Inteiro teor
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 3ª Vara Cível da Comarca de Olinda AV PAN NORDESTINA, S/N, Km 4, Vila Popular, OLINDA - PE - CEP: 53010-210 - F:( ) Processo nº 0082437-38.2022.8.17.2990 AUTOR(A): ANNA CLARA RIBEIRO RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA EM AMBIENTE HOSPITALAR E ANESTESIA GERAL. DIVERGÊNCIA TÉCNICA RESOLVIDA POR JUNTA ODONTOLÓGICA REGULAR (RN Nº 424/2017 DA ANS). INEXISTÊNCIA DE IMPERATIVO CLÍNICO OU URGÊNCIA. PROCEDIMENTO ELETIVO PASSÍVEL DE REALIZAÇÃO EM CONSULTÓRIO. DESVIRTUAMENTO DA MEDIDA LIMINAR PARA FINALIDADE ESTÉTICA (LIPOASPIRAÇÃO DE PAPADA) E REABILITAÇÃO ODONTOLÓGICA PURA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. IMPROCEDÊNCIA TOTAL. 1. RELATÓRIO Vistos, etc. ANNA CLARA RIBEIRO, qualificada nos autos, por intermédio de advogado legalmente constituído, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência em face da UNIMED RECIFE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada, alegando, em síntese, ser beneficiária de plano de assistência à saúde operado pela ré e necessitar de intervenção cirúrgica de natureza bucomaxilofacial. Aduziu na petição inicial de ID 119585577 que padece de atrofia severa do rebordo alveolar, condição que lhe acarreta graves dificuldades mastigatórias, distúrbios de fonação e dores constantes na articulação temporomandibular. A parte autora afirmou que, diante do diagnóstico, foi-lhe prescrito pelo cirurgião-dentista assistente o procedimento de osteotomias segmentares da maxila, palatoplastia com enxerto e osteotomias alvéolo-palatinas, conforme detalhado no laudo médico-odontológico de ID 119587040. Sustentou que a mencionada cirurgia deve ser realizada obrigatoriamente em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, em razão da complexidade técnica e dos riscos envolvidos no manejo das estruturas ósseas faciais. Alegou, contudo, que a operadora ré negou a autorização para o internamento e para o fornecimento dos materiais especiais (OPMEs) requisitados, sob o argumento de que o tratamento possuiria natureza exclusivamente odontológica. Com fundamento na Lei nº 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor, a demandante pleiteou a concessão de medida liminar para determinar o imediato custeio da cirurgia, bem como a condenação definitiva da ré à obrigação de fazer e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Atribuiu à causa o valor de R$ 20.000,00 e instruiu a exordial com documentos pessoais, comprovantes de residência, carteira do plano de saúde e laudos técnicos. O pedido de tutela de urgência foi deferido por este Juízo conforme decisão de ID 119592442, determinando que a ré autorizasse os procedimentos cirúrgicos e todos os materiais requisitados, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária. Em cumprimento à ordem judicial e sob a força do mandado, a operadora acostou aos autos as guias de autorização de internamento e OPMEs, comprovando a viabilização do ato cirúrgico. Posteriormente, foi juntada a descrição cirúrgica de ID 128437340, confirmando que a paciente se submeteu ao procedimento em 14/12/2022 no Hospital CHUR. Citada, a UNIMED RECIFE apresentou contestação no ID 121030949, arguindo, preliminarmente, a ocorrência de litispendência com ações distribuídas anteriormente nas comarcas de João Pessoa e Recife, além da suposta inaptidão técnica do profissional assistente. No mérito, defendeu a legalidade da sua conduta, asseverando que a negativa administrativa foi precedida de uma Junta Odontológica regularmente constituída nos moldes da RN nº 424/2017 da ANS. Afirmou que o parecer do profissional desempatador foi taxativo ao concluir pela inexistência de imperativo clínico para a realização da cirurgia em ambiente hospitalar, tratando-se de procedimento odontológico eletivo passível de ser executado em consultório. A operadora ré também suscitou a tese de litigância de má-fé e fraude processual, sustentando que a parte autora teria utilizado a liminar judicial para fins diversos do alegado na inicial. Aduziu que a cirurgia hospitalar custeada foi desvirtuada para a realização de implantes dentários e lipoaspiração de papada, procedimentos de cunho eminentemente estético e não cobertos pelo plano de saúde, conforme evidências colhidas em redes sociais do próprio cirurgião assistente. Ao final, pugnou pela improcedência total dos pedidos e pela revogação da tutela antecipada. Instada a se manifestar em réplica, a autora rebateu as preliminares e ratificou os termos da inicial, defendendo a urgência e a complexidade do caso. O processo seguiu com a indicação de quesitos e assistente técnico pela autora para eventual perícia. No entanto, a demandada manifestou desinteresse na continuidade da prova pericial, pugnando pelo julgamento da lide com base nos pareceres técnicos já existentes nos autos. Vieram os autos conclusos para julgamento. É o que importa relatar conforme os requisitos do art. 489, I, do Código de Processo Civil. 2. PRELIMINARES Antes de ingressar no exame do mérito, cumpre analisar as questões preliminares suscitadas pela operadora ré em sua peça de defesa, as quais visam obstaculizar o julgamento da pretensão principal. 2.1. Da Inexistência de Litispendência A UNIMED RECIFE arguiu a ocorrência de litispendência, sustentando que a autora teria distribuído outras duas ações idênticas anteriormente: uma na comarca de João Pessoa/PB (processo nº 0853492-22.2022.8.15.2001) e outra na comarca do Recife/PE (processo nº 0159425-60.2022.8.17.2001). Segundo a tese defensiva, a reprodução de demandas com as mesmas partes, causa de pedir e pedido configuraria ofensa ao princípio do Juiz Natural e tentativa de fraude processual. No entanto, para a caracterização da litispendência, nos termos do art. 337, §§ 1º, 2º e 3º do Código de Processo Civil, é indispensável que a ação idêntica reproduzida esteja em curso. Compulsando os documentos colacionados aos autos, verifica-se que a ação distribuída perante a 6ª Vara Cível da Capital da Paraíba foi extinta sem resolução de mérito, em razão da homologação do pedido de desistência formulado pela autora antes mesmo da citação da ré, conforme sentença de ID 120810737. Da mesma forma, quanto ao processo nº 0159425-60.2022.8.17.2001, que tramitou na 17ª Vara Cível da Capital de Pernambuco, a autora comprovou que peticionou informando o equívoco na distribuição — considerando que seu domicílio é no município de Olinda — e requereu a imediata extinção do feito por desistência, nos termos do art. 485, VIII, do CPC, conforme petição de ID 120810738. Portanto, não havendo processos idênticos em tramitação simultânea que possam gerar decisões contraditórias ou insegurança jurídica, resta afastada a configuração da litispendência. O equívoco operacional na distribuição das ações, prontamente corrigido pela parte autora por meio dos pedidos de desistência, não constitui óbice ao prosseguimento da presente demanda nesta comarca de Olinda, foro competente em razão da residência da consumidora. Assim, rejeito a preliminar de litispendência. 2.2. Da Aptidão Técnica do Cirurgião Assistente A parte ré também suscitou a suposta inaptidão técnica do cirurgião-dentista assistente, Dr. LUCAS ANDRÉ BARROS FERREIRA (CRO/PE 12037 e CRO/PB 6926), alegando que o profissional não possuiria a especialidade em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) devidamente registrada, o que o impediria de prescrever ou realizar o procedimento pleiteado. Contudo, tal alegação foi afastada, uma vez que a prova documental apontou em sentido contrário. No ID 120810739, foi juntado o Certificado de Residência emitido pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB), atestando que o referido profissional concluiu o Programa de Residência em Área Profissional de Saúde: Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais, com carga horária de 9.360 horas-aula, no período de março de 2018 a fevereiro de 2021. Dessa forma, resta plenamente comprovada a qualificação técnica e a habilitação do profissional para atuar na área de CTBMF, em estrita observância às normas do Conselho Federal de Odontologia (CFO) e à Lei nº 5.081/66. Rejeito a preliminar de inaptidão. 2.3. Da Fixação do Objeto da Lide Superadas as questões processuais, o ponto controvertido da demanda restringe-se à análise da legalidade da negativa de cobertura pela operadora ré. O cerne da controvérsia reside em saber se a cirurgia prescrita (osteotomias e palatoplastia) possuía caráter de urgência/emergência e se existia o chamado imperativo clínico para a sua realização exclusiva em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, conforme defendido pela autora, ou se, como sustenta a ré amparada em Junta Odontológica, o procedimento era eletivo e passível de execução em ambiente ambulatorial (consultório). A análise passará, necessariamente, pelo exame da validade do parecer técnico da Junta instituída pela operadora e pela natureza dos procedimentos efetivamente realizados após o deferimento da liminar, visando aferir se houve desvirtuamento da pretensão para fins meramente estéticos. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao exame do mérito. 3. MÉRITO 3.1. Da Regularidade da Junta Odontológica e do Dever de Regulação O cerne da controvérsia reside na validade da negativa administrativa da operadora ré, a qual se fundamentou em parecer de Junta Odontológica que concluiu pela inadequação técnica do procedimento em ambiente hospitalar. No sistema de saúde suplementar, a relação entre médico assistente e operadora não é absoluta, sendo legítima a utilização de mecanismos de regulação para aferir a pertinência técnica e a evidência clínica dos procedimentos solicitados, desde que observados os parâmetros regulamentares. A Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece os critérios para a solução de divergências técnico-assistenciais por meio de junta médica ou odontológica. O referido normativo visa garantir que a decisão final sobre a cobertura não seja unilateral, mas sim baseada em um consenso técnico ou, em caso de impasse persistente, no parecer de um profissional desempatador neutro. Esse entendimento é reforçado pelo Enunciado nº 24 da III Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), que assevera ser garantida a definição do impasse através de junta sempre que houver divergência entre o plano de saúde e o prescritor. No caso em exame, verifico que a UNIMED RECIFE agiu em estrita observância ao rito procedimental. Conforme se extrai do e-mail de ID 120610347, a operadora notificou tempestivamente o cirurgião-dentista assistente, Dr. Lucas Andre Barros Ferreira, informando sobre a instauração da Junta em razão da divergência apontada pela auditoria especializada, que considerou o tratamento como puramente odontológico e eletivo. Ao profissional foi facultada a escolha do médico desempatador dentre uma lista de especialistas de renome nacional, em conformidade com o art. 11 da referida RN 424/2017. A prova documental revela que, embora o cirurgião assistente tenha apresentado sugestões de nomes locais (ID 119587044), a operadora prosseguiu com a indicação do Dr. Sérgio Eduardo Migliorini (CRO 42454/SP), especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial, para atuar como terceiro parecerista. O procedimento administrativo não padece de nulidade, uma vez que a recusa do profissional assistente em aderir à lista proposta ou a ausência de consenso autoriza a definição do desempatador pela operadora, desde que mantida a imparcialidade técnica. O laudo conclusivo da Junta Odontológica, acostado aos IDs 119587043 e 120610351, foi robusto e fundamentado na análise detalhada dos exames de imagem da autora. O profissional desempatador foi taxativo ao declarar-se desfavorável à realização do procedimento sob o regime hospitalar, consignando que a solicitação de osteotomias e palatoplastia foi feita por similaridade para encobrir um evento exclusivamente odontológico (reabilitação por implantes), o qual não possui obrigatoriedade de cobertura pelo plano médico. Nesse contexto, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco reconhece a licitude da negativa de cobertura quando amparada em parecer de junta técnica regularmente constituída, sobretudo quando não se verifica urgência ou imperativo clínico comprovado. Sobre o tema, colhe-se o seguinte julgado: Ementa: 7ª CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA - 3° GABINETE APELAÇÃO CÍVEL Nº 0042254-19.2021.8.17.2001 COMARCA DE ORIGEM: Seção B da 14ª Vara Cível da Capital RECORRENTE: VICTOR HENRIQUE FRANCISCO DE CASTRO RECORRIDA: UNIMED RECIFE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Relator: Des. Élio Braz Mendes Ementa: Direito do consumidor e saúde suplementar. Apelação cível. Negativa de cobertura de cirurgia odontológica. Decisão fundamentada em parecer técnico e junta odontológica. Legalidade. 1. Recurso contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura integral de cirurgia odontológica, pleiteada para ser realizada em ambiente hospitalar, com anestesia geral, uso de OPMEs e profissional não credenciado. 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura ao procedimento prescrito, quando fundado em parecer técnico e decisão de junta odontológica que conclui pela inadequação da conduta proposta. 3. Os procedimentos encontram-se no rol da ANS, mas a controvérsia se refere à necessidade e pertinência da abordagem hospitalar requerida. 4. A negativa foi baseada em parecer técnico e junta odontológica instituída nos moldes da RN nº 424/2017 da ANS, que concluíram pela inadequação do procedimento, considerando tratar-se de exodontias simples. 5. O parecer do profissional assistente do autor é isolado, desprovido de isenção e não confronta tecnicamente as conclusões da junta. 6. Não se verificou urgência, gravidade ou falha procedimental da operadora. 7. A jurisprudência reconhece a licitude da negativa de cobertura quando baseada em avaliação técnica adequada. 8. Recurso improvido. Tese de julgamento: "É legítima a negativa de cobertura de procedimento odontológico por operadora de saúde quando fundada em parecer técnico e decisão de junta odontológica regularmente constituída, que concluem pela inadequação da conduta proposta, inexistindo urgência ou falha na instrução técnica." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, I; Resolução ANS nº 424/2017, art. 20. Jurisprudência relevante citada: TJSP, Apelação Cível nº 1016389-06.2018.8.26.0554, Rel. Des. Francisco Loureiro, j. 01/09/2020. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a 7ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. Recife, data da certificação digital. ÉLIO BRAZ MENDES Desembargador Relator (APELAÇÃO CÍVEL 0042254-19.2021.8.17.2001, Rel. ALFREDO HERMES BARBOSA DE AGUIAR NETO, Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau, julgado em 13/06/2025, DJe ) Dessa maneira, a autonomia do profissional assistente não é um salvo-conduto para a imposição de tratamentos que violem as normas de regulação da saúde suplementar ou que careçam de substrato técnico de urgência. O parecer da Junta Odontológica, por ser dotado de presunção de imparcialidade e baseado no estado atual da ciência, deve prevalecer sobre a indicação isolada do dentista da autora, especialmente quando esta última não logrou êxito em demonstrar, por meio de prova técnica em juízo, qualquer vício no julgamento administrativo do desempatador. Assim, concluo que o processo de regulação foi hígido e que a conclusão da Junta Profissional constitui prova técnica suficiente para balizar o julgamento de mérito, evidenciando que a negativa da ré não configurou ato ilícito, mas sim exercício regular de direito previsto na legislação setorial. 3.2. Da Inexistência de Imperativo Clínico e do Caráter Eletivo do Tratamento Prosseguindo na análise do mérito, a controvérsia repousa sobre a caracterização da necessidade do ambiente hospitalar para a realização do ato cirúrgico. A legislação que rege a saúde suplementar é clara ao delimitar as segmentações assistenciais, estabelecendo que a cobertura hospitalar para procedimentos odontológicos é medida de exceção, condicionada à existência de um imperativo clínico que impossibilite a realização do ato em ambiente ambulatorial ou de consultório. Nos termos do Artigo 12, incisos II e IV, da Lei nº 9.656/98, os planos de saúde são facultados nas modalidades ambulatorial, hospitalar e odontológica, possuindo cada uma exigências mínimas de cobertura. Enquanto o segmento odontológico abrange consultas, exames e cirurgias orais menores, o segmento hospitalar destina-se a internações e tratamentos de maior complexidade. A intersecção entre as duas coberturas ocorre apenas quando o procedimento odontológico, embora passível de realização em consultório sob anestesia local, exige suporte hospitalar em razão de condições sistêmicas do paciente ou da gravidade do quadro, o que não se verificou na hipótese dos autos. Ao compulsar o laudo médico-odontológico que instruiu a petição inicial, tombado sob o ID 119587040, observo que o profissional assistente fundamentou o pedido de urgência na dificuldade mastigatória e nos distúrbios de fonação decorrentes da atrofia óssea. Contudo, em momento algum o referido documento descreveu a existência de risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis, requisitos indispensáveis para a configuração do estado de emergência ou urgência, conforme o art. 35-C da Lei de Planos de Saúde. Pelo contrário, a anamnese da paciente registrou expressamente que a autora é hígida, não possuindo patologias sistêmicas ou uso crônico de fármacos que justificassem, por si só, o uso de anestesia geral e suporte de UTI. Nessa mesma linha, o parecer do profissional desempatador da Junta Odontológica foi contundente ao afirmar que se trata de procedimento eletivo e de cunho eminentemente odontológico, visando a reabilitação com implantes dentários. O laudo de ID 120610351 esclarece que a técnica de enxertia óssea proposta é rotineiramente realizada em ambiente de consultório, sendo a solicitação hospitalar uma manobra para deslocar a responsabilidade financeira de um tratamento odontológico para o plano de saúde médico. A jurisprudência deste Tribunal de Justiça de Pernambuco é sólida no sentido de que a mera conveniência do paciente ou a preferência do profissional por determinada técnica não obriga a operadora ao custeio de hospitalização quando a perícia técnica ou a junta administrativa comprovam a desnecessidade de tal infraestrutura. Sobre a matéria, colhe-se o entendimento da 3ª Câmara Cível deste Tribunal: Ementa: ÓRGÃO JULGADOR: 3ª CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0137482-21.2021.8.17.2001 APELANTES (S): RICARDO LUIZ GOUVEIA DE FARIAS APELADOS (S): HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. RELATOR: DES. PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. IMPUGNAÇÃO À PERITA. REJEIÇÃO. PERÍCIA TÉCNICA SÓLIDA E CONSISTENTE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM AMBIENTE HOSPITALAR NÃO COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO. 1. De acordo com art. 6º, inciso IV, da Lei nº 5081/66, que regula o exercício da odontologia, não há impedimento legal para que o cirurgião dentista, mesmo sem especialização em cirurgia bucomaxilofacial, atue na realização de perícias, vez que as habilidades necessárias para proceder avaliações são de ordem diversa do ato cirúrgico. 2. Caso em que a perícia foi conduzida por cirurgiã-dentista devidamente registrada, com ampla experiência em processos judiciais e especializações relevantes, sendo tecnicamente hígida e robusta. 3. Restou demonstrada a incompatibilidade entre o diagnóstico do autor e os procedimentos cirúrgicos de alta complexidade requeridos, concluindo pela desnecessidade de realização do procedimento em ambiente hospitalar. 4. Ausência de elementos técnicos capazes de infirmar as conclusões da perícia, refletindo mero descontentamento da parte apelante. 5. Recurso não provido. Honorários advocatícios sucumbenciais majorados para 15% sobre o valor da causa. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n° 0137482-21.2021.8.17.2001, acordam os Desembargadores da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator Des. Paulo Roberto Alves da Silva. Recife, data registrada no sistema. Des. Paulo RobertoAlves da Silva Relator (02) (APELAÇÃO CÍVEL 0137482-21.2021.8.17.2001, Rel. ALFREDO HERMES BARBOSA DE AGUIAR NETO, Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau, julgado em 05/10/2024, DJe ) Portanto, a interpretação do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e da Súmula Normativa nº 11 da ANS deve ser feita sob o prisma da adequação técnica. A obrigatoriedade de cobertura hospitalar para cirurgia bucomaxilofacial pressupõe a demonstração inequívoca de que o ambiente ambulatorial seria insuficiente ou perigoso para o paciente, o que foi cabalmente afastado pela prova documental produzida pela ré. Ficou demonstrado que a pretensão da autora buscava viabilizar um tratamento de reabilitação protética — que possui regramento próprio e excludente no contrato de assistência médica — mediante o uso de códigos cirúrgicos hospitalares por similaridade. A ausência de comprovação de imperativo clínico e a natureza eletiva do procedimento tornam legítima a recusa da operadora em custear o internamento e a anestesia geral, uma vez que tais custos não possuem lastro na cobertura contratada para o caso específico da demandante. Dessa forma, concluo que não houve demonstração da urgência alegada, nem da necessidade técnica do ambiente hospitalar, o que afasta o dever de cobertura pretendido e corrobora a tese defensiva de que a negativa administrativa foi pautada na legalidade e na regularidade técnica do parecer da Junta Odontológica. 3.3. Da Natureza dos Procedimentos Efetivamente Realizados e do Desvirtuamento da Finalidade Assistencial A análise do mérito alcança o seu ponto de maior relevância ao confrontar a narrativa de urgência tecida na petição inicial com a realidade dos atos cirúrgicos executados sob a proteção da medida liminar. A UNIMED RECIFE, em sua manifestação de ID 120610336, já havia alertado para a probabilidade de que a pretensão autoral visasse, em verdade, a obtenção de tratamento de cunho estético e de reabilitação odontológica pura, o que se confirmou de forma inequívoca pelas provas supervenientes trazidas aos autos. A documentação acostada no ID 128437336 é reveladora e comprometedora. A operadora ré logrou êxito em colher evidências diretas publicadas nas redes sociais do cirurgião que realizou o procedimento, Dr. Jucélio Freitas. No vídeo e nas postagens indicadas, a própria autora, ANNA CLARA RIBEIRO, presta depoimento no qual deixa claro que a finalidade precípua da intervenção era a realização de implantes dentários para fins estéticos e funcionais odontológicos. Mais grave ainda é a constatação de que, aproveitando-se da estrutura hospitalar e da anestesia geral custeadas pela ré por força de decisão judicial, o profissional assistente admitiu ter realizado uma lipoaspiração de papada na paciente, procedimento de natureza exclusivamente plástica e estética, jamais mencionado no laudo que fundamentou o pedido de urgência. Tal cenário evidencia um grave desvirtuamento da finalidade do provimento jurisdicional. Enquanto a autora alegava padecer de dores insuportáveis e necessitar de reconstrução óssea para "sobreviver" funcionalmente, os registros pós-operatórios demonstram uma conduta pautada na vaidade e na busca por procedimentos eletivos que o contrato de assistência médica exclui expressamente. O Estatuto e o Contrato do Plano de Saúde (ID 120610342), em seu Artigo 31, alínea "b", veda taxativamente o custeio de procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses ligadas a essa finalidade. A conduta da parte autora, ao omitir o real objetivo do tratamento e ao realizar procedimentos estranhos à lide sob o manto da liminar, rompe com o dever de boa-fé processual. Restou comprovado que a cirurgia hospitalar autorizada por este Juízo foi utilizada como "ponte" para a execução de tratamentos que deveriam ser suportados exclusivamente pela beneficiária, seja por não estarem no rol de cobertura médica, seja pela sua natureza eminentemente estética e odontológica. Não há como impor à operadora o ônus financeiro de uma lipoaspiração facial ou de atos preparatórios para implantodontia, uma vez que tais intervenções não possuem nexo com a preservação da vida ou o tratamento de doenças cobertas pelo plano de segmentação hospitalar. Nesse diapasão, o pedido de indenização por danos morais revela-se absolutamente improcedente. A negativa administrativa da ré não apenas se revelou tecnicamente acertada — conforme as conclusões da Junta Odontológica — mas também serviu como legítimo mecanismo de defesa do equilíbrio contratual e da coletividade de segurados. Não existe abalo aos direitos da personalidade quando a conduta da empresa limita-se ao exercício regular de um direito (Art. 188, I, do Código Civil), especialmente diante de uma tentativa de obtenção de vantagem indevida pelo consumidor. A jurisprudência deste Tribunal de Justiça de Pernambuco afasta a configuração de dano moral em situações onde a negativa de cobertura decorre de fundamentação técnica robusta ou de interpretação de cláusulas de exclusão para procedimentos não obrigatórios. Nesse sentido: Ementa: CÂMARA REGIONAL DE CARUARU – 1ª TURMA APELAÇÃO CÍVELNº0002527-81.2023.8.17.2260 APELANTE/APELADA: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE APELADA/APELANTE: MARIA HELENA WEISS SIQUEIRA COSTA JUÍZO DE ORIGEM: 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Jardim RELATOR: DES. LUCIANO DE CASTRO CAMPOS EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA EM AMBIENTE HOSPITALAR. RECUSA JUSTIFICADA. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. I. Caso em exame 1. Recursos de apelação interpostos contra sentença que reconheceu o dever da operadora de plano de saúde de custear cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de saúde está obrigada a custear procedimento bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, diante da ausência de cobertura contratual expressa para exodontia; (ii) saber se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. A complexidade clínica do caso, com risco de lesões neurais e infecções graves, justifica a realização da cirurgia em ambiente hospitalar, sendo indevida a recusa com base em cláusula genérica de exclusão. 4. A perícia técnica confirmou a urgência e a necessidade do procedimento, bem como a adequação do ambiente hospitalar, afastando a alegação de excesso ou desnecessidade médica. 5. A legislação de regência (Lei nº 9.656/1998 e RN nº 211/ANS) impõe à operadora a obrigação de cobertura para o tipo de procedimento indicado. 6. A negativa da cobertura, ainda que equivocada, foi fundamentada em parecer técnico emitido por junta médica, o que afasta a configuração de dano moral, por não caracterizar abuso ou má-fé. 7. Os honorários advocatícios foram corretamente fixados com base no valor da causa atualizado, em conformidade com o art. 85, §2º, do CPC. IV. Dispositivo e tese 8. Recursos de apelação desprovidos. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial indicado em ambiente hospitalar, diante da complexidade clínica e dos riscos à saúde do paciente, ainda que ausente previsão expressa contratual para exodontia. 2. A negativa fundada em parecer técnico de junta médica, ausente má-fé ou abuso, não enseja indenização por danos morais." ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da APELAÇÃO CÍVEL Nº 0002527-81.2023.8.17.2260, em que figuram como Partes Apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e MARIA HELENA WEISS SIQUEIRA COSTA, os Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma da relatados e discutidos, acordam o seguinte: “Por unanimidade, negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator”. Tudo de acordo com o relatório, os votos, e o termo de julgamento, que ficam fazendo parte integrante deste julgado. Caruaru, data da assinatura eletrônica. Luciano de Castro Campos Desembargador Relator 14 (APELAÇÃO CÍVEL 0002527-81.2023.8.17.2260, Rel. ALFREDO HERMES BARBOSA DE AGUIAR NETO, Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau, julgado em 22/08/2025, DJe ) Concluo, portanto, que a prova dos autos demonstra que a intervenção realizada desbordou dos limites da necessidade médica alegada, configurando um desvio de finalidade assistencial. A robustez dos pareceres da Junta Odontológica da operadora, agora corroborada pela confissão pública do desvirtuamento estético do ato cirúrgico, afasta qualquer sombra de abusividade na conduta da ré e impõe o reconhecimento da improcedência integral das pretensões formuladas. 4. DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, resolvendo o mérito da demanda com fundamento no Artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Como consequência direta do julgamento de mérito e da constatação de que a pretensão autoral carece de amparo legal e contratual, proferem-se os seguintes comandos: a) REVOGO, de forma expressa e integral, a tutela antecipada de urgência concedida por este Juízo através da decisão de ID 119592442; b) em que pese o reconhecimento de que a cirurgia hospitalar autorizada foi utilizada para finalidades diversas das alegadas — incluindo procedimentos estéticos e de implantodontia não cobertos —, este Juízo deixa de aplicar a multa por litigância de má-fé capitulada no Artigo 81 do Código de Processo Civil, por entender que o deslinde da causa e a revogação da liminar já encerram a proteção jurisdicional indevidamente pleiteada; c) quanto ao pedido de ressarcimento imediato dos custos suportados pela operadora ré durante a vigência da liminar, não obstante a eficácia imediata da revogação do provimento cautelar, este Juízo deixa de fixar condenação líquida nesta fase, facultando à UNIMED RECIFE a busca pela satisfação do seu crédito e pela reparação de eventuais danos através de via processual autônoma, garantindo-se o pleno exercício do contraditório em relação aos montantes efetivamente despendidos; d) condeno a parte autora, ANNA CLARA RIBEIRO, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa, em estrita observância ao Artigo 85, § 2º, do CPC, considerando a complexidade da matéria e a diligência dos patronos da parte ré; e) a exigibilidade das verbas sucumbenciais, contudo, permanece suspensa pelo prazo legal, nos termos do Artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil, em razão do benefício da gratuidade da justiça outrora concedido à demandante. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Olinda, 22 de abril de 2026. Juiz(a) de Direito
