Inteiro teor
ESTADO DO MARANHÃO - PODER JUDICIÁRIO 5ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE IMPERATRIZ Rua Monte Castelo, nº 296A, Mercadinho - CEP: 65.901-350 E-mail: [email protected] Processo Judicial Eletrônico n.º 0816340-70.2024.8.10.0040 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: FELICIANA MARIA LOPES OLIVEIRA Advogado do(a) AUTOR: PAULA VENANCIO PEREIRA LEME - MA13909 REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A Advogado do(a) REU: REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI - MA11706-A SENTENÇA Trata-se de Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais proposta por FELICIANA MARIA LOPES OLIVEIRA em face de Bradesco Saúde S/A. A parte autora alega que mantém vínculo contratual de assistência médica com a requerida e que, após realização de cirurgia ortognática no ano de 2023, passou a apresentar quadro de sintomatologia dolorosa cervicofacial, motivo pelo qual recebeu prescrição médica para realização de 10 (dez) sessões de fisioterapia. Sustenta que, diante da inexistência de profissionais credenciados disponíveis, realizou o tratamento de forma particular, despendendo o valor de R$ 1.510,00 (mil quinhentos e dez reais). Afirma que, ao solicitar administrativamente o reembolso das despesas, teve o pedido indeferido sob o argumento de que a clínica onde os serviços foram prestados não possui cadastro ativo no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Diante disso, requereu a condenação da ré ao ressarcimento do valor despendido, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. Citada, a requerida apresentou contestação, sustentando, em síntese, a legalidade da negativa de reembolso, sob o fundamento de que o prestador de serviços não possuía cadastro ativo no CNES na data da prestação do atendimento, além de defender a validade das cláusulas contratuais que limitam o reembolso e a inexistência de dano moral. Houve réplica. É o relatório. Decido. Inicialmente, verifica-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor. No mérito, assiste parcial razão à parte autora. No caso dos autos, restou comprovado que a autora realizou sessões de fisioterapia em decorrência de prescrição médica no período pós-operatório de cirurgia ortognática, tendo arcado com o valor de R$ 1.510,00 (mil quinhentos e dez reais), conforme documentação acostada aos autos. A negativa de reembolso apresentada pela operadora fundamentou-se exclusivamente no fato de que o estabelecimento prestador do serviço não possuía cadastro ativo no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) na data da prestação. Todavia, tal exigência não pode ser imputada ao consumidor. O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) não constitui mecanismo apto a definir a possibilidade ou não de reembolso aos beneficiários de plano de saúde. Segundo orientação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não cabe ao beneficiário do plano de saúde verificar se o profissional ou estabelecimento de saúde possui cadastro no CNES, sendo suficiente, para fins de reembolso, a comprovação da efetiva realização do serviço e da despesa correspondente (www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o- que-o-seu-plano-de-saude-deve cobrir-1/reembolso) . A imposição dessa obrigação ao consumidor mostra-se incompatível com os princípios que regem as relações de consumo, na medida em que transfere ao beneficiário um ônus administrativo que compete à própria operadora ou aos órgãos de fiscalização. A impossibilidade de se atrelar o reembolso em questão ao registro perante o CNES é nítida, visto que a obrigatoriedade do registro limita-se à relação jurídica instituída entre a administradora e as entidades hospitalares e clínicas em decorrência do credenciamento. A determinação não se aplica às entidades hospitalares e clínicas não credenciadas, como no presente caso. Tal exigência, portanto, configura prática abusiva, por impor obstáculo indevido ao exercício do direito ao reembolso, em afronta às disposições do Código de Defesa do Consumidor. Ademais, a Lei dos Planos de Saúde estabelece, em seu art. 12, inciso VI, que os planos de saúde podem prever o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, nos limites das obrigações contratuais. Assim, havendo comprovação da realização do tratamento e da despesa correspondente, não se mostra legítima a negativa de reembolso fundada exclusivamente na ausência de cadastro do prestador no CNES. Nesse sentido: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Preliminares de cerceamento de defesa a ausência de interesse processual do autor rejeitadas – Mérito - Pretensão de custeio de tratamento – Autor diagnosticado com encefalopatia não progressiva e epilepsia – Sentença de procedência – Insurgência da operadora de saúde - Prescrição médica de tratamentos multidisciplinares, nos métodos e especificações descritos - Abusividade da negativa – Súmula nº 102, deste TJSP - Expressa indicação médica – Ausência de comprovação da disponibilidade do tratamento necessário ao autor – Obrigação de custeio fora da rede credenciada – Impossibilidade de vinculação do fornecimento e custeio do tratamento a cadastro da clínica no CNES – Cadastro posteriormente regularizado – Sentença mantida - NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - AC: 10398223020168260224 SP 1039822-30.2016.8.26.0224, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 08/06/2021, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2021). DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. EXIGÊNCIA DE REGISTRO NO CNES. PRÁTICA ABUSIVA. I. Caso em Exame Ação julgada parcialmente procedente, condenando a ré ao pagamento de R$ 131.550,00, com atualização e juros. Recurso do réu alegando legalidade na negativa de reembolso devido à ausência de registro no CNES. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de reembolso por ausência de registro no CNES e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. III. Razões de Decidir 3. A relação de consumo entre as partes está configurada, aplicando-se o CDC. A exigência de registro no CNES para reembolso é abusiva, conforme entendimento da ANS e jurisprudência. 4. O CNES não é requisito para reembolso, sendo uma prática abusiva que limita direitos do consumidor. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso do réu desprovido. Honorários majorados para 12% devido ao trabalho adicional em grau recursal. Tese de julgamento: 1. A exigência de registro no CNES para reembolso é abusiva. 2. O consumidor não pode ser onerado com a verificação de regularidade cadastral de prestadores. Legislação Citada: CPC, art. 85, § 11; CDC, art. 51, IV. Jurisprudência Citada: TJSP, Apelação Cível 1008977-53.2025.8.26.0562, Rel. Olavo Sá, j. 10/02/2026. TJSP, Apelação Cível 1000343-37.2025.8.26.0152, Rel. Gustavo Santini Teodoro, j. 10/02/2026. TJSP, Apelação Cível 1000945-36.2025.8.26.0505, Rel. Rosana Santiso, j. 22/01/2026. (TJSP; Apelação Cível 1001747-57.2025.8.26.0271; Relator (a): Flávio Pinella Helaehil; Órgão Julgador: Núcleo 4.0-T. VI (DP1); Foro de Itapevi - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/03/2026; Data de Registro: 04/03/2026) Desse modo, a requerida deve ser condenada ao ressarcimento das despesas suportadas pela autora, no valor de R$ 1.510,00 (mil quinhentos e dez reais), observados os limites contratuais eventualmente previstos para a modalidade de reembolso. Por outro lado, não merece prosperar o pedido de indenização por danos morais. No caso em análise, a situação narrada configura mero inadimplemento contratual, não sendo demonstrada a ocorrência de circunstância excepcional capaz de caracterizar efetiva violação a direito da personalidade da autora. Com efeito, para a configuração do dano moral é necessária a comprovação de lesão relevante à esfera íntima do indivíduo, o que não restou evidenciado nos autos, não sendo suficiente o mero dissabor decorrente da negativa administrativa de reembolso. Assim, ausente demonstração de abalo psicológico relevante ou de violação à dignidade da parte autora, não há fundamento para condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, com fundamento no art. 487, inciso I, do CPC, para condenar a parte ré, Bradesco Saúde S/A, ao ressarcimento do valor de R$ 1.510,00 (mil quinhentos e dez reais) à parte autora, a título de reembolso das despesas realizadas com sessões de fisioterapia, acrescido de correção monetária desde o desembolso e juros de mora a partir da citação e julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais. Considerando a sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento proporcional das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, observada a respectiva proporção. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Imperatriz, data registrada no sistema. Frederico Feitosa de Oliveira Juiz de Direito
