Ementa
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 4ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0803280-79.2021.4.05.8100 APELANTE: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a) APELADO: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090 EMENTA EMENTA: PROCESSO CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ. ANULAÇÃO DO AUTO DE INFRAÇÃO. SENTENÇA CONFIRMADA. 1. Trata-se de apelação cível interposta pela AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR - ANS contra a sentença prolatada em sede de embargos à execução fiscal pela Juíza Federal da 20ª Vara da Seção Judiciária do Ceará, que julgou procedente o pedido "para anular o auto de infração nº 58.710/2015, bem como a certidão de dívida ativa n.º 4.002.003318/19-76, executada nos autos da Execução Fiscal n.º 0816204-93.2019.4.05.8100, a qual deverá ser extinta". 2. O cerne da controvérsia devolvida ao conhecimento deste TRF da 5ª região consiste em analisar se foi observado o prazo regulamentar para a disponibilização da consulta e, em vista disso, ocorreu a Reparação Voluntária e Eficaz (RVE). 3. Inicialmente, cumpre enfatizar os eventos que enredaram o Processo Administrativo 25772.003928/2015-21, em conformidade com o que expresso na sentença recorrida: 3.1. a representante do menor beneficiário protocolizou atendimento perante a ANS em 18/09/2014, alegando que desde 24/08/2014 buscava o agendamento de consulta com nefrologista pediátrico e a operadora não teria disponibilizado por não possuir especialista credenciado (fl. 2 do id. 4058100.21043607); 3.2. a operadora foi notificada e, em sua resposta, relata que a demora no agendamento com o nefrologista pediátrico se deu pelo fato de não existir essa especialidade médica, mas apenas uma área de atuação. Contudo, teria agendado consulta com um nefrologista para o dia 29/09/2014, e, ao cientificar o agendamento à beneficiária no dia 25/09/2014, às 16:49h, através de diligência telefônica no número 71-87485141, esta teria dado ciência. (fl. 5 do id. 4058100.21043607); 3.3. após as diligências administrativas de investigação entre as partes, a ANS proferiu o relatório de autuação, que reiterou os fatos acima narrados e, no item 5, esclarece que, na resposta da beneficiária à demanda, registrada em 03/10/2014, a beneficiária teria confirmado que a operadora a teria contatado para marcar o procedimento na semana anterior e que a beneficiária teria respondido que realizou o procedimento em rede particular, e queria o reembolso dessa consulta (fls. 3-4 do id. 4058100.21043622); 3.4. ainda no mesmo relatório de autuação, consta que, após esse contato, a beneficiária teria dito que não fora disponibilizada a consulta com a operadora e apresentou o comprovante de pagamento da consulta particular. Por sua vez, a operadora reitera que disponibilizou o atendimento em 29/09/2014 e que, por liberalidade, a beneficiária realizou a consulta de forma particular, razão por que não seria feito o reembolso. Assim, por ter a consulta sido realizada somente em 16/03/2015, estava fora do prazo previsto na RN 259/2011, razão por que a operadora deveria ser autuada. (fls. 3-4 do id. 4058100.21043622); 3.5. a operadora apresentou defesa administrativa, conforme se vê nas fls. 9-12 do id. 4058100.21043622. 3.6. no relatório conclusivo do julgamento (fls. 2-4 do id. 4058100.21043628), no item 12, concluiu que a beneficiária não aceitou o agendamento proposto pela operadora e a consulta particular foi realizada em data anterior à abertura da demanda, razão pela qual sugeriu-se o arquivamento do processo; e 3.7. no entanto, a decisão de julgamento manteve a autuação, reafirmando não ser obrigação da operadora a cobertura assistencial de nefrologista pediátrico, contudo, deveria disponibilizar consulta com um nefrologista ou pediatra e que, tendo o beneficiário requerido protocolo de atendimento em 28/08/2014, teria até o dia 17/09/2014 para viabilizar a consulta pleiteada. Como não foi cumprido o prazo, configurada estaria a infração. No que concerne à possibilidade de aplicação da Reparação Voluntária e Eficaz - RVE, reputou incabível, pela extrapolação do prazo, uma vez que a beneficiária negou o contato para o agendamento. Diante da inexistência de provas documentais que corroborassem suas alegações, depõe em desfavor de sua versão dos fatos. Assim, foi mantido o auto de infração (fls. 17-19 do id. 4058100.21043628). 4. A sentença recorrida considerou haver ocorrido a Reparação Voluntária e Eficaz (RVE), conforme se denota no seguinte trecho: "Destarte, tendo havido o registro de contato telefônico com a beneficiária em 25/09/2018, uma quinta-feira, exatamente 5 dias úteis após a entrada do requerimento, com o agendamento da consulta em 29/09/2014, poucos dias após o contato, é de se concluir que a lide foi devidamente solucionada, conforme concluído também pelo item 12 do relatório conclusivo 3683, constante às fls. 2-4 do id. 4058100.21043628. Com efeito, a liberalidade da beneficiária de não comparecer à consulta na data afirmada não deve poder acarretar a sanção à operadora, sob pena de supervalorizar a condição do consumidor sem justa causa". 5. Registre-se que a Reparação Voluntária e Eficaz (RVE) é um conceito estabelecido no âmbito do processo administrativo sancionador da ANS, que visa incentivar as operadoras a resolverem as demandas dos beneficiários de forma rápida e a evitar a aplicação de penalidades. 6. Apesar de a Reparação Voluntária e Eficaz (RVE) funcionar como uma condição impeditiva da ação punitiva da ANS, sua eficácia está intrinsecamente condicionada ao cumprimento dos prazos e condições estabelecidos em resoluções normativas específicas da própria ANS. 7. De fato, não é considerada "espontânea", para fins de afastamento da sanção, a reparação realizada fora do prazo regulamentar, pois a conduta infracional já ocorreu e impactou o direito do beneficiário no momento da necessidade. 8. No caso em exame, verifica-se que a operadora agiu tempestivamente, disponibilizando a consulta dentro do prazo regulamentar e cientificando a beneficiária no prazo de cinco dias úteis da notificação, restando caracterizada a Reparação Voluntária e Eficaz. 9. Não há como acolher a alegação da apelante de ausência de comprovação da cientificação da beneficiária, quando a própria ANS registrou, em seu relatório, que a beneficiária confirmou ter sido contatada pela operadora. 10. A decisão administrativa que manteve o auto de infração não merece prosperar, pois se baseou, essencialmente, na alegação de que a beneficiária teria negado o contato para o agendamento e de que não haveria prova documental que corroborasse a versão da operadora. Todavia, essa conclusão não se coaduna com os elementos constantes do próprio processo administrativo, notadamente o registro no relatório conclusivo de que a beneficiária confirmou ter sido contatada pela operadora. 11. A exigência de formalismo exacerbado, com desconsideração de prova produzida pela própria área técnica, sem fundamentação idônea, configura rigor excessivo, tangenciando a arbitrariedade, e ofende os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade que devem reger o processo administrativo sancionatório, sobretudo quando evidenciada a solução da demanda pela operadora, conforme reconhecido no relatório conclusivo elaborado pela própria ANS. 12. Ademais, essa circunstância evidencia que a própria área técnica da ANS reconheceu a solução da demanda pela operadora, havendo, portanto, manifesta contradição entre o relatório conclusivo e a decisão de julgamento que manteve a autuação, em nítida ofensa ao princípio da motivação dos atos administrativos, que exige que a motivação seja explícita, clara e congruente. 13. Nesse contexto, a contradição manifesta entre o relatório conclusivo e a decisão de julgamento constitui, por si só, fundamento autônomo e suficiente para a anulação do ato administrativo sancionador, especialmente tendo em vista que em sede de processo administrativo sancionatório, onde se discute a imposição de penalidade, a exigência de motivação adequada é ainda mais rigorosa, em observância aos princípios do devido processo legal, da ampla defesa e do contraditório. 14. Por fim, em reforço dessa intelecção, avulta destacar o seguinte trecho da sentença, em que se demonstra a inadequação da motivação da decisão administrativa: "Ora, em que pesa a inexistência de comprovação da ligação efetuada para a beneficiária em 25/09/2014, o fato é que a beneficiária, inicialmente, confirmou que houve esse contato, mas não teria comparecido em razão de já ter sido atendida por médico não credenciado, mas, posteriormente, alterou o discurso, negando esse contato da operadora para a marcação dessa consulta. Nesse cenário, tem-se que ausência de prova da operadora acerca do contato telefônico realizado, ao contrário do que afirma a fundamentação da decisão administrativa de fls. 17-19 do id. 4058100.21043628, não pode ser destacado a ponto de depor em seu desfavor, uma vez que a divergência de informações prestadas pela beneficiária (ora confirmando o contato, e depois negando-o) traz um indício de que de fato houve o contato da operadora. Ademais, outro ponto que depõe em desfavor dos fatos alegados pela própria beneficiária foi a não comprovação da realização da dita consulta que teria motivado o não comparecimento à consulta marcada pela operadora, uma vez que o reembolso requerido se tratava de atendimento não contemporâneo aos fatos, como se vê no recibo de fl. 22 do id. 4058100.21043607". 15. Assim, não havendo omissão ou descumprimento imputável à operadora, e tendo sido solucionada a demanda dentro do prazo regulamentar, deve ser reconhecida a ocorrência da Reparação Voluntária e Eficaz, impondo-se a confirmação da sentença. 16. Apelação não provida. 17. Majoração em um ponto percentual dos honorários advocatícios fixados na sentença recorrida (de forma que os honorários finais passam a 11% sobre o valor do proveito econômico obtido), ante o que dispõe o § 11 do art. 85 do CPC. RELATÓRIO PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 4ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0803280-79.2021.4.05.8100 APELANTE: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a) APELADO: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090