Inteiro teor
Processo 0014999-02.2025.8.26.0577 (processo principal 1020698-88.2024.8.26.0577) - Cumprimento Provisório de Sentença - Liminar - M.S.S. - U.S.J.C.C.T.M. - Vistos. Trata-se de ação indenizatória cumulada com obrigação de fazer, iniciada como pedido de tutela provisória de urgência requerida em caráter antecedente, na qual a parte autora, menor incapaz, pretende a condenação da parte ré, operadora de plano de saúde, conforme pedidos consolidados nas emendas recebidas (fls. 600/616, 2367/2370 e 2409/2412, estas recebidas nas decisões de fls. 2377 e fls. 2415): (I) obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o tratamento, incluindo transferência GACC para Hopsital BP, a seguir internação no Hospital Samaritano, transplante hepático, medicamentos, exames e consultas; (II) indenização por danos morais no valor de 100 salários-mínimos; (III) indenização por danos materiais; (IV) tornar definitiva a tutela de urgência; (V) reconhecimento do descumprimento da liminar desde 13/11/2024 com fixação de multa; (VI) fornecimento do medicamento Valganciclovir após transplante. A parte autora alegou ser beneficiária de plano de saúde contratado em 24/05/2024, com aditivo em 03/06/2024. Em 22/06/2024, foi internada na UTI do Hospital GACC em São José dos Campos com diagnóstico de síndrome hemolítica urêmica típica (CID-10 D59.3), doença rara e grave. O médico assistente recomendou transferência para hospital com equipe de hepatologia e nefrologia pediátrica, diante da gravidade do quadro. A ré não providenciou transferência no prazo requerido, alegando carência contratual e restrição de área de abrangência. A tutela antecipada original foi deferida em parte a fls. 86/88, determinando a análise do caso e providências de transferência em 48 horas. A ré cumpriu a liminar e, em 07/07/2024, transferiu a paciente ao Hospital Beneficência Portuguesa em São Paulo. A ré foi citada e ofertou contestação (fls. 165/182), na qual sustentou: (a) a autora encontrava-se em período de carência contratual de 180 dias para internação em UTI, e que a internação no GACC teria ocorrido por erro no sistema; (b) os hospitais indicados pela autora não integram a rede credenciada e estão fora da área de abrangência contratual; (c) a cobertura em urgência/emergência estaria limitada a 12 horas; (d) o equilíbrio atuarial e a função social do contrato exigiriam o respeito às cláusulas de carência e abrangência. Requereu a improcedência. Sobreveio piora do quadro clínico da autora, com indicação de transplante hepático pediátrico e necessidade de transferência para o Hospital Samaritano-Higienópolis. Houve decisões interlocutórias (fls. 326/328, 516/517, 596/597), audiência de conciliação infrutífera (fls. 589/590), prolação de sentença posteriormente anulada (fls. 438/444 e 476), e vv. Agravos de Instrumento, com deferimento de tutela pelo Egrégio TJSP para compelir a ré a autorizar e custear o transplante hepático no Hospital Samaritano (fls. 471/475). A sentença foi na peculiaridade concreta e excepcional anulada para permitir a emenda adequada da inicial originalmente como cautelar antecedente. As emendas foram recebidas (fls. 2377 e 2415). O pedido inicial foi ampliado pela ultima oportunidade processual para determinar o fornecimento do Valganciclovir (fls. 2512/2513). O transplante hepático foi realizado em 03/01/2025 no Hospital Samaritano, com a genitora da autora como doadora viva, após a ré autorizar o procedimento em 20/12/2024. A autora recebeu alta hospitalar em 17/01/2025. Houve oportunidade para réplica (fls. 2523/2549). As partes manifestaram-se sucessivamente nos autos, com amplo exercídio do contraditório e da ampla defesa. A cada andamento processual, constam nos autos noticia de diversos agravos de instrumento interpostos. O objeto da lide foi delimitado pela decisão de fls. 4041/4042, confirmada pelo v. Acórdão de fls. 4081/4088, transitado em julgado, que fixou como pedidos válidos aqueles constantes das emendas recebidas até as decisões de fls. 2377 e 2512/2513. Pedido de fornecimento do Valganciclovir, incluso. Ao final, a parte ré especificou provas a fls. 4130/4131, requerendo expedição de ofício à ANS e produção de prova pericial médica. A parte autora especificou provas a fls. 4132/4135, requerendo prova pericial médica (direta e indireta), prova oral e juntada de laudo genético. Encerrada a instrução (fls. 4160), o feito foi remetido ao Ministério Público, que em judiciosa análise e bem fundamentado parecer opinou pela parcial procedência (fls. 4164/4174). É o relatório. D E C I D O. Em primeiro lugar, o objeto da presente demanda restou delimitado pela decisão de fls. 4041/4042, confirmada pelo v. Acórdão de fls. 4081/4088, transitado em julgado. As emendas válidas são aquelas recebidas nas decisões de fls. 2377 e 2415, abrangendo: obrigação de fazer (cobertura do tratamento, transferências e transplante hepático no Hospital Samaritano), indenização por danos morais e materiais, confirmação da tutela, reconhecimento do descumprimento da liminar, fornecimento do Valganciclovir, Emendas de outras naturezas ou pretensões diversas foram rejeitadas. Prescinde o feito de maior dilação probatória. As provas requeridas por ambas as partes mostram-se desnecessárias ao deslinde da causa, pois as questões controvertidas são predominantemente de direito e os fatos encontram-se documentalmente comprovados nos autos. Quanto às provas requeridas pela parte ré (fls. 4130/4131). A expedição de ofício à ANS para informar sobre a obrigatoriedade de custeio de atendimento durante o prazo de carência e fora da rede credenciada e da área contratual é dispensável. A matéria é de direito e encontra resposta na legislação vigente e nas decisões já proferidas nestes autos e nos agravos de instrumento do Egrégio TJSP. Consulta ao órgão regulador não acrescentaria elemento novo para a solução jurídica do caso, que envolve interpretação de norma legal, e não esclarecimento de fato técnico-administrativo. A prova pericial médica requerida tinha por objeto quatro pontos: (i) que a autora se encontrava em carência contratual; (ii) que, não estando em carência, caberia utilizar a rede credenciada; (iii) que a Unimed possui rede credenciada apta (Instituto da Criança HCFMUSP); (iv) que o medicamento Valganciclovir não tem cobertura contratual. Nenhum desses pontos não se afasta da interpretação juridica. O ponto (i) é incontroverso: a autora estava em período de carência para procedimentos de alta complexidade; a questão é se essa carência pode ser oposta em situação de urgência/emergência, o que é matéria de direito. O ponto (ii) confunde-se com o ponto (iii): a adequação do hospital da rede credenciada para o caso concreto não demanda perícia, pois os autos já contam com relatórios médicos que atestam a necessidade de transferência para hospital com equipe de transplante hepático pediátrico entre vivos, e não consta nos autos documento do Instituto da Criança HCFMUSP que demonstre a análise do caso concreto da paciente e a confirmação de condições de atendimento para este procedimento específico; em contrapartida, o Hospital Samaritano analisou o caso cocnreto dentro de suas peculiaridades, confirmou condições e realizou o transplante. O ponto (iv) é questão jurídica já decidida pelo Egrégio TJSP no AI 2057849-22.2025.8.26.0000 e que será enfrentada nesta sentença com base na legislação aplicável, dispensando prova pericial. Quanto às provas requeridas pela parte autora (fls. 4132/4135). A prova pericial médica direta e indireta é desnecessária porque os autos já contam com acervo documental médico robusto: relatórios do GACC, do Hospital Beneficência Portuguesa, do Hospital Samaritano, prescrições médicas, laudo de sequenciamento genético, pesquisas de notas técnicas NATJUS (fls. 2488/2504). Esse conjunto permite ao Juízo formar convencimento seguro sobre o quadro clínico, a necessidade do tratamento e a adequação das providências adotadas. A pretensão de aferir sequelas motoras ou dano estético por meio de perícia direta na menor extrapola o objeto dos pedidos formulados (que não incluem dano estético ou dano corporal autônomo), e eventuais sequelas futuras não podem integrar o objeto dos autos por ser futuro e incerto. A prova oral pretendida, consistente na oitiva da equipe médica assistente, é igualmente dispensável, pois os relatórios médicos constantes dos autos descrevem com detalhamento a evolução clínica, as intercorrências, as necessidades de transferência e a indicação do transplante. O depoimento dos profissionais de saúde não acrescentaria informação relevante além daquela já documentada por eles mesmos nos relatórios técnicos. Matéria preliminar outras confunde-se e será apreciada com o mérito. A relação entre as partes configura relação de consumo. A parte ré sustentou a negativa de cobertura com dois fundamentos: carência contratual de 180 dias para internação em UTI e procedimentos de alta complexidade; e restrição de área de abrangência e rede credenciada. Aduziu, ainda, que a internação no GACC teria ocorrido por erro no sistema. Nenhum desses fundamentos prevalece. Quanto à carência. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98. Havendo elementos de aferição de urgência e emergência tudo impunha a cobertura obrigatória nessas hipóteses. No caso concreto, a autora, com 1 ano e 3 meses ao tempo da internação, foi admitida em UTI pediátrica com diagnóstico de síndrome hemolítica urêmica típica, doença rara, com risco de morte, necessidade de hemodiálise e indicação de transplante hepático. Trata-se de situação que se qualifica como emergência, sendo inoponível a carência de 180 dias. Quanto à alegação de erro, ao contrário de favorecer a ré, demonstra que houve excepcional autorização de atendimento ante as peculiaridades e gravidade da situação. A operadora não pode se beneficiar de falha em seu próprio sistema para negar cobertura em situação de emergência. Se o sistema da ré autorizou a internação, presume-se que reconheceu a urgência do caso. Quanto à área de abrangência e rede credenciada. O art. 35-C da Lei n. 9.656/98 impõe cobertura obrigatória em urgência/emergência, além disso, na indisponibilidade de prestador na rede que ofereça o serviço demandado, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede, inclusive obrigação de garantir o transporte de paciente internado em UTI. Os autos demonstram que nenhum hospital da rede credenciada na comarca dispunha de estrutura para o tratamento: o GACC não possuía hepatologista pediátrico; o Hospital Beneficência Portuguesa informou não possuir equipe especializada em transplante hepático pediátrico intervivos. Quanto ao Instituto da Criança HCFMUSP, indicado pela ré como alternativa, não há nos autos documento médico desse hospital que ateste a análise do caso concreto da paciente em toda extensão de peculiaridades concretas e gravidade - transplante hepático pediátrico intervivos - e que tenha confirmado condições de atendimento para transplante hepático entre vivos pediátrico. Exigir-se a paciente, criança com diagnostico de transplante nova rodada de consultas, exames, acesso a fila de transplante, quando tudo já estava preparado, sugere-se medida pouco ponderada. Em sentido diverso, o Hospital Samaritano analisou o caso, testou condições de atendimento e realizou o procedimento assim que liberado pela Plano de Saúde. A paciente já estava ali internada. Não se trata de desmérito a sugestão da parte ré ou ao Hospital das Clínicas, centro de referência reconhecido, mas de constatar que a ré não comprovou que aquele hospital, no caso concreto e específico e que naquele momento processual, tivesse analisado e aceito a paciente para o procedimento complexo em questão. Quanto ao equilíbrio atuarial e função social do contrato. A ré sustentou que a concessão de cobertura além do contratado comprometeria o equilíbrio atuarial e a viabilidade econômica da operadora. Este argumento não procede. A função social do contrato de plano de saúde é a assistência à saúde do beneficiário. Quando a legislação impõe cobertura obrigatória em situação de urgência/emergência, o cálculo atuarial deve contemplar esses eventos, que não são imprevistos, mas riscos inerentes à atividade e isso parece que integra o marco regulatório sob o qual a operadora exerce sua atividade, não podendo ser afastado por cláusula contratual. A própria conduta da ré confirma que a tese de restrição contratual absoluta não se sustenta: ao transferir a autora do GACC para o Hospital Beneficência Portuguesa, hospital de categoria diferenciada expressamente excluído, a ré reconheceu a necessidade de atendimento fora da rede em situação excepcional, conduta que infirma a defesa posteriormente deduzida. A obrigação de fazer está configurada e já consta cumprida: a autora foi transferida, internada no Hospital Samaritano e submetida a transplante hepático em 03/01/2025, com a genitora como doadora viva, recebendo alta em 17/01/2025, tudo com absoluto sucesso médico. Assim, confirma-se a tutela provisória, tornando-a definitiva. Sobre o pedido de fornecimento de medicamento Valganciclovir (Valcyte 450mg), ainda que se tenha reconhecido inicialmente a relevância do fármaco para a fase sucessiva ao transplante, a obrigação de fornecimento de medicamento de uso domiciliar de alto custo não integra a cobertura obrigatória do plano de saúde. Nesse sentido, houve notícia de que o v. Acórdão do Egrégio TJSP proferido no Agravo de Instrumento 2057849-22.2025.8.26.0000, ainda sem transito em julgado, consta que deu provimento ao recurso da ré, afastando a obrigação de fornecimento pela operadora. De fato, o fundamento é que se exclui da cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os antineoplásicos e os de uso restrito em hospitalização. Segundo consta, o Valganciclovir é medicamento de uso domiciliar e ainda que ponderável seu custo, não se enquadra nessas exceções, inclusive ante a noticia de existência de alternativas terapêuticas disponíveis pela própria rede pública do SUS (Ganciclovir e Aciclovir), sem prova nos autos de que sejam menos eficazes ou contraindicados para a autora. Este pedido é improcedente nos limites postos. O pedido de danos materiais foi formulado de forma genérica, com a indicação de que o valor seria comprovado mediante juntada de documentos e notas fiscais, abrangendo despesas vencidas e vincendas. Quanto às despesas já comprovadas, a autora juntou aos autos notas fiscais detalhadas (fls. 2339/2366) referentes a gastos com consultas médicas, exames, medicamentos e transporte decorrentes do tratamento, no valor de R$ 6.447,58 (planilha a fls. 613/614). Esses documentos não foram impugnados especificamente pela ré, que não questionou a autenticidade, os valores ou o nexo de causalidade com os fatos da lide. Os desembolsos guardam relação direta com a negativa de cobertura e com a necessidade de tratamento da autora, configurando dano material indenizável. Assim, condeno a ré ao pagamento do valor de R$ 6.447,58 a título de danos materiais. Quanto ao pedido de danos materiais outros não especificados ou vincendos, formulado de forma genérica e sem detalhamento cocnreto de quais despesas atuais ou futuras estariam abrangidas, não é possível a condenação como dano material abstrato, futuro e incerto. A parte autora não indicou a natureza das despesas pretendidas, nem apresentou estimativa ou parâmetro que permitisse a fixação de obrigação certa, ainda que ilíquida. Condenação genérica e indeterminada em danos materiais, sem qualquer baliza, afrontaria o princípio da congruência e da liquidez da condenação. Eventuais despesas futuras decorrentes do tratamento que venham a ser comprovadas poderão ser objeto de ação própria em se demonstrado o nexo de causalidade. Rejeita-se, portanto, o pedido no tocante aos danos materiais outros não especificados ou vincendos. Acerca de dano moral. A negativa de cobertura por operadora de plano de saúde em situação de urgência/emergência, envolvendo menor com risco de morte, configura dano moral. No caso concreto, a autora era criança menor com pouca idade, portadora de doença rara e grave, que exigiu múltiplas transferências hospitalares e complexo transplante pediátrico hepático entre vivos (mãe como doadora). A família enfrentou meses de incerteza, angústia e desgaste emocional, com a necessidade de recorrer ao Poder Judiciário para garantir o direito ao tratamento. Na fixação do valor, necessário também sopesar e considerar circunstâncias relevantes que revelam a complexidade da situação e que atenuam a gravidade. A parte ré cumpriu a primeira liminar de transferência em 07/07/2024, dois dias após a decisão, o que revela diligência e boa-fé no atendimento inicial. Ao longo do processo, a ré prestou informações, compareceu a audiência, manifestou-se nos autos sempre que intimada e indicou alternativa dentro da rede (Instituto da Criança HCFMUSP), demonstrando preocupação concreta com o caso, ainda que com divergência jurídica sobre a extensão de sua obrigação. Não se vislumbra dolo ou má-fé, mas exercício do direito de defesa e de discussão judicial, postura que, embora não acolhida no mérito, é processualmente legítima. A ré autorizou o procedimento de transplante em 20/12/2024 e o transplante foi realizado em 03/01/2025. Todas as obrigações de fazer determinadas judicialmente foram cumpridas, ainda que com atraso decorrente da própria complexidade do caso, que envolvia transplante pediátrico hepático entre vivos, mãe como doadora, paciente criança de pouca idade, necessidade de exames pré-operatórios e articulação entre instituições de saúde. Tudo sem prejuízo de apreciação sobre multa - astreintes no incidente próprio. Assim, embora configurado o dano moral pela negativa de cobertura em situação de emergência e pela angústia decorrente, a boa-fé revelada por ambas as partes, a ausência de dolo ou má-fé da ré, o esforço de atenção e prestação de informações pela empresa e o cumprimento de todas as obrigações, aliados à peculiaridade do caso (transplante entre vivos mãe-filha), conduzem à fixação do dano moral em patamar moderado. Fixo a indenização por danos morais em R$ 25.000,00, valor que atende ao caráter compensatório sem configurar enriquecimento indevido, e que se mostra adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido inicial para: 1-)CONDENAR a parte ré à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear o tratamento de saúde da autora relacionado à síndrome hemolítica urêmica típica, nos limites dos pedidos formulados nas emendas recebidas (fls. 2377 e 2415), incluindo as transferências hospitalares realizadas, a internação no Hospital Samaritano, o transplante hepático e os procedimentos médicos, exames e consultas decorrentes do tratamento objeto desta demanda, confirmando-se e tornando-se definitiva a tutela provisória anteriormente concedida. Fica ressalvado e julgado improcedente e excluído o pedido de fornecimento do medicamento Valganciclovir (Valcyte 450mg) pela operadora nos termos da fundamentação acima. 2-)CONDENAR a parte ré ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 6.447,58, com correção monetária pela Tabela Prática do TJSP desde o ajuizamento e juros legais de mora desde a citação. 3-)CONDENAR a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 25.000,00, com correção monetária pela Tabela Prática do TJSP desde a presente data e juros legais de mora desde a citação. Correção Monetária pela Tabela Prática do TJSP. Juros legais, a partir de agosto/2024, correspondente à taxa Selic menos correção/índice indicado, conforme disposto nos artigos 389 e 406 do Código Civil, alterados pela Lei n. 14.905/2024 e observância do quanto decidido pelo C. STJ. Atento ao Princípio da Causalidade e da Sucumbência, vencida a ré no essencial, condeno-a ao pagamento de custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, que fixo em 15% da condenação total atualizada, considerando o zelo profissional, a complexidade da causa, os múltiplos incidentes processuais e recursais conduzidos, o tempo despendido e a natureza e importância da causa. Oportunamente, sem correta manifestação em prosseguimento, ao arquivo com as cautelas legais. P.R.I. Ciência MP. - ADV: MARCIO ANTONIO EBRAM VILELA (OAB 112922/SP), THIEMY CURSINO DE MOURA HIRYE QUERIDO (OAB 260550/SP), FELIPE MARCHESE (OAB 507190/SP), KANNAN CÉSAR DA COSTA (OAB 508728/SP)
