Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito da causa nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Sem custas e honorários advocatícios, em conformidade com o artigo 55 da Lei nº 9.099/95. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas baixas.
improcedente
SENTENÇA PROCESSO Nº: 3008398-06.2025.8.06.0117 PROMOVENTE: FRANCISCO DAS CHAGAS DA SILVA NUNES PROMOVIDO: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A I. RELATÓRIO Dispensado o relatório detalhado, em conformidade com o artigo 38 da Lei nº 9.099/95. Trata-se de Ação de Indenização por Danos Morais ajuizada por FRANCISCO DAS CHAGAS DA SILVA NUNES em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A. O autor alega ser beneficiário do plano de saúde administrado pela ré, Plano Privado, Nosso Plano, com contrato ativo desde 03 de maio de 2024. Sustenta que, em meados de maio de 2025, foi diagnosticado com quadro clínico compatível com leishmaniose e que, em 14 de agosto de 2025, ao buscar atendimento na rede credenciada (Hospital Ana Lima), teve negada a internação e o procedimento cirúrgico indicados em caráter de emergência. Diante da recusa, afirma ter procurado o Sistema Único de Saúde (SUS), Hospital Dr. João Elísio de Holanda, onde foi imediatamente internado e submetido à cirurgia de emergência, apesar do alto contingente de atendimento público. Pede a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Regularmente citada, a ré apresentou contestação (Id. 195793814), na qual sustenta, em resumo, a ausência de ato ilícito. Afirma que o autor não comprovou o diagnóstico de leishmaniose nem a urgência do procedimento. Destaca que não há registro de solicitação formal de cirurgia e, consequentemente, de negativa de cobertura. Argumenta que o autor sempre teve acesso aos serviços contratados e que a busca por atendimento na rede pública foi uma opção particular. Impugna o pedido de danos morais e requer a total improcedência da ação. Juntou documentos, incluindo a ficha médica do autor e o contrato do plano. Em audiência de conciliação, as partes não chegaram a um acordo e manifestaram desinteresse na produção de outras provas, requerendo o julgamento antecipado da lide (Id. 195870179). O autor apresentou réplica (Id. 197958246), na qual reitera os termos da inicial e alega que a falha da ré consistiu na negligência dos profissionais que o atenderam, que não o encaminharam para a avaliação de um cirurgião. Introduz, ainda, um fato novo, argumentando que os ferimentos apresentavam sinais de necrose e isquemia. Os autos vieram conclusos para sentença. Relatado. Decido. Das Questões Processuais JUSTIÇA GRATUITA Relativamente à gratuidade da justiça pleiteada pela parte autora, o deferimento do benefício pretendido fica condicionado à comprovação da alegada insuficiência econômica por ocasião de um possível Recurso Inominado. II. FUNDAMENTAÇÃO O processo encontra-se em ordem, não havendo nulidades ou irregularidades a serem sanadas. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao exame do mérito. A controvérsia central reside em apurar a existência de conduta ilícita por parte da operadora de saúde ré, consistente na suposta negativa indevida de cobertura para internação e procedimento cirúrgico de emergência e, em caso afirmativo, se tal conduta gerou danos morais indenizáveis ao autor. DA AUSÊNCIA DE PROVA DO FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO Conforme dispõe o artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, o ônus da prova incumbe ao autor quanto ao fato constitutivo de seu direito. No presente caso, o autor alega que a ré negou, de forma verbal, a cobertura para uma cirurgia de emergência necessária ao tratamento de lesões em seus membros inferiores, supostamente decorrentes de leishmaniose. Contudo, após análise minuciosa dos documentos juntados aos autos, verifica-se que o autor não se desincumbiu de seu ônus probatório. Apesar da peça de defesa reportar-se a fatos estranhos à lide, tratamento/procedimento com médico não credenciado e reembolso de tratamento realizado por meio particular, primeiramente, o autor falha em demonstrar a própria necessidade e emergência do procedimento cirúrgico no momento em que buscou atendimento na rede credenciada. A legislação define como emergência as situações que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, e como urgência as decorrentes de acidentes pessoais ou complicações na gestação. A caracterização de tal quadro demanda, no mínimo, um relatório médico circunstanciado que ateste expressamente o risco. O autor não apresentou aos autos: Laudo médico conclusivo diagnosticando a leishmaniose; Relatório médico circunstanciado com expressa menção a um quadro clínico de risco imediato que justificasse internação e cirurgia de urgência; Guia de solicitação cirúrgica emitida por médico assistente, seja da rede credenciada ou particular; Registro de solicitação formal de internação e cirurgia à operadora e a respectiva negativa por escrito. A documentação apresentada pelo autor é insuficiente para amparar sua pretensão. A ficha de atendimento no Hospital Ana Lima, datada de 14/08/2025, registra um atendimento de emergência, mas apenas para a coleta de exames laboratoriais (glicose, ureia, creatinina e hemograma), que, inclusive, foram autorizados e realizados, conforme a ficha médica do usuário (Id. 195793817). Não há, nesse documento, qualquer indicação ou solicitação de internação ou procedimento cirúrgico. Ademais, a guia de solicitação HAPVIDA datada de 04/09/2025 (Id. 179733495), anexada pelo próprio autor, contradiz a tese de urgência, pois o campo "Caráter da Solicitação" está marcado como "E - Eletiva", destinando-se a exames de rotina ("checkup") e um ECG convencional. DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) Consta na Declaração de Usuário (Id. 195793816) que o autor estava sujeito à Cobertura Parcial Temporária (CPT) até 03 de maio de 2026. A CPT é uma restrição legal, prevista na Lei nº 9.656/98, que suspende, por até 24 meses, a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados a doenças e lesões preexistentes declaradas no momento da contratação. Embora a lei garanta a cobertura para casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, mesmo durante a CPT, a aplicação dessa exceção exige a comprovação inequívoca da situação de urgência ou emergência, o que, como já exaustivamente demonstrado, não ocorreu no presente caso. A ausência de um relatório médico atestando o risco imediato impede a aplicação da exceção à regra da Cobertura Parcial Temporária. DA ALEGAÇÃO DE FATO NOVO EM RÉPLICA Em sua réplica, o autor inova ao alegar que os ferimentos apresentavam "necrose, cianose (isquemia)", o que, por si só, necessitaria de intervenção cirúrgica. Tal alegação, contudo, constitui indevida inovação processual, pois não foi ventilada na petição inicial, momento oportuno para a delimitação dos fatos e da causa de pedir. Ademais, afirma que a falha na prestação dos serviços por parte da empresa demandada repousa na negligência dos profissionais que atenderam o Requerente, vez que não observaram a gravidade do problema suportado por este, não o encaminhando para avaliação com um profissional específico, o médico cirurgião, que avaliaria as condições das lesões apresentadas nos membros inferiores do Requerente e o encaminharia a um cirurgião vascular que solicitaria, de pronto, exames de imagens. DA INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO E DO DEVER DE INDENIZAR A responsabilidade civil, que fundamenta o dever de indenizar, pressupõe a existência de três elementos: a conduta ilícita (ação ou omissão), o dano e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, não se vislumbra a prática de qualquer ato ilícito pela ré. Não há nos autos um único documento que comprove uma solicitação de cirurgia e a subsequente negativa pela operadora. Pelo contrário, a ficha médica do autor (Id. 195793817) demonstra que todos os exames e consultas solicitados foram devidamente autorizados e realizados. A alegação de uma "negativa verbal" é frágil e não pode, por si só, sustentar uma condenação, especialmente quando desacompanhada de um mínimo de prova documental, como um relatório médico indicando a emergência ou uma guia de solicitação do procedimento. A operadora de saúde tem o dever de fornecer a negativa por escrito quando solicitada, mas para isso, é preciso que haja, primeiramente, uma solicitação formal do procedimento, o que não foi comprovado. Ausente a prova do ato ilícito - a suposta recusa indevida -, desmorona a pretensão de reparação por danos morais. O dano moral indenizável é aquele que transcende o mero aborrecimento cotidiano, atingindo a esfera dos direitos da personalidade e causando dor, sofrimento e humilhação significativos. A simples alegação de dissabor, sem a comprovação da conduta lesiva que o teria causado, não é suficiente para configurar o dever de indenizar. Portanto, diante da absoluta falta de provas sobre a necessidade de cirurgia de emergência, a solicitação do procedimento e a sua respectiva negativa pela ré, a improcedência da ação é a medida que se impõe. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito da causa nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Sem custas e honorários advocatícios, em conformidade com o artigo 55 da Lei nº 9.099/95. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas baixas. Publique-se. Intimem-se. Maracanaú/CE, data da inserção digital. Candice Arruda Vasconcelos Juíza de Direito (sc)
