Ementa
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO BIOLÓGICO. DUPILUMABE (DUPIXENT). NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. FALHA TERAPÊUTICA PRÉVIA. PROVA ROBUSTA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. MANUTENÇÃO. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. PERIGO DE DANO INVERSO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent) a paciente diagnosticado com dermatite atópica grave, diante da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Discute-se: (i) a presença dos requisitos para concessão de efeito suspensivo ao recurso; (ii) a legalidade da negativa de cobertura de medicamento prescrito por profissional habilitado, sob fundamento de ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS; (iii) a manutenção da tutela provisória deferida na origem. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A concessão de efeito suspensivo exige demonstração simultânea da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC, requisitos não evidenciados no caso concreto. 4. A prova dos autos revela diagnóstico de dermatite atópica grave, com escore elevado de gravidade, falha de tratamentos anteriores e prescrição médica expressa quanto à necessidade do uso do medicamento Dupilumabe, inclusive por profissional da rede credenciada. 5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente em diretrizes administrativas da ANS mostra-se abusiva, quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento para a saúde do paciente. 6. Não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico assistente na definição da terapêutica adequada, especialmente em casos de doença grave. 7. O perigo de dano milita em favor do paciente, diante do risco de agravamento do quadro clínico, enquanto eventual prejuízo da operadora possui natureza meramente patrimonial e reversível. 8. A decisão agravada encontra-se devidamente fundamentada e amparada em prova robusta, não havendo elementos que justifiquem sua reforma em sede de cognição sumária. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: (i) A negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, baseada exclusivamente em diretrizes administrativas da ANS, é abusiva quando demonstrada a imprescindibilidade do procedimento; (ii) Em agravo de instrumento, a reforma de tutela de urgência exige prova inequívoca da ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, não sendo suficiente a mera insurgência contra a valoração da prova realizada pelo juízo de origem; (iii) O risco à saúde do paciente prevalece sobre o eventual prejuízo patrimonial da operadora.