Inteiro teor
18ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, setor Verde, nível 4, sala 411, Edson Queiroz, FORTALEZA - CE - CEP: 60811-690 Contatos: (85) 3108-0468; [email protected] SENTENÇA Número do Processo: 3104869-44.2025.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Benfeitorias] * AUTOR: L. F. M., LEIDIANE DE OLIVEIRA FACANHA * REU: HAPVIDA Vistos, etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Leidiane de Oliveira Facanha e L. F. M., esta menor impúbere, em face de Hapvida Assistência Médica S.A., por meio da qual os autores alegam, em síntese, a abusividade da cobrança de coparticipação adotada pela operadora de plano de saúde ré. Narram que a menor Lais Façanha Martins é beneficiária de plano de saúde na modalidade coparticipação e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0), necessitando de tratamento contínuo, intensivo e multidisciplinar, envolvendo, dentre outros, psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Sustentam que a forma de cobrança da coparticipação por sessão individual resulta em valores excessivos e cumulativos, que ultrapassam, em alguns meses, o valor da própria mensalidade do plano, tornando financeiramente inviável a continuidade do tratamento, o que caracterizaria prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. Requerem, assim, a modificação da forma de cobrança da coparticipação, para que seja realizada por procedimento ou especialidade, e não por sessão, bem como a restituição dos valores pagos indevidamente. A decisão interlocutória inicial deferiu a gratuidade da justiça e determinou a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, indeferindo, contudo, a tutela provisória de urgência. Regularmente citada, a parte ré apresentou contestação, na qual defende a legalidade da coparticipação, sustentando que a cobrança encontra respaldo contratual e legal, notadamente na Lei nº 9.656/98 e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Argumenta inexistir negativa de cobertura assistencial, pugnando, ao final, pela total improcedência da demanda. Os autores apresentaram réplica, reiterando a tese de abusividade da cobrança no caso concreto, destacando a hipervulnerabilidade da criança com deficiência, bem como o fato de que a aplicação da coparticipação, da forma exigida, compromete o próprio objeto do contrato e o direito fundamental à saúde. Ressaltam, ainda, a existência de decisão em sede de agravo de instrumento, reconhecendo a plausibilidade do direito alegado. Intimadas as partes acerca do julgamento antecipado da lide, em razão da suficiência da prova documental, não houve oposição. É o relatório. Decido. No caso concreto, a questão de mérito dispensa a produção de prova em audiência. Logo, há que se promover o julgamento antecipado da causa, na forma do art. 355, inc. I do CPC. Com efeito, o magistrado pode e deve exercer juízo crítico e aceitar como suficientes as provas documentais apresentadas, dispensando as outras, quando a tendência é que a lide seja julgada antecipadamente, conforme o previsto pelo Código de Processo Civil, art. 355, inc. I. Se já há nos autos prova suficiente, não sendo, pois, necessário colher outras, o juiz está autorizado a conhecer diretamente do pedido, proferindo a sentença. Conforme entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça: "presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder". (RESP 2832/RJ, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo, DJU em 17.09.90, p. 9.513); "O art. 330 do CPC, impõe ao juiz o dever de conhecer diretamente do pedido, proferindo sentença, se presentes as condições que propiciem o julgamento antecipado da causa, descogitando-se de cerceamento de defesa" (RESP 112427/AM, 5.ª Turma, Min. José Arnaldo da Fonseca, DJU 26.5.1997). Nessa esteira, é a sinalização da jurisprudência do STF para o qual: "A necessidade da produção de prova em audiência há de ficar evidenciada para que o julgamento antecipado da lide implique cerceamento de defesa. A antecipação é legítima se os aspectos decisivos da causa estão suficientemente líquidos para embasar o convencimento do magistrado" (RE 101171/SP, 2.ª Turma, Min. Francisco Rezek, RT 654/195). Passo ao mérito. É salutar destacar, no caso em comento, a evidente relação consumerista estabelecida entre as partes, figurando a empresa demandada como fornecedora de serviço e o demandante como consumidor, de acordo com os artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor, restando preenchidos os requisitos necessários à aplicação do microssistema protetivo. Ressalte-se, ainda, a importância do enunciado da súmula 608 do STJ, que determina a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, com exceção daqueles administrados por entidades de autogestão. Interpreta-se a relação jurídica, portanto, à luz da legislação consumerista e da lei que rege os planos de saúde, no caso, a Lei nº 9.656/98. Conforme exposição da exordial e documentação acostada, a promovente é beneficiária da HAPVIDA. Demonstrou-se também ser menor impúbere e ter sido diagnosticado com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). Assim entendeu A Dra. Kédma Suelen Braga Barros, médica psiquiatra, Psiquiatra Infantil, CRM 17978 CE - RQE 12580 15378, em laudo médico: "A paciente Laís Façanha Martins, 10 anos e 11 meses, é acompanhada em Ambulatório de Psiquiatria da Infância, devido a (CID-10) F84.0 nível 3 de suporte e F90.0. Atualmente, em uso de Risperidona 6mg/dia, Clonidina 0,3mg/dia, Atomotexina 50mg/dia, Prometazina 25mg/dia e Melatonina 4mg/dia. Apresenta quadro de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, dificuldades de socialização com pares, comportamentos repetitivos, interesses restritos, atraso de desenvolvimento da fala, com prejuízo atual da comunicação verbal e não verbal. Possui desmodulação sensorial com hipersensibilidade auditiva e tátil, estereotipias motoras e vocais, além de seletividade alimentar. Apresenta rigidez cognitiva, baixa tolerância às frustrações, episódios de agitação psicomotora e agressividade. Seu comportamento é inquieto, possui impulsividade, baixa noção de perigo, além de desatenção, com dificuldades para permanecer sentada e concluir as atividades escolares e de vida diária que inicia. Possui comportamento de enlopement, caracterizado como fugas de ambientes seguros, sem o entendimento dos riscos envolvidos, o que coloca a paciente constantemente em risco, necessitando de vigilância de cuidador continuamente. Vem apresentando crises diárias de desregulação afetiva com auto e heteroagressões (bate, morde e belisca os cuidadores). Devido às dificuldades de concentração, apresenta prejuízo da aprendizagem, necessitando de suporte para alcançar as habilidades escolares adequadas a sua faixa etária. Necessita do auxílio de terceiro para realização de todas as atividades instrumentais e básicas de vida diária. Diante do exposto, a menor necessita realizar iniciar, em caráter de urgência, acompanhamento com equipe multidisciplinar, composta por: - Psicologia ABA (10 horas por semana + AT em domicílio supervisionado). - Fonoaudiologia (Método PROMPT com profissional com experiência em atendimentos a crianças com Apraxia de fala, no mínimo 3 x na semana). Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (2 x por semana); Terapia Ocupacional com Treinamento de AVD's (2 x na semana). Nutrição com Terapia Alimentar (1 x por semana). Psicopedagogia (1 x na semana). Prática de atividade física supervisionada por Educador Físico (Modalidade de grupo pelo menos 2x na semana). Em ambiente escolar, necessita da presença obrigatória de Auxiliar Pedagógico individual em sala de aula, além de Atendimento Educacional Especializado (AEE), e adaptações que visem garantir sua inclusão e adaptações dos conteúdos. Deve sentar-se próximo do professor, dispor de tempo estendido para realização de atividades e avaliações, assim como de pausas programadas." É entendimento uníssono da jurisprudência que a recomendação para determinado tratamento é de ordem médica, sendo o profissional o detentor do conhecimento técnico sobre os meios empregados a serem utilizados na cura da doença que acomete o paciente. É de sua responsabilidade a orientação terapêutica, não cabendo às operadoras substituírem os técnicos neste mister, sob pena de se pôr em risco a vida do consumidor. Por outro lado, a eficácia dos métodos pleiteados, como ABA, já foram reconhecidos pela seara médica em diversos processos semelhantes ao presente em trâmite nos Tribunais Pátrios. Além disso, restando patente a eficácia e indicação médica, não é razoável a negativa sob alegação de que o procedimento não consta no rol da ANS, ao passo que esse arrola as coberturas mínimas, ou seja, não é exaustivo. Vejamos: APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da requerida. Preliminares afastadas. Súmulas 96, 100 e 102 deste Eg. TJSP. Negativa de tratamento com método ABA. Alegação de exclusão contratual que é abusiva. O rol da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo.Negativa não pode prevalecer, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. Enunciados 99 e 99 da III Jornada de Saúde CNJ. NT NAT-JUS 1/19, NAJ-JUS-MG 29/2017, 63/2017 e 87/2017 e NT CNJ 133/19 desfavoráveis. Porém, Secretariade Saúde de SP e Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como abordagem terapêutica no tratamento de pacientes com TEA. Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente. Recurso a que se nega provimento.(TJ-SP - AC: 10074504220208260077 SP 1007450-42.2020.8.26.0077, Relator: JoséRubens Queiroz Gomes, Data de Julgamento: 17/06/2021, 7ª Câmara de Direito Privado,Data de Publicação: 17/06/2021) Deveras, a jurisprudência é firme no sentido de que "somente ao médico é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente" (REsp 1.053.810/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, 3ª Turma). O ponto que mais merece destaque refere-se à cobrança de coparticipação nas terapias multidisciplinares que integram o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Consoante as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), notadamente a Resolução Normativa nº 539/2022, é vedada a limitação de número de sessões e a cobrança de coparticipação ou franquia em terapias necessárias ao tratamento de transtornos do neurodesenvolvimento, entre os quais o TEA. O art. 2º da referida norma dispõe que os atendimentos devem ser integralmente custeados pelas operadoras, quando prescritos por médico ou outro profissional habilitado, não podendo ser objeto de coparticipação, franquia, limitação quantitativa ou alternância de terapias. Nesse sentido, o STJ já reconheceu que a imposição de coparticipação em tratamentos contínuos e essenciais desvirtua o próprio equilíbrio do contrato e atinge o núcleo da proteção à saúde (AgInt no AREsp 1.750.745/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 02/02/2022). Portanto, eventual cobrança de coparticipação pelo plano de saúde em terapias como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e afins configura prática abusiva, por restringir direito essencial do consumidor e transferir ao beneficiário o ônus de um tratamento que a própria legislação impõe ser de cobertura integral. Assim, além de obrigar a ré ao custeio integral do tratamento, impõe-se afastar expressamente qualquer cobrança de coparticipação, sob pena de afronta à boa-fé contratual e ao princípio da dignidade da pessoa humana, que orienta as relações de consumo na área da saúde. Nesse sentido: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE GOIÁS Gabinete da Desembargadora Elizabeth Maria da Silva AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5123768-53.2024.8.09 .0051COMARCA DE GOIÂNIA4ª CÂMARA CÍVELAGRAVANTE : GABRIEL MARQUES FERREIRAAGRAVADA : UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICORELATOR : CLAUBER COSTA ABREU ? Juiz Substituto em Segundo Grau EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO. AUTOR DIAGNOSTICADO COM O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL . COBERTURA DEVIDA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE. UTILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA . LEGÍTIMA A CONTRATAÇÃO DE PARTICULAR QUANDO DEMONSTRADA A AUSÊNCIA DE OFERTA, PELO PLANO DE SAÚDE, DE PROFISSIONAIS APTOS AO ESCORREITO ATENDIMENTO DO SEGURADO. REEMBOLSO LIMITADO A TABELA DE PREÇOS PRATICADOS PELO PLANO DE SAÚDE. 1. A tutela provisória de urgência apenas será concedida se observados, concomitantemente, os requisitos do artigo 300, caput, do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, não se olvidando, ainda, que a medida liminar não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão . 2. Tendo em vista que o plano de saúde do qual o autor é beneficiário possui cobertura para a condição que o acomete (autismo), tem-se que a operadora do plano de saúde não pode limitar o fornecimento do tratamento prescrito pelo médico que o assiste. 3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa nº 469, de 09 de julho de 2021, alterando a Resolução Normativa nº 465/2021, ocasião em que assentou que o segurado com autismo tem direito à cobertura integral e ilimitada de sessões de fonoaudiologia e psicologia/terapia ocupacional . 4. Não obstante os comunicados emitidos pela ANS refiram-se à sessões de fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais, não se pode ignorar que o autismo é uma enfermidade que, por si só, demanda um tratamento mais amplo, não podendo, portanto, ser limitado o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 5. Tendo em vista a garantia da não imposição de número limite das sessões prescritas, por consectário, não há se falar em coparticipação para as terapias direcionadas ao tratamento multidisciplinar do transtorno do espectro autista . 6. O colendo Superior Tribunal de Justiça entende que não há ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, desde que não se apresente como fator restritor severo ao acesso aos serviços, o que não verifico nos autos. 7. Somente no caso de não existirem profissionais credenciados na rede conveniada do plano de saúde, com a capacitação adequada para o atendimento das referidas especialidades, é que o plano de saúde deverá custear os valores das consultas/sessões realizadas por profissionais não credenciados à rede conveniada, observando-se a quantia fixada em sua tabela de consulta e sessões . 8. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A C O R D A M os integrantes da Quarta Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, na sessão VIRTUAL do dia 20 de maio de 2024, por unanimidade de votos, CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E PARCIALMENTE PROVÊ-LO, nos termos do voto do Relator. (TJ-GO - Agravo de Instrumento: 5123768-53 .2024.8.09.0051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a) . CLAUBER COSTA ABREU, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ) Na mesma toada: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. José Severino Barbosa (1ª TCRC) PRIMEIRA TURMA DA CÂMARA REGIONAL DE CARUARU AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0002640-69.2024.8 .17.9480 AGRAVANTE: UNIMED CARUARU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: J. A. D . C. RELATOR: DES. JOSÉ SEVERINO BARBOSA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO . PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM TERAPIAS. ABUSIVIDADE . INVIABILIZAÇÃO DO ACESSO À SAÚDE. SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO NÃO PROVIDO . DECISÃO UNÂNIME. 1. A cobrança de coparticipação, embora prevista na Lei nº 9.656/98 e contratualmente estipulada, torna-se abusiva quando compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e inviabiliza o acesso do beneficiário ao tratamento essencial . 2. No caso dos autos, a imposição de coparticipação de 20% sobre cada sessão de terapia, necessária ao tratamento contínuo do menor com TEA, configura-se excessivamente onerosa, ferindo a função social do contrato e o direito fundamental à saúde, garantido pela Constituição Federal. 3. Mantém-se a decisão de primeira instância que suspendeu a cobrança de coparticipação e determinou a reativação do plano de saúde . 4. Recurso não provido. Decisão unânime. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 0002640-69 .2024.8.17.9480 em que são partes as acima nominadas, ACORDAM, por unanimidade, os Desembargadores componentes da Primeira Turma da Câmara Regional de Caruaru, em negar provimento ao agravo de instrumento, tudo em conformidade com os votos e o relatório proferidos neste julgamento . Caruaru, data da assinatura digital. DES. JOSÉ SEVERINO BARBOSA RELATOR 4 (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00026406920248179480, Relator.: DAMIÃO SEVERIANO DE SOUSA, Data de Julgamento: 27/02/2025, Gabinete do Des. José Severino Barbosa (1ª TCRC)) Destarte, concedo a tutela de urgência requestada, por entender presentes os requisitos autorizadores de sua concessão, nos termos do art. 300 do Código Civil, quais sejam, fumus boni iuris e periculum in mora, e, portanto, determino que a requerida com a finalidade de compelir a requerida realizar a cobrança da coparticipação por procedimento/terapia e não por sessão, limitando a cobrança da coparticipação, nos casos do tratamento prescrito por especialidade e não por sessão, bem como para reajustar a fatura do mês de novembro para que a requerente consiga efetuar o seu pagamento e evitar o cancelamento do plano, sob pena de multa diária em caso de descumprimento, que ora fixo em R$ 1000,00 (mil reais), limitado o montante global a R$ 10.000,00 (dez mil reais). Ante o exposto, por tudo que dos autos consta, por sentença para que surtam seus legais e jurídicos efeitos, julgo PROCEDENTE a ação ajuizada, para confirmar em parte a tutela de urgência acima concedida, e reconhecer a abusividade da cobrança do valor da coparticipação referente ao tratamento do paciente no que tange ao TEA, condenando a ré ao cumprimento da obrigação de fazer consistente na realização da cobrança da coparticipação por procedimento/terapia e não por sessão, limitando a cobrança da coparticipação, nos casos do tratamento prescrito por especialidade e não por sessão bem como determinar o ressarcimento do valor excedente, a ser definido em sede de liquidação de sentença. Por conseguinte, EXTINGO O FEITO com resolução do mérito, o que faço com esteio no art. 487, I do Código de Processo Civil. Condeno a requerida ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que ora fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º do Código de Processo Civil. Após o trânsito em julgado, começa-se a guia de recolhimento das custas finais e intime-se a parte sucumbente para que proceda ao pagamento no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de remessa à Procuradoria Geral do Estado para fins de inscrição na dívida ativa estadual. Decorrido o prazo legal, não tendo sido recolhidas as custas objeto da presente intimação, oficie-se à PGE para inscrição do débito na dívida ativa e, adotadas todas as providências, arquivem-se os autos. P. R. I. Fortaleza/CE, 10 de abril de 2026 JOSIAS NUNES VIDAL Juiz de Direito
