Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Governador Valadares / Vara da Infância e da Juventude e de Precatórias Cíveis da Comarca de Governador Valadares Praça do XX Aniversário, sem número, - até 870/871, Centro, Governador Valadares - MG - CEP: 35010-140 PROCESSO Nº: 5022658-66.2023.8.13.0105 CLASSE: [INFÂNCIA CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM INFÂNCIA E JUVENTUDE (1706) ASSUNTO: [Indenização por Dano Moral, Encaminhamento aos pais ou responsável, Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: GABRIEL OLIVEIRA ROCHA CPF: 488.591.898-70 RÉU: NOTRE DAME INTERMEDICA MINAS GERAIS SAUDE S.A CPF: 62.550.256/0001-20 SENTENÇA Trata-se de ação cominatória de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por GABRIEL OLIVEIRA ROCHA em face da NOTRE DAME INTERMÉDICA MINAS GERAIS SAÚDE S/A. Alega o autor que compareceu ao Hospital São Lucas de Governador Valadares no dia 06/08/2023 apresentando quadro grave e descompensado de dores que o acometia. Diz que após a realização de exames, ficou constatado um quadro que poderia lhe levar a um infarto, razão pela qual foi solicitada internação na UTI para acompanhamento e tratamento. Acrescenta que no dia 08/08/2023 o plano de saúde negou o tratamento e a internação prescritas pelo médico, sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual. Afirma que a negativa é abusiva por se tratar de situação de urgência/emergência, cujo prazo de carência legal é de 24 horas. Tece considerações sobre o direito aplicável à espécie e, ao final, requer a condenação da ré a arcar com todo o custo de internação, exames e procedimentos, bem como ao ressarcimento dos danos morais que afirma ter sofrido. O pedido de tutela de urgência foi indeferido, conforme decisão de ID 10141395947. Citada, a requerida apresentou contestação, afirmando, em síntese, que a parte autora contratou o plano de saúde em 31/07/2023 e, em 09/08/2023, quando deu entrada no Hospital São Lucas, se encontrava com diversos tipos de carência pendentes de cumprimento. Ressaltou que no contrato firmado entre as partes há previsão clara e expressa sobre os períodos de carência, o que, por si só, justifica a negativa do plano de saúde. Acrescentou que não restou comprovada a urgência ou emergência para que os períodos de carência fossem relativizados, também em observância aos termos contratuais. Ao final, salientou que a negativa de cobertura se mostra legítima e assegurada pela Lei Federal nº 9.656/98, razão pela qual não há que se falar em ato ilícito, tampouco em indenização por dano moral. Pugnou pela improcedência integral dos pedidos iniciais. Durante a instrução processual, a parte autora requereu a produção de provas testemunhal e documental (ID 10207422913), ao passo em que o requerido rogou pelo julgamento antecipado da lide (ID 10213202959). Na fase de saneamento do feito, foi deferida apenas a produção de prova documental. Em alegações finais, a parte autora repisou os termos da petição inicial e requereu a procedência dos pedidos articulados na petição inicial (ID 10350328638). A requerida, por usa vez, rogou pela improcedência da pretensão (ID 10364781926). O Ministério Público manifestou pela procedência parcial dos pedidos. É a breve síntese. Fundamento e decido. O processo encontra-se em ordem, não existindo nulidades arguidas ou vícios processuais a serem declarados de ofício, razão pela qual passo à análise do mérito. Cinge-se a controvérsia em aferir o direito do autor à cobertura, pelo plano de saúde, do pedido de internação hospitalar e dos procedimentos inerentes à sua saúde, bem como o de ser ressarcido pelos danos morais que afirma ter experimentado. Da obrigação de fazer: O direito à vida, assegurado como direito fundamental pelo art. 5º, caput, da Constituição Federal, deve ser compreendido, à luz dos princípios e fundamentos do Estado. Nesse contexto, a Constituição Federal, dispõe em seu art. 196, que: "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação." Registre-se que o referido dispositivo legal não necessita de regulamentação, tendo densidade normativa suficiente para ser aplicado imediatamente, não se tratando de norma de conteúdo meramente programático. Por outro lado, o legislador, já prevendo a impossibilidade do Estado desempenhar, sozinho, o mencionado dever constitucional, autorizou que a assistência à saúde seja prestada também pela iniciativa privada, ressaltando, porém, que tais serviços devem assumir status de relevância para o poder público, possibilitando a fiscalização e o controle. Nesse sentido dispõe os arts. 197 e 199 da Constituição Federal, in verbis: “São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.” “A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.” Dessa forma, apesar de a saúde ser um dever do Estado, tal obrigação não é exclusiva, traduzindo uma atividade aberta à iniciativa privada. Contudo, a prestação de tal serviço não se assemelha às outras atividades econômicas, tendo em vista ser um meio de se garantir o direito à vida e à dignidade humana, de modo que o particular, ao prestar serviços de saúde, possui os mesmos deveres do Estado, notadamente no que toca ao fornecimento da assistência integral aos que aderirem aos seus serviços. No caso em tela, a controvérsia central cinge-se em verificar a legalidade da negativa de cobertura da internação hospitalar e exames do autor, em razão do não cumprimento da carência de 180 dias. É incontroverso que o contrato foi firmado em 01.08.2023 e a internação de emergência ocorreu em 06.08.2023 (ID 10085957203), ou seja, dentro do período de carência contratual para internações eletivas (180 dias). Também não há dúvidas de que o contrato firmado entre as partes prevê período de carência para consultas médicas e exames simples (trinta dias), exames, procedimentos especiais e cirurgias (cento e oitenta dias), dentre outros, tendo como ressalva os casos de urgência e emergência que têm o prazo de vinte e quatro horas para cobertura. A cláusula contratual que estabelece os prazos de carência, está de acordo com o que se extrai do art. 12, inc. V, alínea “c”, da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil. Entende-se por carência o tempo que o beneficiário deve esperar após a assinatura do contrato para ter acesso a determinados procedimentos ou serviços. De acordo com a referida lei, os prazos máximos de carência são estabelecidos para garantir que, mesmo após a contratação do plano, o beneficiário tenha acesso progressivo aos serviços. No entanto, é importante destacar que casos de urgência e emergência devem ser atendidos após apenas 24 (vinte e quatro) horas da assinatura do contrato, assegurando o direito ao atendimento imediato em situações que coloquem a vida ou a integridade física em risco, tudo em conformidade com o estabelecido na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998). Já para os demais procedimentos, como consultas, exames e internações, o prazo máximo de carência é de até 180 dias. Em complemento ao dispositivo legal supramencionado, o art. 35-C da mesma Lei dispõe que são definidos como casos de emergência aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. A previsão contratual do período de carência não é objeto de debate entre as partes, tampouco sua legalidade. O que ora de discute é a caracterização de urgência/emergência para relativização desta cláusula contratual. Pois bem. É importante destacar que existe cláusula no contrato que assegura, expressamente, que será considerada situação de emergência quando implicar risco imediato de vida ou lesões irreparáveis e esta deverá ser declarada pelo médico assistente. Cabe analisar, portanto, se as guias de ID 9899352487 (ff. 04/17), que constam o regime de urgência dos pedidos de exames do autor, são capazes de suprir a exigência contratual de declaração médica quanto à urgência. Conforme prova dos autos, o autor foi atendido em “pronto atendimento” e encaminhado para a UTI para acompanhamento e tratamento, ou seja, somente o fato de ter sido encaminhado para Unidade de Tratamento Intensivo já é capaz de caracterizar urgência. Soma-se a isso o fato de que os pedidos médicos feitos por três médicos assistentes (ID 9899352487, p. 04/17) constam como regime de urgência as solicitações de exames. Embora não exista nos autos pedido médico que contenha expressamente a indicação do termo "urgência", as guias de solicitação de exame/procedimento foram classificadas como tal, sendo emitida no contexto de atendimento realizado em unidade de pronto atendimento. Ademais, tratando-se de paciente pediátrico e a necessidade de exames imediatos em razão do quadro clínico apresentado confere, por si só, o caráter de urgência, independentemente da existência ou não de declaração expressa do profissional assistente. Importa considerar, ainda, que o autor se encontrava internado em unidade de terapia intensiva (UTI) no momento da solicitação, situação que, por sua própria natureza, caracteriza atendimento de emergência ou urgência continuada. Em outras palavras, a internação em UTI pressupõe a existência de risco iminente à vida ou à integridade física do paciente, de modo que a exigência de declaração adicional de urgência se revela desarrazoada e incompatível com a finalidade protetiva da legislação de saúde suplementar. Ademais, durante a instrução do feito foi juntado aos autos o relatório médico assinado por um dos médicos que atenderam o autor quando da internação, no qual ele afirma categoricamente a existência de “risco de insuficiência renal aguda caso não houvesse monitoração e hidratação venosa” e que “se não houvesse extensão da propedêutica poderia haver risco de óbito” (ID 10343830558). Ressalta-se que a tese da ré, de que a cobertura de emergência (24h) estaria limitada às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial, não incluindo a internação hospitalar decorrente, é manifestamente abusiva. Tal interpretação esvazia o conteúdo da proteção legal e coloca o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC), além de contrariar a própria finalidade do contrato, que é a proteção à saúde. Se o atendimento de emergência evolui para a necessidade de internação, como no caso dos autos, a cobertura deve ser integral, não sendo lícito à operadora interromper o tratamento ou negar a internação sob o pretexto da carência de 180 dias. A internação, neste contexto, é uma decorrência direta e necessária do atendimento emergencial. Portanto, a recusa da ré em autorizar e custear a internação e os exames necessários ao autor foi ilícita. Neste caso, considerando que o tratamento de saúde do autor já foi realizado, tornando-se impossível o cumprimento da obrigação de fazer, deve ocorrer a conversão automática em perdas e danos consistente no reembolso das despesas por ele suportadas. Do dano moral: No presente caso, consta dos autos comprovação de ofensa ao direito de personalidade do autor em razão da negativa do tratamento, haja vista que ele encontrava internado em UTI pediátrica quando lhe foi informado que o plano custearia apenas uma diária e não autorizou os demais exames necessários para o completo diagnóstico e consequente tratamento. Embora houvesse indicação médica para a realização dos exames complexos e permanência do autor na UTI, a requerida negou os pedidos, sob alegação de ausência de carência. Pelo que consta dos autos, a demora em realizar o tratamento teria agravado a saúde do autor ou piorado sua qualidade de vida, considerando a existência do risco de óbito. Frisa-se que a interpretação de cláusula contratual deve ser de forma mais benéfica para o segurado, à luz do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, a fim de não ferir a função social do contrato e extrapolar a razoabilidade, uma vez que o autor apresentava risco de morte e havia a necessidade de permanecer internado em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) para a realização de exames e demais procedimentos prescritos pelos médicos assistentes. Para imputação da responsabilidade de indenizar, é necessária a demonstração da prática de ato ilícito, bem como a existência de provas da coexistência de culpa, dano e nexo de causalidade. No caso dos autos, não há dúvidas de que a requerida se negou a autorizar a internação do autor em UTI, sendo que ele se encontrava em atendimento emergencial e com risco de morte, caracterizando a abusividade e a prática de ato ilícito capaz de atingir sua honra. A negativa de cobertura em contexto de internação em UTI, com solicitação médica devidamente formalizada, afronta o princípio da boa-fé objetiva, que rege os contratos de plano de saúde (art. 422 do Código Civil), além de frustrar a legítima expectativa do consumidor de receber atendimento adequado em momento crítico. Em casos similares, assim tem se posicionado o TJMG: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO/INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) - VERIFICAÇÃO - SÚMULA Nº 103, DO EG. TJSP - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO IMPOSTA À OPERADORA - RESPONSABILIDADE CIVIL DA FORNECEDORA E LESÃO EXTRAPATRIMONIAL SOFRIDA PELO BENEFICIÁRIO - CARACTERIZAÇÃO - VALOR DA INDENIZAÇÃO - CRITÉRIOS DE ARBITRAMENTO. Havendo previsão contratual de atendimento do beneficiário em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sendo a respectiva internação do paciente solicitada em caráter de urgência, a Operadora não pode se furtar da obrigação de custear o tratamento prescrito ao Segurado. "É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/1998." (Súmula nº 103, do Eg. Tribunal de Justiça de São Paulo). A negativa indevida da cobertura pelo Plano de Saúde enseja reparação a título de dano moral ao Contratante, por intensificar a situação de sofrimento psicológico e de angústia no espírito do Autor. O valor da indenização por lesão extrapatrimonial deve ser fixado de forma proporcional às circunstâncias do caso, com razoabilidade e moderação, observado, ainda, os parâmetros jurisprudenciais. (TJMG- Apelação Cível 1.0000.24.172016-8/001, Relator(a): Des.(a) Newton Teixeira Carvalho , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 10/05/2024, publicação da súmula em 14/05/2024) Nesse contexto, a negativa ilegítima da internação hospitalar em virtude do risco de morte do requerente ultrapassou o mero aborrecimento e representou afronta ao direito à vida e a dignidade da pessoa humana, sendo cabível a pretensão indenizatória. Quanto ao quantum indenizatório, deve ser fixado em compatibilidade com o dano sofrido, levando-se em consideração o princípio da razoabilidade e da proporcionalidade, de modo que seja suficiente para reparar o prejuízo e desestimular a repetição de práticas semelhantes. Nesse contexto, analisando as circunstâncias do caso, tenho que a fixação dos danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos parâmetros acima consignados. Com tais razões de decidir, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão deduzida na petição inicial para: a) condenar a requerida a arcar com todos os custos da internação, exames e procedimentos médicos realizados pelo autor junto ao Hospital São Lucas, decorrentes do evento iniciado em 06.08.2023, devendo os valores (caso já desembolsados pelo autor) serem acrescidos de correção monetária pelos índices da CGJ/TJMG, desde o(s) desembolso(s), e de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação; b) condenar a requerida a pagar ao autor a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescida de correção monetária pelos índices da CGJ/TJMG, a partir da publicação desta sentença (Súmula 362/STJ), e de juros de mora de 1% ao mês, desde a citação, por se tratar de responsabilidade contratual. Defiro o pedido de gratuidade judiciária formulado pela parte autora, nos termos do art. 98 do CPC/2015. Quanto aos honorários sucumbenciais, considerando que o autor decaiu de parte mínima do pedido (apenas quanto ao valor pleiteado para os danos morais), aplico o disposto na Súmula nº 326 do STJ, que dispõe que “na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca". Por consequência, condeno a requerida ao pagamento integral dos honorários advocatícios da parte adversa, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação (somatório dos itens 'a' e 'b' do dispositivo), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. P.R.I. Com o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquive-se. Governador Valadares, data da assinatura eletrônica. ANDREYA ALCÂNTARA FERREIRA CHAVES Juíza de Direito Vara da Infância e da Juventude e de Precatórias Cíveis da Comarca de Governador Valadares
