Inteiro teor
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Niterói 2ª Vara Cível da Comarca de Niterói Rua Visconde de Sepetiba, 519, 4º Andar, Centro, NITERÓI - RJ - CEP: 24020-206 SENTENÇA Processo:0802045-93.2024.8.19.0002 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EM SEGREDO DE JUSTIÇA RECONVINTE: Em segredo de justiça RÉU: EM SEGREDO DE JUSTIÇA RECONVINDO: Em segredo de justiça I - RELATÓRIO Trata-se de ação de nulidade contratual c/c restituição de valores proposta por Amil Assistência Médica Internacional S.A. em face de Hannah Rodrigues de Oliveira na qual alega que a ré ao contratar o plano de saúde da parte autora, afirmou que gozava de perfeita saúde, respondendo de forma negativa todas as perguntas relacionadas a possíveis doenças e lesões preexistentes. Declara que um mês após a contratação do plano, a ré deu entrada no pronto socorro onde permaneceu internada, devido um quadro de cefaleia, embora não possuísse direito, teve todo atendimento prestado. Ocorre que através de laudos e declarações a autora tomou conhecimento que a requerida já sofria com a doença desde 2020. Afirma que após constatação da omissão praticada no ato da contratação, a autora, encaminhou a requerida, Termo de Comunicação ao Beneficiário, oportunizando a retificação das informações prestadas no ato da contratação, todavia, a ré por sua vez, quedou-se inerte. Requer procedência da ação para reconhecer as doenças preexistentes e a fraude praticada pela requerida; autorizar o cancelamento do contrato, ou, o cumprimento do período de CPT; condenar a parte ré a restituição dos valores pagos indevidamente a título de reembolso. Inicial no ID. 97835363, acompanhada de documentos no ID. 97835365 ao ID. 97835384. Contestação no ID. 156905140, acompanhada de documentos no ID. 156905141 ao ID. 156913081, na qual a parte ré alega que no momento da contratação do plano não se poderia falar em doença preexistente, pois não havia diagnóstico, em momento algum a Ré havia tomado conhecimento dessa patologia, apenas sentia dores e tomava analgésicos. Declara que só houve diagnóstico em agosto de 2023. Afirma que já era cliente da autora desde 2022, tendo encerrado o contrato em junho de 2023, quando contratou novamente um mês após o encerramento do contrato anterior, dessa vez, em nome de pessoa jurídica. Requer expedição de ofício a ANS, para que informe se houve abertura de processo administrativo em desfavor da ré por suposta fraude; improcedência dos pedidos da inicial; seja a presente reconvenção julgada totalmente procedente para que o reconvindo seja condenado ao pagamento de danos morais. Deferida a gratuidade de justiça à parte ré no ID. 207135618. Réplica e contestação à reconvenção no ID. 210866398. É O RELATÓRIO. DECIDO. II - FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, na forma do art. 355, I, do Código de Processo Civil, porquanto a controvérsia instaurada é eminentemente documental e os elementos já constantes dos autos se mostram suficientes à formação do convencimento judicial, sendo desnecessária a dilação probatória. A relação jurídica em exame é de consumo, subsumindo-se a autora ao conceito de fornecedora de serviços e a ré ao de destinatária final, incidindo, portanto, as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º da Lei n. 8.078/90. Daí decorre, inclusive, a necessidade de interpretação mais rigorosa de cláusulas restritivas, bem como a observância dos deveres anexos de boa-fé, transparência, informação adequada e lealdade contratual. A controvérsia central consiste em verificar se a ré, ao aderir ao plano de saúde em 21/06/2023, omitiu, dolosamente, informação relevante acerca de doença ou lesão preexistente de que já tivesse ciência, de modo a legitimar a pretensão da operadora de reconhecer a fraude, cancelar o contrato ou submeter a beneficiária à cobertura parcial temporária, além de ressarcimento dos valores despendidos com o atendimento prestado. A tese autoral, contudo, não merece acolhimento. É certo que, no âmbito dos contratos de plano de saúde, a declaração de saúde prestada pelo consumidor possui relevância jurídica, especialmente para fins de verificação de doença ou lesão preexistente, nos termos da Lei n. 9.656/98. Todavia, a restrição de cobertura, a imposição de cobertura parcial temporária ou, em casos mais graves, o desfazimento do vínculo contratual, pressupõem demonstração segura de que o beneficiário tinha conhecimento inequívoco da enfermidade no momento da contratação e, ainda assim, agiu de má-fé ao omitir informação essencial. Não basta, portanto, a mera existência pretérita de sintomas, investigações clínicas, suspeitas diagnósticas ou atendimentos médicos esparsos. Exige-se prova robusta de que a beneficiária sabia ser portadora da enfermidade relevante omitida e, deliberadamente, falseou a declaração de saúde. Isso porque a má-fé não se presume, devendo ser cabalmente demonstrada por quem a alega, sob pena de se transferir ao consumidor o ônus de suportar restrições contratuais severas fundadas em ilações ou presunções frágeis. No caso concreto, a autora sustenta que a ré, pouco tempo após a contratação, foi internada por quadro de cefaleia, e que, na evolução médica juntada aos autos, haveria menção a internação anterior, ocorrida em 2020, na qual teria sido aventado diagnóstico de "cefaleia trigêmino-autonômica associada à paralisia facial periférica", com prescrição de verapamil e indometacina por seis meses. A partir desse dado, pretende a autora inferir que a ré, necessariamente, já detinha pleno conhecimento da doença e omitiu a informação quando do preenchimento da declaração de saúde. Ocorre que o acervo probatório não autoriza tal conclusão com o grau de segurança exigível. Em primeiro lugar, o documento em que a autora alicerça sua pretensão não contém, de forma clara e conclusiva, diagnóstico anterior inequívoco, mas referência retrospectiva a quadro clínico pretérito, sem a juntada do laudo originário que teria efetivamente firmado a conclusão diagnóstica. Há, portanto, menção indireta a documento pretérito não trazido aos autos, o que fragiliza sensivelmente a tese autoral. A prova produzida não permite distinguir, com precisão, se já havia diagnóstico consolidado, mera hipótese clínica em investigação ou apenas descrição de sintomas e condutas terapêuticas provisórias. Em segundo lugar, a documentação apresentada pela ré também aponta que, em internação ocorrida em 2021, inexistia diagnóstico fechado, limitando-se os registros à descrição do quadro sintomatológico, sem confirmação definitiva da moléstia que veio a ser identificada posteriormente. A própria defesa afirma que o diagnóstico somente foi estabelecido em agosto de 2023, após aprofundamento da investigação clínica. E, embora a palavra da parte, por si só, não baste para afastar a tese autoral, o fato é que a prova documental constante dos autos não foi apta a infirmá-la de modo convincente. Cumpre ressaltar que sentir dores, apresentar episódios recorrentes de cefaleia ou mesmo submeter-se a exames e tratamentos não equivale, necessariamente, à ciência inequívoca de doença específica, sobretudo em quadros neurológicos de investigação complexa, nos quais o percurso diagnóstico pode se prolongar no tempo. A jurisprudência, em situações análogas, tem exigido demonstração objetiva de que o consumidor detinha efetiva consciência da patologia e omitiu essa circunstância de forma deliberada, não sendo suficiente a simples existência de sintomas pretéritos ou de atendimento médico anterior. Também não se pode perder de vista que a autora, na qualidade de operadora de plano de saúde, dispõe de aparato técnico e administrativo próprio para aferição do risco contratado. Se entendia imprescindível esclarecer melhor o histórico clínico da proponente, cabia-lhe adotar, no momento da contratação, mecanismos mais seguros de averiguação, inclusive mediante entrevista qualificada, perícia médica ou exigência de documentação complementar, especialmente em matéria tão sensível e potencialmente gravosa ao consumidor. Não é juridicamente adequado que, diante de um quadro probatório ambíguo, se pretenda imputar à ré conduta fraudulenta sem prova segura da intenção dolosa. O envio posterior de Termo de Comunicação ao Beneficiário tampouco altera essa conclusão. A ausência de resposta da ré ao comunicado administrativo não supre a deficiência probatória da autora, nem converte suspeita em certeza. O silêncio da requerida, nesse contexto, não equivale à confissão de fraude, sobretudo porque a controvérsia envolve questão técnica e documental cuja demonstração incumbe à operadora que pretende restringir direitos contratuais e obter ressarcimento. Desse modo, não tendo a autora comprovado, de forma suficiente, que a ré tinha ciência inequívoca de doença preexistente no momento da contratação e que, maliciosamente, omitiu tal informação, não há como reconhecer a alegada fraude contratual, tampouco autorizar o cancelamento do plano ou impor cobertura parcial temporária com base nos fatos narrados na inicial. Pela mesma razão, não procede o pedido de restituição dos valores despendidos com o atendimento prestado. Se não restou demonstrada a ilicitude da conduta da beneficiária nem a legitimidade da restrição de cobertura pretendida, inexiste fundamento jurídico para impor à ré o reembolso das despesas suportadas pela operadora. Passa-se à reconvenção. A reconvinte postula indenização por danos morais, sob o argumento de que foi indevidamente acusada de fraude contratual e submetida a constrangimento pela conduta da operadora. Neste ponto, assiste-lhe razão. Não se desconhece que o mero ajuizamento de ação judicial, por si só, não enseja dano moral, sob pena de se tolher o exercício do direito de ação. Todavia, no caso concreto, a situação ultrapassa o dissabor inerente ao litígio. A autora imputou à ré conduta fraudulenta grave, atribuindo-lhe omissão dolosa no momento da contratação do plano de saúde, em contexto relacionado à fruição de serviço essencial e à própria proteção de sua saúde, sem que tivesse produzido prova robusta e conclusiva apta a sustentar acusação de tamanha gravidade. A imputação de fraude em contrato de assistência médica não é juridicamente neutra. Tal acusação projeta sobre a consumidora juízo de desonestidade, quebra da boa-fé e tentativa de obtenção indevida de cobertura assistencial, circunstância apta a gerar abalo anímico relevante, sobretudo quando se considera que a discussão surgiu em contexto de necessidade médica efetiva e de investigação de enfermidade neurológica. A ré não foi apenas demandada judicialmente; foi formalmente apontada como alguém que teria agido ardilosamente para ludibriar a operadora, sem que tal narrativa encontrasse respaldo suficiente nos autos. Em hipóteses como essa, em que a operadora de saúde intenta responsabilizar a beneficiária por suposta fraude sem prova minimamente segura do dolo, expondo-a à ameaça de cancelamento contratual, limitação de cobertura e cobrança de valores vultosos, mostra-se configurado dano moral indenizável. Há ofensa à esfera da dignidade da consumidora, que se vê colocada na posição de parte desleal justamente quando buscava cobertura assistencial em área tão sensível quanto a saúde. No arbitramento da indenização, devem ser observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se a natureza do dano, a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes e a dupla finalidade da reparação civil, qual seja, compensar a vítima e desestimular a reiteração da conduta lesiva. À vista dessas balizas, a quantia de R$ 5.000,00 mostra-se adequada ao caso concreto, sem importar enriquecimento sem causa, nem se revelar irrisória diante das circunstâncias apuradas. III - DISPOSITIVO Isto posto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na ação principal, extinguindo o feito com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil. No tocante à reconvenção, JULGO-A PROCEDENTE para condenar a autora/reconvinda ao pagamento de compensação por danos morais em favor da ré/reconvinte no valor de R$ 5.000,00, corrigido monetariamente pelo IPCA-E a partir desta sentença e acrescido de juros de mora pela taxa SELIC, abatida a atualização que a compõe, a contar desta data, na forma da jurisprudência aplicável. Condeno a autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, relativamente ao pedido principal, bem como em 10% sobre o valor da condenação reconvencional, observada a autonomia da reconvenção. Publique-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se. NITERÓI, 17 de março de 2026. ALBERTO REPUBLICANO DE MACEDO JUNIOR Juiz Titular
