Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. ESCLEROSE MÚLTIPLA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA. FORNECIMENTO DE OCRELIZUMABE (OCREVUS). NEGATIVA FUNDADA EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. REQUISITOS EXCEPCIONAIS PREENCHIDOS. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência destinada a compelir operadora de plano de saúde ao fornecimento contínuo do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) 300 mg, prescrito para tratamento de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP). A recorrente sustenta a abusividade da negativa de cobertura, fundada exclusivamente no não enquadramento nos critérios da Diretriz de Utilização n. 65 da ANS, embora o medicamento possua registro na ANVISA, indicação em bula, respaldo científico e prescrição do médico assistente. Requer a reforma da decisão para concessão da tutela de urgência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe, fundada no não atendimento da Diretriz de Utilização n. 65 da ANS, é legítima para paciente portadora de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor incide sobre a relação contratual, impondo interpretação das cláusulas mais favorável ao consumidor e vedando disposições que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada.
4. A tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, posteriormente reforçada pela Lei n. 14.454/2022, admite cobertura excepcional de tratamento não contemplado pelas diretrizes da ANS quando presentes os requisitos definidos pelo Superior Tribunal de Justiça.
5. A Diretriz de Utilização n. 65 da ANS disciplina o tratamento das formas recorrentes da esclerose múltipla e não estabelece vedação expressa ao uso do Ocrelizumabe para a Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva, razão pela qual a exclusão da EM-PP do âmbito da diretriz não impede, por si só, a cobertura do medicamento.
6. O medicamento possui registro na ANVISA para tratamento da EM-PP, indicação em bula, aprovação por autoridades sanitárias internacionais, eficácia demonstrada em evidências científicas e prescrição fundamentada do médico assistente, inexistindo demonstração de alternativa terapêutica eficaz ou recomendação técnica que desaconselhe sua utilização para essa modalidade da doença.
7. Estão preenchidos os requisitos excepcionais estabelecidos pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça para afastamento da limitação decorrente do rol da ANS, sendo desnecessária nova consulta interinstitucional diante da existência de estudos e manifestações técnicas suficientes sobre a matéria.
8. A probabilidade do direito decorre da abusividade da negativa de cobertura e da comprovação da necessidade clínica do tratamento, enquanto o perigo de dano resulta da natureza progressiva e irreversível da doença, sendo o eventual prejuízo da operadora exclusivamente patrimonial e reversível.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso provido.