrato firmado na modalidade coletiva por adesão, rechaçando qualquer alegação de burla à legislação ou falsa coletivização, tendo em vista que o demandante comprovou possuir vínculo legítimo com a entidade de classe estipulante (CRMV-RJ) no momento da contratação. Sustentou que atua no negócio jurídico estritamente na função de administradora de benefícios, servindo como intermediária na representação da pessoa jurídica contratante e no repasse das comunicações aos usuários, recaindo a responsabilidade pela formação do produto e imposição de reajustes exclusivamente sobre a operadora de saúde. Afirmou a legalidade dos aumentos anuais, ressaltando que os planos coletivos não se submetem aos limites estipulados pela agência reguladora para os contratos individuais, sendo os percentuais fundamentados técnica e atuarialmente na Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH) e na sinistralidade do grupo segurado, com vistas a preservar o mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro da apólice. Rechaçou o pedido de indenização por danos morais, alegando a inexistência de ilícito ou descumprimento contratual aptos a gerar abalo psicológico. Em réplica de ID n°91161952, o demandante rechaça as preliminares suscitas e impugna as telas sistêmicas e demais documentos colacionados com a peça de defesa. Sustenta que o parecer jurídico, a ficha financeira e os comunicados de reajuste anexados foram produzidos de forma estritamente unilateral, sem o crivo do contraditório, não se prestando a comprovar a regularidade dos aumentos praticados. Afirma, ainda, que os referidos comunicados não suprem o dever de informação imposto pelo Código de Defesa do Consumidor, vez que carecem de notas técnicas atuariais, estudos de sinistralidade, explicitação da base de cálculo e critérios objetivos que embasaram a elevação das mensalidades. Termo de sessão de mediação de ID n°91443482, o qual informa a ausência da requerida QUALICORP, apesar de devidamente citada, oportunidade em que a parte autora requereu a revelia da requerida. Ainda, certifica que a parte autora requereu a inclusão da UNIMED FERJ, pugnando pela desistência em relação a UNIMED-RIO. Decisão de ID n°97237218 homologando a desistência da ação em relação a requerida UNIMED-RIO e deferindo a inclusão da UNIMED FERJ no polo passivo da presente demanda. Certidão de ID n°108542098 informando que, apesar de devidamente intimada por meio eletrônico, a requerida UNIMED FERJ não apresentou contestação no prazo legal. Não obstante a certificação mencionada, a requerida UNIMED FERJ apresentou contestação de ID n°108967815, na qual defende a regularidade dos reajustes aplicados, argumentando a inaplicabilidade dos índices de planos individuais ao contrato da parte autora por se tratar de um plano de natureza coletiva. Sustenta que os planos coletivos possuem viés mutualístico e dinâmica própria de financiamento, dependendo da relação entre receitas e despesas assistenciais do grupo, de modo que a substituição judicial de índices sem prévia perícia técnica compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e onera a coletividade de beneficiários. Rechaça o pedido de indenização por danos morais, alegando tratar-se de estrita discussão contratual, sem qualquer comprovação de ato ilícito praticado pela operadora capaz de ofender a honra ou a dignidade do demandante. Impugna, outrossim, o pleito de inversão do ônus da prova, afirmando não estarem presentes os requisitos autorizadores do Código de Defesa do Consumidor, notadamente a verossimilhança das alegações e a hipossuficiência. A contestante opõe-se veementemente ao deferimento da tutela de urgência por ausência dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, alertando para a irreversibilidade da medida e para o manifesto perigo de dano reverso, sob a justificativa de que a suspensão provisória dos reajustes causaria o acúmulo de um vultoso passivo financeiro (dívida) que recairia sobre a própria parte autora em caso de eventual improcedência da ação. Por fim, pugna pelo indeferimento da tutela de urgência e pela total improcedência dos pedidos formulados na inicial ou, subsidiariamente, pela observância dos limites legais e contratuais. É o relatório. Fundamento. Decido: DO JULGAMENTO ANTECIPADO DE MÉRITO Há que se ponderar que não vejo necessidade de produção de outras provas, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil: “Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas; II - o réu for revel, ocorrer o efeito previsto no art. 344 e não houver requerimento de prova, na forma do art. 349.” Tal regra tem razão de ser porque, conforme entendimento pacificado no âmbito do Col. Superior Tribunal de Justiça, “O juiz é o destinatário final das provas, a quem cabe avaliar sua efetiva conveniência e necessidade, advindo daí a possibilidade de indeferimento das diligências inúteis ou meramente protelatórias [...]. Por essa razão, inexiste nulidade quando o julgamento antecipado da lide decorre, justamente, do entendimento do Juízo a quo de que o feito se encontra devidamente instruído com os documentos trazidos pelas partes” (AgInt no REsp 1602667/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/03/2017, DJe 11/04/2017). Tais premissas introdutórias me fazem concluir que a prova lançada aos autos, somadas aos demais documentos trazidos pelas partes são suficientes para o julgamento da demanda, pois é desnecessária a produção de novas provas. DA PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA ABSOLUTA DO JUIZADO As requeridas sustentam que a causa exige perícia atuarial e contábil, incompatível com o rito dos Juizados Especiais. A preliminar não merece acolhimento neste momento. A controvérsia pode ser solucionada a partir dos documentos já produzidos, especialmente do contrato, das comunicações de reajuste, da identificação do número de beneficiários e da ausência de demonstração documental suficiente da base econômica dos percentuais aplicados. A mera afirmação de que o reajuste tem natureza atuarial não torna indispensável, por si só, perícia de alta complexidade. O TJ-ES reconhece que a prova técnica, isoladamente, não afasta automaticamente a competência dos Juizados Especiais, embora admita a extinção quando a perícia atuarial se mostrar efetivamente complexa. EMENTA: MANDADO DE SEGURANÇA. CONTROLE DE COMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS. CABIMENTO. SUPOSTA NECESSIDADE DE PERÍCIA. ASPECTO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A MENOR COMPLEXIDADE DA CAUSA E TAMPOUCO A COMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. POSIÇÃO DO STJ. SEGURANÇA CONCEDIDA. I- Admite-se a impetração de mandado de segurança perante os Tribunais de Justiça dos Estados para o exercício do controle de competência dos juizados especiais. Precedentes do STJ. II- A necessidade de realização de prova pericial, por si só, não afasta a competência do Juizados Especiais. III- Se na Lei 9.099/95 não há dispositivo que permita inferir que a complexidade da causa e, por conseguinte, a competência do Juizado Especial Cível esteja relacionada à necessidade ou não de realização de perícia, salta aos olhos a ilegalidade do ato decisório do Impetrado, circunstância que certamente autoriza e chancela a concessão da segurança postulada. IV- Segurança concedida. (TJ-ES 00154822820198080000, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Data de Julgamento: 06/12/2021, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/01/2022) A distinção é relevante: no caso concreto, as requeridas não apresentaram, nos trechos examinados, memória atuarial individualizada, estudo de sinistralidade ou dados completos do grupo que tornassem imprescindível a reconstrução técnica de alta complexidade. A necessidade de apresentar documentos que estavam sob domínio das fornecedoras não se confunde com a indispensabilidade de perícia incompatível com o rito. Rejeito, portanto, a preliminar. DA PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA Da detida análise dos autos, vislumbra-se que a requerida QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS arguiu sua ilegitimidade passiva, com o fundamento de não possuir qualquer gerência sobre a gestão assistencial do plano de saúde, sendo sua responsabilidade exclusivamente de administradora. Informa que a aplicação dos reajustes anuais decorreu sem qualquer interferência da Qualicorp, que teria agido apenas como mera comunicante da decisão da operadora. Imperioso se faz registrar que ambas as requeridas têm responsabilidade no caso em tela, uma vez que a Lei Consumerista, no parágrafo único do art. 7º, estabelece obrigação solidária entre todos os participantes da cadeia de fornecimento, que se caracteriza por reunir inúmeros contratos em uma relação de interdependência, com a intervenção de vários atores para a realização adequada de um mesmo objetivo, sendo que o consumidor sequer toma conhecimento da conexão e complexidade dessas relações. Sendo assim, no que tange à questão da responsabilidade quanto aos serviços e cobranças prestados, recai, solidariamente, sobre todos os componentes da cadeia de prestação de serviços ao autor, uma vez que as empresas têm participação efetiva na prestação do serviço, sendo, de fato, difícil para o consumidor distinguir as diferentes funções das empresas responsáveis por cada tipo de questão na contratação, cobrança e resolução de problemas. Nesse sentido, aduz Cláudia Lima Marques: “O parágrafo único do artigo 7º traz a regra geral sobre solidariedade da cadeia de fornecedores de produtos e serviços. O art. 34 repete a ideia do sistema geral do direito civil, de que o empregador é responsável pelos atos de seus prepostos (art. 932, III, do CC/2002 (...)), mas inova ao visualizar uma cadeia de fornecimento solidariamente responsável (todos e cada um por todos) entre o preposto (com vínculo trabalhista) ou o representante autônomo (sem vínculo trabalhista) e o fornecedor principal de produto e serviço, ou organizador da cadeia de fornecimento de produtos e serviços.” (Cláudia Lima Marques, Antônio Herman V. Benjamin, Bruno Miragem, “Comentários ao Código de Defesa do Consumidor”, 2006). A tese defensiva da requerida QUALICORP, de que atuaria como "mera intermediária", não se sustenta. É crucial diferenciar a figura do mero "estipulante" da "Administradora de Benefícios", como é o caso da ré. A Administradora de Benefícios (regulada pela RN 515/2022 da ANS - antiga RN 196/2009) é uma fornecedora especializada, que atua profissionalmente no mercado, estrutura, gerencia e comercializa os planos coletivos por adesão, auferindo lucro direto desta atividade. Ela não é uma simples mandatária, é parte integrante e essencial do negócio. No caso dos autos, a operadora (UNIMED) e a administradora (QUALICORP) atuam em regime de parceria empresarial. A operadora fornece o serviço de saúde e define o prêmio, enquanto a administradora é a plataforma de captação de clientes, gestão de contratos, emissão de boletos de cobrança mensais e comunicação direta com o consumidor, a exemplo dos próprios comunicados de reajuste enviados ao autor. Ambas, portanto, integram a mesma cadeia de fornecimento. A suposta abusividade na cobrança e falha na prestação do serviço são imputáveis a ambas as empresas que compõem e lucram com esta relação contratual complexa. A propósito, não diverge a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC . RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, não havendo falar, portanto, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.2 . A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido . (STJ - AgInt no AREsp: 2307944 BA 2023/0060957-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023). Neste ínterim, ainda que a assistência médico-hospitalar seja prestada e o reajuste técnico calculado pela requerida Unimed, o contrato de plano de saúde é gerido, faturado e mantido por intermédio da QUALICORP, que responde solidariamente aos danos causados ao consumidor. Deste modo, tanto a operadora quanto a administradora do plano de saúde respondem, em face da teoria da aparência e da responsabilidade objetiva, de forma solidária pela conduta praticada perante os segurados e pelos eventuais danos decorrentes, nos exatos termos constantes do Código de Defesa do Consumidor. Assim, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva. TOCANTEMENTE À APLICAÇÃO DAS NORMAS CONTIDAS NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E ANÁLISE DO PEDIDO DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA O autor, em sua peça inicial, formulou seu requerimento tendo, para tanto, invocando as normas do Código de Defesa do Consumidor, isso porque, verifica-se da relação jurídica entabulada entre as partes as regulares figuras do fornecedor e do consumidor, a teor dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, que dispõem: “Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”. Aludentemente à inversão do ônus da prova, registre-se que esta pode decorrer da lei (ope legis), como na responsabilidade pelo fato do produto ou do serviço (arts. 12 e 14 do Código de Defesa do Consumidor), ou por determinação judicial (ope judicis), como no caso que versar acerca da responsabilidade por vício no produto (art. 18 do mesmo diploma legal). Este é o entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça, pelo que não se torna fastidioso colacionar: "AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA OPE LEGIS. FORMA OBJETIVA. FATO DO PRODUTO OU DO SERVIÇO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. 1.- A Segunda Seção deste Tribunal, no julgamento do Resp 802.832/MG, Rel. Paulo de Tarso Sanseverino, DJ de 21/09.2011, pacificou a jurisprudência desta Corte no sentido de que em demanda que trata da responsabilidade pelo fato do produto ou do serviço (arts. 12 e 14 do CDC), a inversão do ônus da prova decorre da lei. 2.- "Diferentemente do comando contido no art. 6º, inciso VIII, que prevê a inversão do ônus da prova "a critério do juiz", quando for verossímil a alegação ou hipossuficiente a parte, o § 3º, do art. 12, preestabelece - de forma objetiva e independentemente da manifestação do magistrado -, a distribuição da carga probatória em desfavor do fornecedor, que "só não será responsabilizado se provar: I - que não colocou o produto no mercado; II - que, embora haja colocado o produto no mercado, o defeito inexiste; III- a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro". É a diferenciação já clássica na doutrina e na jurisprudência entre a inversão ope judicis (art. 6º, inciso VIII, do CDC) e inversão ope legis (arts. 12, § 3º, e art. 14, § 3º, do CDC). Precedente da Segunda Seção." (REsp 1095271/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2013, DJe 05/03/2013). [...] (AgRg no AREsp 402.107/RJ, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/11/2013, DJe 09/12/2013)” (Destaquei). De igual forma o e. Tribunal de Justiça deste Estado: “Em se tratando de fato do serviço, a inversão do ônus da prova opera-se ope legis, isto é, o próprio legislador estabelece, de forma objetiva e independentemente da manifestação do magistrado, a distribuição da carga probatória em desfavor do fornecedor”. (TJES, Classe: Apelação, 24090211491, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/09/2015, Data da Publicação no Diário: 25/09/2015). (Destaquei). Portanto, no caso de responsabilidade por fato do serviço, como in casu, a inversão do ônus da prova é ope legis, independente de qualquer decisão judicial a respeito, cabendo à ré a prova de que inexiste o ato ilícito reverberado na peça de ingresso. Além disso, todas as partes devem, independentemente de eventual inversão do ônus da prova, empenhar seus melhores esforços na revelação da verdade. Conforme brilhantemente se manifestou a Ministra Nancy Andrighi, no julgamento do REsp 1125621 / MG, o dever de lealdade e de colaboração que incumbe às partes, no processo, determina que elas atuem sempre no sentido de facilitar a realização da justiça. Modernamente, o processo caminha no sentido de atribuir o ônus quanto à prova dos fatos, não a uma parte pré-determinada mediante regras rígidas, mas à parte que apresentar melhores condições de produzir a prova, numa perspectiva dinâmica de distribuição do ônus da prova. Assim, a atuação de todos, durante o processo, deve ser predominantemente ativa: nem autor, nem réu, devem se apoiar nas regras de distribuição subjetiva do ônus da prova para se omitir, contando com a possível falha da outra parte ou com os limites das regras processuais, para impedir a realização de um direito. Nesse sentido, há, por certo, a inversão do ônus da prova, competindo, por conseguinte, às rés demonstrarem a legalidade da conduta ao informar ao consumidor o cancelamento do plano de saúde de forma unilateral. DO MÉRITO Inauguralmente deve o magistrado sentenciante, no processo judicial, rumo à solução do litígio, percorrer, em elaboração progressiva, uma ordem lógica de prejudicialidade, de sorte que o enfrentamento das questões palmilhe pelos pressupostos de existência e desenvolvimento da relação processual, pelas condições do exercício regular da ação judicial e, por fim, alcance o mérito, o bem da vida perscrutado. Entrementes, não havendo outras preliminares a serem enfrentadas ou irregularidades a serem suprimidas, passo a analisar, diretamente, o punctum saliens da situação conflitada. A controvérsia cinge-se em verificar a natureza do contrato de plano de saúde firmado entre as partes (se individual, "falso coletivo" ou coletivo por adesão), a legalidade dos reajustes anuais aplicados com base na sinistralidade e no VCMH (Variação de Custos Médico-Hospitalares), bem como a ocorrência de eventuais danos morais e materiais. DA NATUREZA DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE A denominação formal do contrato não é suficiente para definir sua natureza material. A contratação coletiva pressupõe a existência de uma coletividade efetiva, vinculada à pessoa jurídica contratante por relação empresarial ou associativa real, e não apenas a utilização de entidade intermediária para obter regime de reajuste menos protegido. No caso, a decisão de tutela registrou que havia apenas um beneficiário identificado — o autor — e reconheceu forte indicativo de coletivização fictícia. A prova também revela inconsistências quanto à entidade de vínculo: o contrato de ID n°83184606 e o faturamento de ID n°89118980 fazem referência ao CRMV-RJ, enquanto trecho da contestação da Qualicorp menciona a UNE. Não foi localizado relatório completo com a identificação do grupo, número de beneficiários e datas de ingresso e saída. A proposta de adesão assinada pelo consumidor, embora seja elemento relevante, não comprova isoladamente a existência de vínculo associativo real nem a efetiva formação de grupo. Cabia às fornecedoras, que controlam as informações de elegibilidade e composição da carteira, demonstrar a realidade da coletividade e a legitimidade da contratação. A jurisprudência do TJ-ES reconhece a figura do “falso coletivo” quando o consumidor é admitido sem vínculo associativo ou empregatício efetivo com a pessoa jurídica contratante, destacando o dever da operadora de exigir e comprovar a legitimidade da contratante e a condição de elegibilidade do beneficiário. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE . POSSÍVEL CARACTERIZAÇÃO COMO "FALSO COLETIVO". APLICAÇÃO EXCEPCIONAL DAS REGRAS DOS PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES. ADEQUAÇÃO DO ÍNDICE DE REAJUSTE. PARCIAL PROVIMENTO . I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela provisória para afastamento de reajuste de 24,76% aplicado ao plano de saúde dos agravantes e cancelamento de boleto com vencimento iminente. Os recorrentes sustentam que o plano, formalmente classificado como coletivo empresarial, trata-se, na realidade, de "falso coletivo", pois beneficia apenas cinco membros de uma mesma família, devendo ser equiparado a plano individual/familiar para fins de limitação dos reajustes conforme regras da ANS . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se o contrato de plano de saúde coletivo empresarial dos agravantes pode ser equiparado a plano individual ou familiar em razão do número reduzido de beneficiários e da ausência de efetiva coletividade, de modo que sejam regidos pelos reajustes operados em planos familiares-individuais. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. A caracterização de plano de saúde coletivo como "falso coletivo" pode ocorrer quando há número reduzido de beneficiários e inexistência de verdadeira coletividade, possibilitando a aplicação excepcional das regras dos planos individuais e familiares. 4. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que planos coletivos atípicos, com poucos participantes, podem ser equiparados a planos individuais para fins de proteção ao consumidor, especialmente quanto à regulação dos reajustes . 5. A probabilidade do direito dos agravantes decorre da presença de apenas cinco beneficiários, todos integrantes da mesma família, reforçando a vulnerabilidade da contratação e a necessidade de proteção contra reajustes excessivos. IV. DISPOSITIVO E TESE 6 . Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde coletivo empresarial com número reduzido de beneficiários, caracterizando-se como "falso coletivo", pode ser excepcionalmente equiparado a plano individual ou familiar para aplicação das normas protetivas do consumidor, inclusive quanto ao reajuste anual. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 5º, § 1º; CPC/2015, arts. 300 e 8º; Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II . Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.692.594/SP, Rel. Min . Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 12/02/2020; STJ, AgInt no REsp 1.880.442/SP, Rel . Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 02/05/2022; STJ, AgInt no AREsp 2.018 .303/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 30/05/2022 . (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50046073520248080000, Relator.: HELOISA CARIELLO, 4ª Câmara Cível, Data: 23/03/2025). O STJ também admite, excepcionalmente, que plano formalmente coletivo ou empresarial, com número reduzido de beneficiários ou apenas um, seja tratado como individual ou familiar quando configurada a coletivização fictícia, com incidência dos índices da ANS. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. CONTRATO ATÍPICO COM GRUPO REDUZIDO. FALSO COLETIVO CONFIGURADO. REAJUSTE. ÍNDOLE ABUSIVA. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) PARA PLANOS INDIVIDUAIS. ACÓRDÃO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Não houve ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, uma vez que o acórdão recorrido adotou fundamentação suficiente decidindo integralmente a controvérsia. É indevido conjecturar-se a existência de omissão, obscuridade ou contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte. 2. O contrato de plano de saúde, embora formalmente coletivo ou empresarial, com número reduzido de beneficiários ou apenas um, configura "falso coletivo", circunstância que desloca sua natureza jurídica para a de plano individual ou familiar, atraindo a aplicação das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. 3. "Apesar de os planos coletivos não estarem, em regra, limitados aos reajustes autorizados pela ANS, a jurisprudência desta Corte, de forma excepcional, admite que contrato de plano de saúde coletivo caracterizado como"falso coletivo"seja tratado como plano individual ou familiar, aplicando-se-lhe os critérios de reajuste segundo os índices da ANS" (REsp 2.234.713/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 30/3/2026, DJEN de 8/4/2026).Incidência da Súmula 83 do STJ. 4. Recurso especial a que se nega provimento.(STJ - REsp: 2223254 DF 2025/0258728-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/06/2026, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 19/06/2026) No mesmo sentido, o STJ reconhece que a falsa coletivização pode ser caracterizada quando não há vínculo associativo, classista ou empresarial efetivamente demonstrado, especialmente diante de número ínfimo de participantes. AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DESCARACTERIZAÇÃO. CONTRATO ATÍPICO. NÚMERO ÍNFIMO DE PARTICIPANTES. REINTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. 1. O Tribunal de origem concluiu que não ficou evidenciado o vínculo associativo, classista ou empresarial necessário à caracterização do contrato coletivo de plano de saúde, considerando, sobretudo, que os beneficiários são pessoas integrantes da mesma família, não havendo elementos nos autos que indique estarem elas vinculadas à empresa contratante, razão pela qual entendeu que se trata de "falso" contrato coletivo. 2. A desconstituição de tais premissas demandaria, inevitavelmente, reinterpretação de cláusulas contratuais e reexame de matéria fático-probatória, o que não se admite em recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número ínfimo de participantes, como no caso - apenas três beneficiários -, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar, aplicando-se-lhe as normas do Código de Defesa do Consumidor.Precedentes. 4. "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida" (Súmula 83/STJ). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1876451 SP 2020/0124187-3, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 01/03/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/03/2021). A conclusão, contudo, não decorre apenas do número de beneficiários. O elemento decisivo é a conjugação entre grupo reduzido, ausência de demonstração documental da coletividade real, inconsistência quanto à entidade de vínculo e falta de comprovação da elegibilidade material do consumidor. Diante desse conjunto, reconheço que o contrato discutido possui natureza coletiva atípica, caracterizando hipótese de falso coletivo para fins de controle dos reajustes. DOS REAJUSTES ANUAIS Reconhecida a natureza material de falso coletivo, não prevalecem, para o consumidor, os reajustes coletivos aplicados sem observância dos limites e critérios próprios dos planos individuais ou familiares. Ainda que se afastasse essa conclusão, os reajustes não poderiam ser mantidos apenas com base em comunicações unilaterais e ficha financeira. A operadora deveria demonstrar, de forma verificável, a cláusula contratual aplicável, o período de apuração, a evolução das receitas, as despesas assistenciais, a metodologia utilizada e a correspondência entre a sinistralidade alegada e cada percentual aplicado. O STJ decidiu que o reajuste por aumento de sinistralidade somente pode ser aplicado quando demonstrado, por extrato pormenorizado, o incremento da proporção entre despesas assistenciais e receitas diretas do plano no período pertinente. A ausência dessa demonstração torna abusiva a cobrança fundada na sinistralidade. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES E OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 211/STJ. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL. AUMENTO DE SINISTRALIDADE NÃO DEMONSTRADO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. [...] Esclarece a ANS, sobre o reajuste anual de planos coletivos, que a justificativa do percentual proposto deve ser fundamentada pela operadora e seus cálculos (memória de cálculo do reajuste e a metodologia utilizada) disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste.6. O reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato.7. Além de responder administrativamente, perante a ANS, por eventual infração econômico-financeira ou assistencial, a aplicação do reajuste pela operadora, sem comprovar, previamente, o aumento de sinistralidade, torna abusiva a cobrança do beneficiário a tal título.8. Se a operadora, em juízo, renuncia à fase instrutória e deixa de apresentar o extrato pormenorizado que demonstra o aumento da sinistralidade - o mesmo, aliás, que deveria ter sido apresentado à estipulante -, outra não pode ser a conclusão senão a de que é indevido o reajuste exigido, por ausência do seu fato gerador, impondo-se, pois, o seu afastamento; do contrário, estar-se-ia autorizando o reajuste sem causa correspondente, a ensejar o enriquecimento ilícito da operadora.9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 2065976 SP 2023/0125423-3, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 23/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/04/2024). In casu, a Qualicorp informou os percentuais de 6,54% em 2021, 19,76% em 2022, 45,66% em 2023 e 17,98% em 2025, afirmando que decorreriam de variação de custos e sinistralidade. Contudo, os documentos descritos não apresentam memória integral de cálculo, nota técnica atuarial, estudo individualizado de sinistralidade ou auditoria independente que permita verificar a causa e a proporcionalidade dos percentuais. A alegação de que os reajustes decorreram do equilíbrio econômico-financeiro do contrato não substitui a prova do fato econômico que os justificaria. A operadora não pode transformar a sinistralidade em fundamento abstrato, insuscetível de conferência pelo consumidor e pelo Poder Judiciário. Por outro lado, não se deve concluir que todo reajuste coletivo ou toda cláusula de sinistralidade é inválida. O STJ reconhece que contratos coletivos com menos de trinta beneficiários não são automaticamente equiparados a planos individuais e podem admitir reajuste por sinistralidade, desde que observado o regime contratual e regulatório aplicável e comprovada a base técnica do percentual: “Nos contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, é válida a cláusula contratual que prevê reajuste por sinistralidade, impondo-se, todavia, o agrupamento dos contratos para cálculo e aplicação de reajuste anual único ao conjunto agregado, conforme regulamentação da ANS, como mecanismo de mutualismo e mitigação de vulnerabilidade. (STJ - AgInt no AREsp: 3151322 SE 2025/0508483-7, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/06/2026, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 30/07/2026)” A hipótese destes autos é distinta, porque a equiparação decorre da ausência de prova de coletividade real, e os elementos apresentados não demonstram de forma suficiente a base econômica dos reajustes impugnados. Inclusive, esse é o entendimento deste e. Tribunal de Justiça: EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE “FALSO COLETIVO”. REAJUSTES. ABUSIVIDADE. PRESCRIÇÃO TRIENAL. DESPROVIMENTO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos da parte autora em ação declaratória cumulada com repetição de indébito, declarando nulas as cláusulas de reajuste por sinistralidade e Variação dos Custos Médicos Hospitalares (VCMH) inseridas em apólice de seguro-saúde coletivo empresarial, limitando os reajustes aos índices da ANS para planos individuais, com restituição simples das diferenças pagas a maior, observada a prescrição trienal. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se incide a prescrição ânua ou trienal sobre a pretensão de revisão de cláusulas de reajuste em contrato de plano de saúde; (ii) saber se o contrato firmado com apenas três beneficiários da mesma microempresa familiar pode ser equiparado a plano individual ou familiar ("falso coletivo"); e (iii) saber se é lícito o reajuste por sinistralidade e VCMH embasado apenas em planilhas internas unilaterais da operadora, sem demonstração específica do incremento de custos. III. Razões de decidir 4. Conforme entendimento fixado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 610, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste em contrato de plano de saúde sujeita-se à prescrição trienal (art. 206, § 3o, IV, do CC/02). 5. A relação em debate possui nítida natureza consumerista (Súmula no 608/STJ), de modo que o plano de saúde, embora formalmente coletivo empresarial, sendo composto por apenas três pessoas ligadas por vínculo de parentesco, caracteriza-se como “falso coletivo”. 6. Nesses casos excepcionais, admite-se o tratamento jurídico de plano individual ou familiar, limitando-se os reajustes aos índices autorizados pela ANS. 7. Embora o reajuste por sinistralidade seja abstratamente lícito, sua imposição prática requer demonstração concreta do incremento do risco. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso conhecido e não provido. (TJES - Apelação Cível, RELATOR: DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR., Data de Julgamento: 14/10/2026, 1° Camara Cível, Data de Publicação: DJEN 14/10/2026)”. Portanto, a manifesta ausência de transparência da requerida quanto à apuração do percentual de reajuste fere a boa-fé objetiva e torna o aumento abusivo, Nesse passo, a procedência da pretensão autoral é medida que se impõe, com a substituição dos índices aplicados pelos tetos anuais autorizados DA REPETIÇÃO DO INDÉBITO Reconhecida a abusividade dos reajustes, a consequência lógica é a condenação da ré à restituição dos valores pagos a maior pela autora. A planilha de ID n°83183089 discrimina com precisão as diferenças entre o valor cobrado e o valor que seria devido com a aplicação dos índices da ANS. Embora as requeridas tenham contestado a validade da metodologia e a própria suficiência do demonstrativo, nenhuma delas apresentou impugnação específica competência por competência, apontou erro matemático determinado ou ofereceu cálculo alternativo com indicação do valor que reputaria correto. A alegação genérica de inexistência de planilha válida não é suficiente para afastar os valores discriminados, sobretudo quando a documentação necessária à conferência dos reajustes estava sob domínio das fornecedoras. A jurisprudência é pacífica em determinar a restituição na forma simples, corrigida monetariamente, pois a cobrança, embora indevida, era baseada em cláusula contratual, o que afasta, a princípio, a má-fé necessária para a repetição em dobro. Registra-se, por cautela, que a planilha contém competências iniciadas em janeiro de 2021, enquanto a inicial menciona restituição desde julho de 2022. Assim, no cumprimento, deverão ser excluídas parcelas anteriores ao triênio contado do ajuizamento, caso estejam efetivamente incluídas no total de R$ 28.855,52, salvo se houver renúncia expressa à prescrição. A exclusão deverá ser feita por simples cálculo aritmético, sem reabertura da discussão sobre a abusividade ou sobre os valores não especificamente impugnados. DOS DANOS MORAIS O pedido de indenização por dano moral não procede. A cobrança de reajustes reputados abusivos, embora possa gerar dano patrimonial e necessidade de restituição, não produz automaticamente dano extrapatrimonial. Nos autos, não há comprovação suficiente de cancelamento efetivo, negativa de cobertura, inscrição em cadastro restritivo, interrupção de tratamento ou situação concreta de sofrimento que ultrapasse a controvérsia contratual. A jurisprudência do STJ afasta a presunção automática de dano moral em controvérsias de plano de saúde quando não demonstrados elementos adicionais de lesão à esfera pessoal do consumidor. Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “mutatis mutandis”: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista. 2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). 3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais. 4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica. 5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado. 6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 7. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 2197574 SP 2025/0047825-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 11/03/2026, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 20/03/2026). A solução seria diversa se comprovado que a cobrança culminou em cancelamento indevido ou deixou o beneficiário sem assistência médica, hipótese em que o STJ reconhece que a conduta pode ultrapassar o mero dissabor. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. CONHECIMENTO DO AGRAVO. RECURSO ESPECIAL. ALEGAÇÃO DE EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. ARTS. 186 E 188, I, DO CÓDIGO CIVIL. COBRANÇA INDEVIDA E CANCELAMENTO DO PLANO. ATO ILÍCITO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. REVISÃO. NECESSIDADE DE REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. CANCELAMENTO INDEVIDO QUE EXTRAPOLA MERO DISSABOR. QUANTUM naINDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. REVISÃO INVIÁVEL. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. [...] 2. A operadora que realiza cobrança indevida e promove o cancelamento do plano de saúde, deixando o beneficiário e seus dependentes sem assistência médica, ainda que com as mensalidades em dia, pratica conduta que extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. [...]. 4. Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido.(STJ - AREsp: 2985715 PB 2025/0253376-2, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 09/02/2026, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 18/02/2026). No caso examinado, a tutela justamente impediu a suspensão ou o cancelamento do plano, e não foi localizado elemento documental suficiente que demonstrasse dano concreto dessa natureza. DISPOSITIVO Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, para: 1) DECLARAR a nulidade das cláusulas de reajuste por sinistralidade e VCMH aplicadas nos anos de 2022, 2023, 2024 e 2025; 2) DETERMINAR que a ré limite os reajustes anuais aos índices autorizados pela ANS para planos individuais; 3) CONDENAR a ré à restituição simples das diferenças pagas a maior no período correspondente aos 03 (três) anos antecedentes ao ajuizamento, conforme planilha de ID n°83183089. Deverá incidir sobre tal valor atualização monetária com IPCA, a contar da data de cada efetivo desembolso, nos termos do art. 389, parágrafo único, do CC/02. A partir da data da citação, incidirá apenas a taxa SELIC, com fulcro no art. 406, § 1º, do CC/2002, visto que esta remunera tanto os juros de mora quanto a atualização monetária do numerário. 4) Julgar IMPROCEDENTE o pedido de danos morais. Sem custas processuais e honorários advocatícios nesta instância, por força do artigo 55 da Lei nº 9.099/95. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado e, caso não haja requerimento de cumprimento de sentença no prazo legal, arquivem-se os autos com as baixas de estilo. Diligencie-se com as formalidades legais. Bom Jesus do Norte/ES, data da assinatura eletrônica. MARIA IZABEL PEREIRA DE AZEVEDO ALTOÉ Juíza de Direito
