Inteiro teor
KENZO CAMPOS HIKAGE, menor absolutamente incapaz, representado por FLORA PRAXEDES CAMPOS, ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada em face de SULAMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A. Narra o autor que, após avaliação médica, foi diagnosticado com autismo, doença de natureza grave que necessita de estímulo precoce, sob pena de agravamento do quadro clínico, conforme laudo médico acostado aos autos. Diante disso, requereu, em sede de tutela de urgência, fosse determinado à ré que autorizasse, de forma ilimitada e em local o mais próximo possível de sua residência, preferencialmente com os profissionais que já o assistem, ante a intolerância a mudanças bruscas, todas as terapias solicitadas pelo médico assistente para a continuidade do tratamento, especialmente fonoaudiologia com abordagem comportamental pelo período de 4 horas semanais, psicomotricidade funcional baseada em modelos comportamentais pelo período de 2 horas semanais, terapia ocupacional com integração neurossensorial pelo período de 3 horas semanais e psicologia (ABA), intervenção naturalista pelos métodos Denver e PRT, pelo período de 40 horas semanais. Ao final, requereu a confirmação da tutela de urgência, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A petição inicial veio acompanhada de documentos de fls. 26/86. Foi deferida a gratuidade de justiça e concedida a antecipação da tutela às fls. 90/94, determinando-se que a ré, no prazo de 72 horas, autorizasse e providenciasse as terapias discriminadas, a serem prestadas pelos mesmos profissionais que já atendiam o demandante, sob pena de multa diária inicialmente fixada em R$ 300,00. A parte ré informou a interposição de agravo de instrumento às fls. 124/153. A parte ré apresentou contestação às fls. 155/194, acompanhada de documentos de fls. 195/637, na qual sustenta, em síntese, a inexistência de negativa de cobertura, alegando que vem cumprindo a tutela deferida, inclusive mediante reembolso das terapias realizadas, aduzindo que eventuais atendimentos ocorreram fora da rede credenciada por opção da parte autora, razão pela qual defende a regularidade de sua conduta, impugnando, ainda, a extensão e a carga horária das terapias pleiteadas, bem como a pretensão indenizatória por danos morais, pugnando, ao final, pela improcedência dos pedidos. O autor noticiou descumprimento da tutela de urgência às fls. 639. A ré manifestou-se às fls. 641, informando que o autor poderia solicitar diretamente o reembolso integral dos tratamentos determinados em liminar, por se tratar de clínica particular. A ré manifestou-se em provas às fls. 653. Houve réplica, acompanhada de documentos, às fls. 665/1201. O Ministério Público manifestou-se às fls. 1207, pugnando pela intimação das partes para que, querendo, se pronunciassem sobre o tema, produzindo as provas que reputassem pertinentes. A ré, às fls. 1217/1220, informou ter comprovado o reembolso integral, mediante complementação das solicitações anexadas, em atendimento à manifestação ministerial. O autor manifestou-se às fls. 1222/1224, reiterando o descumprimento da tutela, informando que a ré teria interrompido os reembolsos sem aviso prévio, juntando extratos e requerendo a majoração da multa diária, bem como a intimação da ré para comprovar o cumprimento da tutela. O Ministério Público manifestou-se às fls. 1231, pugnando pela intimação da parte autora para que se manifestasse sobre os documentos de fls. 1.218/1.220, informando se ainda haveria valores não pagos, bem como pela intimação da ré para comprovar o reembolso integral, especialmente quanto aos documentos de fls. 1.223/1.224. A ré manifestou-se às fls. 1805/1808. O autor reiterou o descumprimento da tutela às fls. 1811/1823. O Ministério Público manifestou-se às fls. 1829, pugnando pela intimação da ré para manifestação sobre os documentos de fls. 1.813/1.823 e comprovação do reembolso do valor apontado (R$ 8.333,44), bem como para que se pronunciasse acerca dos documentos de fls. 1.235/1.793, nos termos do art. 437, §1º, do CPC. Às fls. 1834 foi determinada a intimação da ré nos termos requeridos pelo Parquet. Informação sobre o Agravo de Instrumento às fls. 1841/1843. A ré manifestou-se às fls. 1857/1864, comprovando o reembolso. O autor manifestou-se às fls. 1869, informando que o reembolso foi realizado em 05/04/2023. O Ministério Público, às fls. 1876/1877, opinou pela prolação de decisão de saneamento, com indeferimento de expedição de ofício ao NATJUS e deferimento de prova pericial médica para apuração da comprovação científica da eficácia do tratamento de psicomotricidade. Decisão de saneamento às fls. 1881/1882, com fixação dos pontos controvertidos e distribuição do ônus da prova. A ré requereu prova pericial às fls. 1888/1889, que foi deferida às fls. 1894/1895. Foram apresentados quesitos às fls. 1917/1920 e homologados honorários periciais às fls. 1932. Laudo pericial às fls. 1964/1981. A parte autora apresentou quesito complementar às fls. 1997, respondido pelo perito às fls. 2002/2003. O Ministério Público requereu a juntada de laudo médico atualizado às fls. 2010, o que foi atendido pelo autor às fls. 2021/2022. Parecer ministerial às fls. 20.132/20.135, opinando pela procedência do pedido de obrigação de fazer, com condenação da ré ao custeio do tratamento multidisciplinar prescrito no laudo atualizado, em rede credenciada ou, na indisponibilidade, em prestador não credenciado, bem como pela procedência do pedido de danos morais no valor de R$ 10.000,00. A ré foi intimada para manifestação sobre os documentos de fls. 2021/2022, permanecendo inerte, conforme certidão de fls. 2045. É o relatório. Passo a decidir. No mérito, a pretensão autoral merece acolhimento. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo, portanto, as normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo objetiva a responsabilidade da operadora de plano de saúde pelos serviços prestados, bastando a demonstração do fato, do dano e do nexo causal, nos termos do art. 14 do referido diploma legal. Outrossim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, consoante dispõe o art. 47 do CDC, de modo que qualquer limitação que inviabilize o tratamento necessário à enfermidade coberta mostra-se abusiva, configurando desvantagem exagerada e nulidade de pleno direito, nos termos do art. 51, I V e §1º, II, do mesmo diploma. No caso concreto, restou comprovado que o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista, condição clínica que demanda intervenção precoce, intensiva e multidisciplinar. O laudo pericial médico produzido às fls. 1964/1981 analisou a documentação clínica e confirmou o diagnóstico de TEA, examinando as terapias prescritas, dentre elas fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e psicomotricidade, reconhecendo a pertinência das intervenções indicadas ao quadro apresentado. Em resposta ao quesito complementar de fls. 1997, o expert esclareceu às fls. 2002/2003 que a terapia ABA pode ser aplicada em qualquer idade, ressaltando, todavia, que sua aplicação intensiva e precoce está associada a melhores resultados no desenvolvimento global do paciente, o que reforça a relevância da continuidade do tratamento especializado. O laudo médico atualizado juntado às fls. 2021/2022 reafirmou a necessidade de manutenção do tratamento multidisciplinar, evidenciando a atualidade da prescrição e a imprescindibilidade das intervenções terapêuticas contínuas para o adequado desenvolvimento do menor. Acerca do transtorno de espectro autista, a Agência Nacional de Saúde, por meio da NOTA TÉCNICA Nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, esclareceu que, desde 12 de julho de 2021, com a publicação da RN º 469/21, os portadores da referida condição têm acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas, de modo que, para tais categorias, o número de sessões será ilimitado, conforme indicação do médico assistente. Explicou a ANS, ainda, que as consultas médicas são ilimitadas, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, pediatria, psiquiatria e neurologia. A mencionada Nota Técnica assentou, ainda, que o Rol de Procedimentos, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. Conclui a Nota Técnica que a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente. Posteriormente, a Agência Nacional de Saúde baixou a Resolução Normativa nº 539/20221, que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. A referida normativa alterou o § 4º do art. 6º da RN nº 465/2021, que passou a ter a seguinte redação: § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente . Pouco tempo depois, a Agência Nacional de Saúde editou a RN nº 541/20222, modificando mais uma vez a RN nº 465/2021, para alterar os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as suas antigas diretrizes de utilização. Com isso, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde (RN nº 465/2021) passou a incluir e tornar obrigatórios os atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, de acordo com o método ou técnica indicados pelo médico assistente, sem qualquer limitação de sessões. Assim, conclui-se que é obrigatória a cobertura dos tratamentos prescritos no laudo médico pela ré. Cumpre salientar que a ré não produziu qualquer prova técnica apta a demonstrar a ineficácia ou inadequação dos métodos terapêuticos prescritos ao autor, limitando-se a impugnações genéricas quanto à extensão e forma de cobertura, não se desincumbindo do ônus que lhe incumbia de infirmar a indicação médica especializada Ultrapassada essa primeira questão (cobertura), observo que o réu não comprova possuir profissionais em sua rede credenciada que possam realizar os tratamentos de que necessita o autor comprova possuir profissionais em sua rede credenciada que possam realizar. Regra geral, as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a reembolsar os seus usuários que optem por unidade ou profissional de saúde que não seja integrante da rede credenciada em valores superiores àqueles contratualmente previstos. Com efeito, o entendimento da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o reembolso das despesas médico hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, tais como no caso de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Confira-se: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIA QUE PERMITA O REEMBOLSO. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO PRÉVIO, COM PRAZO DE 30 DIAS APÓS A ENTREGA DA DOCUMENTAÇÃO QUE COMPROVE A DESPESA, CONFORME O ART. 9º DA RESOLUÇÃO ANS N. 259/2011. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) Este, também é o entendimento deste Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DIR- FLOORTIME. HIPÕTESES DE REEMBOLSO. DANO MORAL. Tratamento de que necessita a autora, menor impúbere, que apresenta quadro de Transtorno do Espectro Autista e Síndrome de Pierre Robin. Reparação por danos morais. Laudo médico e indicação terapêutica. Ausência de prestador credenciado. Reembolso dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, necessários à saúde e desenvolvimento da menor. Sentença de parcial procedência, condenando a ré a fornecer direta ou indiretamente, o tratamento multidisciplinar neuropsiquiátrico, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e equoterapia, todos pelo método DIR-FLOORTIME, no quantitativo de sessões conforme prescrição médica a ser renovada a cada seis meses. O pedido de condenação ao ressarcimento de dano moral foi julgado improcedente. Inconformismo de ambas as partes. Operadora de saúde não pode negar a cobertura de tratamentos indicados pelo médico do paciente e cobertos pelo contrato. Aplicação das Súmulas n. 211 e 340 deste TJRJ. Lei n. 14.454/22 que alterou a Lei n. 9.656/98. Rol da ANS que passa a ser exemplificativo por previsão legal. O reembolso das despesas havidas com o tratamento, quando não realizado com profissional ou clínica conveniada da demandada, deve observar os valores previstos contratualmente, caso haja serviço credenciado próximo à residência do paciente, ou integralmente, quando inexistente no local o serviço credenciado, mas sem qualquer limitação de quantidade de sessões. Ademais, a respeito de pacientes portadores do transtorno de espectro autista, foi editada a Resolução n. 539/2022 da ANS, em 23/06/2022, que alterou a RN n. 465 e tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento. Precedentes deste Tribunal. Dano moral configurado, não só pela indisponibilidade de tratamento urgente, quanto pela necessidade de pagamento pelo atendimento da rede particular, o que causou transtornos que vão além dos meros aborrecimentos cotidianos, havendo risco a saúde e melhor desenvolvimento da menor. Provimento do parcial do recurso da Bradesco Saúde para que o reembolso se faça pelo previsto no contrato ou integralmente, sem limitação do número de sessões. Provimento do recurso da autora para reconhecer e indenizar o dano moral. (0024069-20.2021.8.19.0014 - APELAÇÃO. Des(a). ANTONIO ILOIZIO BARROS BASTOS - Julgamento: 13/12/2024 - DECIMA SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª CÂMARA CÍVEL) No caso dos autos, a operadora de plano de saúde também não se desincumbiu do ônus de provar a existência de clínica credenciada à sua rede apta a atender as necessidades do beneficiário do plano de saúde, a despeito do ônus que lhe impõe o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Dessa forma, não há óbice à determinação de que o réu proceda com o reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento do autor, sendo certo que é dever do réu em custear as despesas que advierem do tratamento. Assentadas essas premissas, deve o réu arcar com os custos do tratamento prescrito, inclusive mediante o reembolso integral das terapias feitas em clínicas não integrantes da sua rede conveniada, até que prove possuir em seus quadros profissionais credenciados e capacitados para o tratamento indicado, em localidade próxima a residência do autor. O dano moral é evidente; isso porque a negativa de cobertura trouxe para o autor sensação de impotência e angústia, atingindo suas esferas de privacidade e intimidade, bens jurídicos tutelados pelo inciso X do artigo 5º da Constituição da República, cuja violação acarreta danos morais. Cito o Verbete 209 da Súmula da Jurisprudência predominante do TJRJ: Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial. REFERÊNCIA: Processo Administrativo nº. 0013657 24.2011.8.19.0000 Julgamento em 22/11//2010 Relator: Desembargadora Leila Mariano. Votação unânime. O arbitramento da verba relativa ao dano moral deve guardar proporcionalidade ao agravo sofrido pela vítima; não pode se dar de forma excessiva, enriquecendo sem justo motivo o ofendido e tampouco irrisória, hipótese em que, além de se desprestigiar o instituto, estimular-se-á o ofensor a reincidir na conduta; além do mais, há que se considerar a intensidade do sofrimento, sem olvidar-se o efeito punitivo que a verba busca representar; inteligência do artigo 5º, V, da Carta Política. Com isso em mente, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), se mostra proporcional, razoável e capaz de atender ao duplo viés compensatório e punitivo que a verba deve atingir. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida e condenar a ré a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor no laudo médico atualizado de fls. 2021/2022 (e outros que se lhe seguirem), em sua rede credenciada e, na indisponibilidade de prestador apto ou inexistindo vaga em tempo adequado, assegurar o atendimento por profissional ou clínica não credenciada, arcando integralmente com os respectivos custos, inclusive mediante reembolso das despesas comprovadamente realizadas. Condeno, ainda, a ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor, que fixo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia que deverá ser corrigida monetariamente a partir da presente data e acrescida de juros de mora desde a citação. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
