Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 17ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo:·PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n.·8110028-80.2020.8.05.0001 Órgão Julgador:·17ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR AUTOR: SELMA CRISTINA MOURA COSTA Advogado(s):·LEILANE CARDOSO CHAVES ANDRADE registrado(a) civilmente como LEILANE CARDOSO CHAVES ANDRADE (OAB:BA17488), ANA KARINE SOARES CABRAL (OAB:BA36670) REU: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s):·FÁBIO GIL MOREIRA SANTIAGO (OAB:BA15664) SENTENÇA SELMA CRISTINA MOURA COSTA, devidamente representada em Juízo, ingressou com a presente Ação contra BRADESCO SAÚDE S/A, aduzindo os fatos delineados na inicial. Relata a parte autora que mantém vínculo contratual com a Ré visando a prestação de serviços médicos e hospitalares desde 05/09/2020, carteirinha n.: 327 571 144 824 006, estando com todas as carências cumpridas. A autora padece de Hérnia de disco T8-T9, T9-T10, T10-T11 e T11-T12, com sinais degenerativos da coluna lombar. Acontece que a Requerente, que conta atualmente com 50 anos, é portadora de mamas volumosas, com ptose grau II, evidenciando um quadro de lombalgia crônica, que dificulta a realização de suas atividades laborais, já tendo inclusive realizado tratamento medicamentoso que evoluiu com uma gastrite crônica Narra que todos os laudos médicos foram taxativos quanto à necessidade de realizar-se uma cirurgia plástica redutora de mamas, máxime com o intento de extirpar as fortíssimas dores que acometem à Autora. Em face disso, a Autora solicitou à Ré autorização para realizar referida intervenção cirúrgica. Contudo, em que pese o prognóstico médico, o pedido fora negado pela Ré. Discorre que a requerida negou o pedido alegando que essa despesa não é passível de cobertura, conforme previsto na Cláusula de Despesas Excluídas/Não Cobertas. A autora aduz que a ré asseverou que somente as cirurgias restauradoras e resultantes de acidentes pessoais, ocorridos na vigência do pacto, possuem cobertura contratual. A requerente ressalta que não se trata de procedimento embelezador, nem de simples alteração somática. Ao contrário disso, versa sobre um tratamento necessário para eliminar as dores da paciente, ora Autora. Requer a concessão de medida liminar, para que sejam antecipados os efeitos da tutela, a fim de autorizar a realização de cirurgia de MAMOPLASTIA REDUTORA, a ser realizada com a Dra. Ana Carolia Guimarães Rocha, CRM 8072. Pugna pela condenação da requerida ao pagamento de danos morais em valor não inferior a R$40.000,00 (quarenta mil reais) e a convalidação da liminar deferida, reconhecendo definitivamente o direito da Autora à realização do procedimento de MAMOPLASTIA REDUTORA. Gratuidade de justiça deferida e pedido liminar deferido ID Nº 76229695. Devidamente citada, a ré apresentou contestação no id nº 79159748. Aduz a preliminar de impugnação à assistência judiciária gratuita No mérito, ressalta que a Autora é beneficiária de apólice do tipo Saúde Top, com acomodação em quarto, com data de início da apólice em 30/08/2002. Destaca que de acordo com o parecer técnico da ANS DIPRO nº 23 , as modalidades de plásticas mamárias, associadas ou não ao uso de próteses e/ou expansores, contidas no referido Rol, terão sua cobertura obrigatória pelos citados planos de saúde, quando indicados pelo médico assistente, para beneficiários com diagnóstico de câncer de mama, lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua retirada, mesmo em caráter investigativo, mutila a mama), o que não é caso desta segurada, portanto sem cobertura contratual. Ainda na peça de defesa, aduz que é pertinente a negativa dos procedimentos solicitados, pois os mesmos não visam reparação de função e sim finalidade estética. Acrescenta que as exclusões de cobertura são ratificadas em cláusula contratual de exclusão de cobertura para o procedimento requerido, assim como cláusula de exclusão para procedimentos não ROL, que podem ser vistas nas Condições Gerais do plano de saúde contratado. Argui ausência de danos morais. Pugna pela improcedência do pleito autoral. O autor manifestou-se no id nº 80130885, em sede de réplica, ratificando os termos da inicial. Destaca que o procedimento cirúrgico almejado apresenta, em sua essência, caráter restaurador. Adiciona que há risco na demora do procedimento, haja vista a possibilidade de agravamento do problema. Instadas as partes sobre interesse probatório, a requerente pugnou pela produção de prova pericial, a ser realizada na Autora, a fim de determinar se o procedimento pretendido se trata de procedimento médico necessário e imprescindível à saúde da mesma, ou se trata de procedimento estético (ID n° 82118374). A autora anexou petição informando descumprimento da liminar (ID 84098553). A requerida afirmou ter realizado o cumprimento da medida (ID n° 93202604). Houve interposição de agravo de instrumento pela parte requerida (ID n° 93202604) que reformou a decisão interlocutória combatida, em parte, apenas para reduzir o valor da multa diária aplicada para o importe de R$ 500,00, limitado ao teto máximo de R$ 20.000,00 e determinou o cumprimento da liminar, no prazo máximo de 10 dias, mantendo os demais termos da decisão combatida. Em despacho de ID n° 174473634, o MM Juízo afastou a preliminar arguida pela requerida na contestação, fixou o ponto controvertido da demanda e designou a realização de perícia. A requerida indicou assistente técnico e quesitos periciais a serem respondidos pelo perito (ID n° 208856469). Laudo pericial em ID n° 455066340. A requerida se manifestou impugnando o laudo apresentado, alegando que o documento possui caráter impreciso (ID n° 459728173). A requerente se manifestou a respeito do laudo pericial, pugnando pelo seu integral acolhimento como meio de prova idôneo e suficiente para comprovar a necessidade do procedimento pleiteado. (ID n° 474504669) O perito se manifestou a respeito da impugnação realizada pela requerida em laudo complementar de ID n° 505978989. A requerente se manifestou a respeito do laudo complementar (ID n° 506818015). A ré apresentou manifestação a respeito do laudo complementar (ID n° 517173790). Vieram-me os autos conclusos. É o breve relatório. Decido. Uma vez que já foi analisada e afastada a preliminar em despacho de ID n° 174473634, passo para a análise do mérito. Cabe consignar ainda que uma vez assegurada a cobertura para determinada doença, a seguradora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do medicamento/tratamento a ser utilizado para tratar da referida enfermidade do paciente, pois isso compete ao profissional que o acompanha e possui conhecimento específico na área da medicina. Em maestria de julgamento veja-se o voto do Exmo. Sr. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO do STJ, no REsp 1.138.643 / RS, em recente julgamento ocorrido em 11/04/2013: "Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. Além de representar severo risco para a vida do consumidor. Foi nessa linha que esta Terceira Turma caminhou quando existia limite de internação em unidade deterapia intensiva (REsp nº 158.728/RJ, da minha relatoria, DJ de 17/5/99), reiterado pela Segunda Seção (REsp nº 251.024/SP, Relator o Ministro Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJ de 4/2/02). Isso quer dizer que o plano de saúde pode estabelecer que doenças estão sendo cobertas, mas não que o tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura (...)" No caso dos autos, conforme relatório médico acostado ao ID n° 76080880, fl.5, a autora, com então 50 anos, possui volumosas mamas, ptose grau II, dorsalgia e lombalgia crônica, com indicação de mamoplastia redutora. Consta ainda relatório emitido por médico ortopedista, com conclusão por hipercifose toráxica, sugerindo realização de mamoplastia redutora, para melhor tratamento do problema vertebral (fl.6). Ademais, em laudo pericial (ID 455066340), o expert de confiança deste MM Juízo asseverou que " quadro clínico atual da periciada justifica a indicação da cirurgia de mamoplastia redutora como uma medida terapêutica necessária para aliviar os sintomas e prevenir o agravamento das condições ortopédicas e de saúde geral", o que corrobora com a narrativa da exordial. Percebe-se que a autora é portadora de hipertrofia mamária com repercussão de danos à sua saúde. Portanto, não se trata de cirurgia estética e sim de cirurgia necessária, em benefício da saúde da segurada, não se podendo esquecer, que, em certos casos, a redução das mamas é indispensável como complementação de tratamento necessário para manutenção da saúde da paciente, nem sempre realizada com finalidade estética, como é o caso dos autos. Ademais, em momento algum a Ré demonstrou, concretamente, que o procedimento indicado pelo médico não era essencial. Tampouco apresentou opções de procedimentos alternativos capazes de evitar o problema noticiado. Portanto, não havendo exclusão de cobertura da patologia pelo plano de saúde, as escolhas dos exames, tratamentos, remédios, instrumentos e materiais de cura passam a ser da exclusiva alçada médica, cujo custeio integral, sem prova da ineficiência ou inaplicação ao caso, não pode ser negado pela operadora, não podendo prevalecer eventual cláusula contratual que, contraditória com a própria finalidade e natureza do contrato de assistência à saúde, cobre a moléstia e nega o meio curativo tido por eficaz pelo médico assistente. Apesar do contrato de adesão admitir cláusulas limitativas, tais restrições não podem ir de encontro à finalidade essencial da avença - que no caso dos autos é a garantia da preservação da saúde e da vida da segurada. Ora, a disposição contratual que limita a cobertura ao rol da ANS retira do consumidor a possibilidade de tratamento com os meios mais modernos e eficientes, haja vista este não ser atualizado na mesma velocidade em que a ciência médica coloca novos procedimentos à disposição dos pacientes. Nesse sentido, a jurisprudência: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA CIVIL. COMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL CIVEL. MAMOPLASTIA REDUTORA. PRESCRIÇÃO PELO MEDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE FINS ESTÉTICOS. PRESERVAÇÃO DA SAÚDE. 1.O PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA, DECORRENTE DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO, TEM NATUREZA CIVIL, SENDO COMPETENTE A JUSTIÇA COMUM PARA JULGAMENTO DA AÇÃO, NÃO HAVENDO QUE SE FALAR EM COMPETÊNCIA DA JUSTIÇA DO TRABALHO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA ABSOLUTA REJEITADA. 2.HAVENDO COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, QUE FOI DEFINIDA PELO MÉDICO ASSISTENTE COMO NÃO ESTÉTICA, MOSTRA-SE ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE, HAVENDO DESCONFORMIDADE COM A FINALIDADE DA RELAÇÃO CONTRATUAL EXISTENTE ENTRE AS PARTES. 3.PONDERANDO-SE OS VALORES EXISTENTES NO PRESENTE CASO, REVELA-SE COMO DE MAIOR IMPORTÂNCIA A INCOLUMIDADE FÍSICA DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE, QUE SE ENCONTRA COM A SAÚDE ABALADA. 4.RECURSO CONHECIDO, PRELIMINAR REJEITADA E NO MÉRITO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO ART. 46 DA LEI Nº 9.099/95, SERVINDO A SÚMULA DE JULGAMENTO DE ACÓRDÃO. 5.RECORRENTE SUCUMBENTE ARCARÁ COM CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS DE ADVOGADO FIXADOS EM 10% DO VALOR DADO A CAUSA. (TJ-DF - ACJ: 20130910270025 DF 0027002-92.2013.8.07.0009, Relator: FLÁVIO AUGUSTO MARTINS LEITE, Data de Julgamento: 18/03/2014, 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Publicação: Publicado no DJE : 19/03/2014 . Pág.: 276) PLANO DE SAÚDE Escoliose lombar e dorsal, dorsalgia crônica postural Moléstia decorrente de hipertrofia e ptose mamária Quadro clínico de gigantomastia com limitação funcional Mamoplastia redutora indicada como único tratamento eficaz para a correção da anomalia Negativa de cobertura da mamoplastia ao argumento de a cirurgia prescrita não constar no rol dos procedimentos obrigatórios ditados pela ANS Descabimento Natureza estética não caracterizada Entendimento jurisprudencial prevalente Sentença mantida Recurso improvido. (TJ-SP - APL: 10105602420138260100 SP 1010560-24.2013.8.26.0100, Relator: Luiz Ambra, Data de Julgamento: 26/03/2014, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2014) Ocorre que, embora reconhecida a atitude ilícita da Ré, para que seja configurado o dano moral, é preciso que haja repercussão, na esfera do prejudicado, em sua honra, imagem, bom nome e personalidade, não bastando um simples descontentamento, um mero dissabor. No caso dos autos, a Ré realizou a interpretação das cláusulas do contrato diante da perspectiva de que a cirurgia fosse de natureza estética, o que impossibilitou a autorização do procedimento nos termos do contrato e da resolução da Agência Reguladora de Saúde. Esta interpretação da cláusula contratual não ofende automaticamente os direitos da personalidade e da honra da contratante, a ensejar reparação por dano moral. Nesse sentido: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICOPROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. É possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual. 2. Rever as conclusões do acórdão recorrido acerca da inexistência de danos morais demandaria o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos da Súmula nº 7/STJ. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1419625/SC, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/06/2015, DJe 06/08/2015) AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL. COMPROVAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICOPROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A necessidade de reexame da matéria fática impede a admissão do recurso especial tanto pela alínea a quanto pela alínea c do permissivo constitucional, pois torna evidente a ausência de similitude fática entre os arestos confrontados. 2. É possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual. 3. Rever as conclusões do acórdão recorrido acerca da falta de comprovação do dano moral demandaria o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos da Súmula nº 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1324662/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/06/2015, DJe 07/08/2015) A recusa da promovida causou à autora, indubitavelmente, sentimentos de insatisfação, angústia e até intolerância. Todavia, não se pode dizer que tais sentimentos se instauraram em seu foro íntimo, a ponto de causar lesões de ordem ética ou moral. Posto isto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos para, ratificando a decisão liminar, condenar a Requerida a arcar com os integrais custos do tratamento de cirúrgico de MAMOPLASTIA REDUTORA, através de local e profissional credenciados, sob pena de multa diária de R$500,00. Em face da sucumbência recíproca mas não equivalente, e, com fulcro nos artigos 82, §2º, 84 e 85, §2º, todos do Código de Processo Civil, condeno o Autor e o Réu ao pagamento das custas processuais, na proporção de 30% (trinta por cento) para o Autor e 70% (setenta por cento) para a Ré, e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido, a ser pago pelo réu ao procurador da autora, bem como em 10% da soma das parcelas em que decaiu a Autora (dano moral), a ser pago pela autora ao procurador do réu. Considerando a gratuidade de acesso a justiça deferida à Autora, esses valores apenas poderão lhes ser cobrados se houver modificação no estado econômico do vencido, no prazo de até 5 anos contados da sentença final, nos termos do art. 98, §3º do CPC/2015. Por fim, declaro extinto o presente processo, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I do Código de Processo Civil. P.I. Salvador, BA Datado e Assinado Eletronicamente ISABELLA SANTOS LAGO Juíza de Direito
