Inteiro teor
Autos nº 0081870-43.2019.8.16.0014 – Ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos. Autora: Bruna Peres de Oliveira Conde. Ré: Unimed de Londrina Cooperativa de Trabalho Médico. RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em que a autora alegou, em síntese, ser beneficiária de plano de saúde mantido pela ré e ter sido submetida a cirurgia bariátrica em julho de 2018, com perda de aproximadamente 45 kg. Sustentou que, em decorrência do emagrecimento, passou a apresentar excesso de pele e flacidez mamária, acompanhados de desconfortos físicos e psicológicos, razão pela qual seu médico assistente indicou procedimentos cirúrgicos reparadores. Afirmou que a ré autorizou a abdominoplastia, mas negou cobertura à mamoplastia, sob o argumento de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e exclusão contratual dos procedimentos estéticos. Requereu a condenação da ré ao custeio da mamoplastia, com ou sem inclusão de próteses, conforme indicação médica, a declaração de nulidade da cláusula contratual restritiva e o pagamento de indenização por danos morais. A gratuidade da justiça e a tutela antecipada foram deferidas no mov. 18.1. Em razão de divergências quanto à autorização e remuneração do procedimento, a autora formulou pedido incidental durante o recesso judiciário, autuado sob nº 0088116-55.2019.8.16.0014. O juízo plantonista determinou que a ré autorizasse a mamoplastia segundo o valor de procedimento equivalente previsto em sua tabela de remuneração, afastando, contudo, a alegação de descumprimento da tutela anteriormente concedida (mov. 11.1 daqueles autos). Os embargos de declaração opostos pela autora foram rejeitados (mov. 16.1), sobrevindo a extinção do incidente por desistência, sem resolução do mérito (mov. 35.1).Em 26/12/2019, a autora ajuizou ainda a ação nº 0088293- 19.2019.8.16.0014, pretendendo a realização conjunta da mamoplastia e da abdominoplastia, diante da recusa do médico conveniado em realizar os procedimentos simultaneamente. A tutela de urgência foi indeferida, por não haver demonstração de descumprimento da obrigação de cobertura pela ré, registrando-se que a recusa do profissional também estaria relacionada, aparentemente, a questões médicas (mov. 6.1 daqueles autos). A referida ação foi igualmente extinta por desistência, sem resolução do mérito (mov. 19.1). Nestes autos, a decisão de mov. 32.1 complementou a tutela anteriormente concedida, fixando prazo para cumprimento e indeferindo a aplicação das astreintes, diante da ausência de prova de descumprimento pela ré. Citada, a ré apresentou contestação (mov. 58.1), arguindo a ilegitimidade ativa da autora quanto à pretensão de nulidade contratual. No mérito, sustentou a natureza exclusivamente estética do procedimento mamário e a inexistência de obrigação de cobertura, bem como impugnou a pretensão indenizatória. Em réplica (mov. 62.1), a autora refutou os termos da contestação e reiterou, em linhas gerais, os argumentos da petição inicial. O processo foi saneado no mov. 79.1, oportunidade em que foi afastada a preliminar, reconhecida a incidência do Código de Defesa do Consumidor e deferida a produção de prova pericial. Após a suspensão do processo para julgamento do Tema 1.069 do STJ, a perícia foi dispensada e sobreveio sentença de parcial procedência (mov. 124.1). Interposta apelação pela ré, a 9ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Paraná deu provimento ao recurso para cassar a sentença, diante da necessidade de produção de prova pericial médica destinada à identificação da natureza estética ou reparadora do procedimento discutido (mov. 138.4). Reaberta a instrução, foi determinada a realização de perícia médica (mov. 152.1). O laudo pericial foi apresentado no mov. 265.1, identificando ptose mamária de grau intermediário e atribuindo finalidade reparadora ao procedimento.A autora manifestou concordância com as conclusões periciais (mov. 269.1), enquanto a ré apresentou impugnação e quesitos complementares (mov. 271.1). O perito prestou esclarecimentos no mov. 278.1, mantendo suas conclusões. A ré reiterou a impugnação e requereu, subsidiariamente, nova perícia (mov. 284.1). Encerrada a instrução no mov. 286.1, a ré requereu sua reabertura, com produção de outras provas (mov. 294.1). Os requerimentos foram indeferidos no mov. 297.1, que manteve o encerramento da instrução. Vieram os autos conclusos para sentença (mov. 308.0). FUNDAMENTAÇÃO A questão controvertida envolve a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico mamário indicado à autora após a realização de cirurgia bariátrica, bem como a existência de danos morais indenizáveis. A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme já reconhecido no saneador (mov. 79.1). A controvérsia deve ser solucionada à luz do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, segundo o qual é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente submetido à cirurgia bariátrica, por constituir continuidade do tratamento da obesidade mórbida. O referido entendimento não impõe a cobertura indiscriminada de procedimentos estéticos. A obrigação da operadora depende da finalidade reparadora ou funcional da intervenção, cuja existência deve ser aferida conforme as particularidades do caso concreto.Foi precisamente para esclarecer essa questão que o Tribunal de Justiça determinou a realização da perícia médica, ao cassar a sentença anteriormente proferida (mov. 138.4). No caso, o relatório do médico assistente indicou flacidez mamária após o emagrecimento de aproximadamente 45 kg, com ptose, perda de volume do polo superior e prolongamento axilar (mov. 15.2). A documentação clínica posteriormente apresentada também registra a existência dessas alterações anatômicas, bem como a indicação de mastopexia associada à inclusão de próteses mamárias (mov. 251.2). O laudo judicial, elaborado após avaliação clínica e análise das imagens anteriores e posteriores à cirurgia, identificou ptose mamária grau II, de intensidade intermediária (mov. 265.1). O perito esclareceu que as alterações mamárias decorrentes de perda ponderal expressiva podem produzir repercussões funcionais, como irritações cutâneas, desconforto durante atividades físicas e dificuldades decorrentes das pregas de pele. Ao responder aos quesitos formulados pela autora, afirmou expressamente que as cirurgias indicadas não possuíam finalidade meramente estética, ressaltando a necessidade de avaliação individualizada das alterações decorrentes da cirurgia bariátrica (mov. 265.1). Quanto à inclusão dos implantes, explicou que, além da modificação da aparência, as próteses podem desempenhar função estrutural, mediante preenchimento do espaço decorrente da atrofia do tecido mamário, sustentação do envelope cutâneo e distribuição da tensão da pele. Nos esclarecimentos complementares, reconheceu que a utilização de próteses de 350 ml apresenta componente estético relacionado à remodelação do contorno mamário, mas manteve a conclusão de que, no caso concreto, o procedimento apresentava finalidade reparadora predominante (mov. 278.1). A ré impugnou essas conclusões, sustentando especialmente a ausência de documentação comprobatória de dermatites de repetição, sintomas musculoesqueléticos e quantidade de tecido mamário retirado durante a intervenção (movs. 271.1 e 284.1).De fato, o próprio perito reconheceu que não foram apresentados o prontuário hospitalar completo e o laudo anatomopatológico, tampouco documentação clínica específica destinada à comprovação das dermatites de repetição e de tratamentos anteriores. Também esclareceu que próteses mamárias não constituem, isoladamente, tratamento de patologias musculoesqueléticas e que implantes de maior volume podem aumentar a carga anterior suportada pela coluna vertebral. Essas limitações devem ser consideradas na valoração da prova, nos termos do art. 479 do CPC. Não é possível afirmar, apenas com fundamento nas declarações da autora, que todas as patologias e complicações relatadas estejam documentalmente demonstradas. Igualmente, não há elementos que permitam estabelecer a quantidade exata de tecido retirado ou demonstrar, de maneira individualizada, que o volume de 350 ml era o único tecnicamente possível para a reconstrução. Entretanto, a conclusão acerca da natureza reparadora do procedimento não se fundamenta exclusivamente nesses relatos. A perda ponderal expressiva decorrente da cirurgia bariátrica, as alterações anatômicas descritas pelo médico assistente, as imagens anteriores à intervenção e a ptose mamária identificada pelo perito constituem elementos objetivos que permitem relacionar a intervenção ao tratamento das consequências físicas da obesidade mórbida. Também não se exige a demonstração de gigantismo mamário para que determinado procedimento pós-bariátrico seja reconhecido como reparador, uma vez que a finalidade terapêutica pode decorrer da necessidade de correção das alterações anatômicas produzidas pela perda acentuada de peso. Embora a utilização de implantes possa apresentar finalidade estética em outras situações, o perito esclareceu que sua inclusão também pode integrar a técnica de recomposição estrutural da mama após emagrecimento expressivo, mantendo, especificamente quanto ao procedimento realizado, sua conclusão de finalidade reparadora predominante (mov. 278.1). A circunstância de não ter sido possível quantificar o tecido retirado limita a precisão da análise retrospectiva, mas não afasta, por si só, os demais achados técnicos que sustentam a conclusão pericial.Assim, consideradas as conclusões técnicas em conjunto com a documentação médica e as imagens apresentadas, tenho por suficientemente demonstrada a natureza predominantemente reparadora da intervenção, não prevalecendo a classificação do procedimento como exclusivamente estético. O fato de a técnica utilizada também produzir melhora da aparência não descaracteriza a finalidade reparadora constatada na perícia. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS- BARIÁTRICA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES.RECURSO DA RÉ. SUPOSTA AUSÊNCIA DE DEVER DE COBERTURA. TEMA 1069 DO STJ QUE RECONHECE A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL, INDICADA POR MÉDICO ASSISTENTE, EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. ALEGAÇÃO DE QUE OS PROCEDIMENTOS SERIAM EMINENTEMENTE ESTÉTICOS, DE FORMA QUE A NEGATIVA DE COBERTURA SERIA LEGÍTIMA. NÃO ACOLHIMENTO. LAUDO PERICIAL PRODUZIDO NOS AUTOS QUE ATESTA O CARÁTER REPARADOR DAS CIRURGIAS NAS MAMAS, BRAÇOS E COXAS INDICADAS. DEVER DE COBERTURA EVIDENCIADO.RECURSO DA AUTORA. ALEGAÇÃO DE OCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. NÃO ACOLHIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. FATO INCAPAZ DE GERAR, POR SI SÓ, LESÃO À ESFERA MORAL DA PARTE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO AO QUADRO CLÍNICO DA AUTORA.SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0000436-39.2023.8.16.0128 - Paranacity - Rel.: DESEMBARGADOR ALEXANDRE BARBOSA FABIANI - J. 07.05.2026)Desse modo, a negativa de cobertura fundada na ausência de previsão no rol da ANS e na exclusão contratual dos procedimentos estéticos não se sustenta diante da finalidade reparadora demonstrada no caso concreto. Cabe, portanto, confirmar a obrigação de cobertura estabelecida na tutela antecipada deferida nos movs. 18.1 e 32.1, inclusive quanto aos implantes utilizados como integrantes da intervenção reparadora. A cirurgia foi efetivamente realizada em 08/05/2020, conforme registrado no laudo pericial (mov. 265.1), de modo que o reconhecimento da obrigação não implica determinação de nova realização do procedimento ou autorização de pagamento em duplicidade. Quanto ao pedido de nulidade da cláusula 10.1.8 do contrato, não há fundamento para afastar integralmente a disposição contratual destinada à exclusão de tratamentos exclusivamente estéticos, cuja restrição é admitida pelo art. 10, II, da Lei nº 9.656/98. O que se reconhece é a inaplicabilidade dessa exclusão ao procedimento específico discutido nestes autos, diante de sua natureza reparadora. Por último, quanto ao pedido de indenização por danos morais, não comporta acolhimento. No julgamento do Tema Repetitivo 1.365, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a presença de outros elementos que demonstrem lesão extrapatrimonial superior aos transtornos ordinários decorrentes do inadimplemento contratual. No caso, a autora sustenta que a negativa inicial de cobertura e as dificuldades enfrentadas para realização dos procedimentos cirúrgicos agravaram seu sofrimento psicológico, inclusive porque precisou recorrer ao Poder Judiciário durante o recesso forense e realizar as cirurgias em datas distintas. Entretanto, a análise dos incidentes processuais não permite atribuir à ré a integralidade dessas dificuldades. Nos autos nº 0088116-55.2019.8.16.0014, o juízo plantonista reconheceu que a operadora havia autorizado o procedimento, tendo a controvérsia passado aenvolver a remuneração pretendida pelo profissional médico. Por essa razão, afastou o alegado descumprimento da tutela anteriormente concedida (mov. 11.1). Posteriormente, ao rejeitar os embargos de declaração, esclareceu que a recusa do médico cooperado em aceitar os valores tabelados não configurava, por si só, descumprimento da ordem judicial pela operadora (mov. 16.1). Da mesma forma, nos autos nº 0088293-19.2019.8.16.0014, foi indeferido o pedido de realização conjunta das cirurgias, registrando-se que a recusa do profissional conveniado também estaria aparentemente relacionada a questões de saúde e conveniência médica, conforme as mensagens apresentadas pela própria autora (mov. 6.1). No presente processo, a decisão de mov. 32.1 igualmente indeferiu a aplicação das astreintes, diante da ausência de prova de descumprimento da tutela pela ré. Embora tais pronunciamentos não afastem o dever de cobertura reconhecido nesta sentença, tampouco excluam, por si sós, a eventual responsabilidade da operadora por falhas na prestação dos serviços de seus cooperados, demonstram que a controvérsia não se limitou à recusa injustificada de cumprimento de determinação judicial. É certo que as cirurgias foram realizadas em momentos distintos, tendo a abdominoplastia ocorrido em 27/12/2019 e a mamoplastia em 08/05/2020, conforme identificado na perícia (mov. 265.1). Todavia, não ficou demonstrado que a realização separada dos procedimentos tenha ocasionado agravamento clínico, comprometimento psicológico concretamente identificado ou outra consequência extrapatrimonial de gravidade suficiente para justificar a reparação pretendida. O perito, inclusive, esclareceu não haver documentação comprobatória de acompanhamento psicológico ou psiquiátrico relacionado aos fatos narrados (mov. 278.1). Além disso, a divergência acerca da natureza estética ou reparadora do procedimento apresentava efetiva complexidade técnica, tanto que a sentença anteriormente proferida foi cassada pelo Tribunal de Justiça justamente para permitir a realização de perícia médica (mov. 138.4). Portanto, embora reconhecida a indevida negativa inicial de cobertura, não estão demonstradas circunstâncias concretas suficientes para caracterizar dano moralindenizável, nos termos do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.365. Assim, o julgamento de parcial procedência dos pedidos é medida que se impõe no caso dos autos. DISPOSITIVO Em face do exposto, julgo parcialmente procedentes os pedidos constantes da inicial (CPC, art. 487, I), para: a) confirmar a tutela antecipada concedida nos movs. 18.1 e 32.1, reconhecendo a obrigação da ré de assegurar a cobertura do procedimento cirúrgico mamário pós-bariátrico indicado à autora, inclusive dos implantes mamários integrantes da intervenção reparadora realizada em 08/05/2020, observadas as condições assistenciais aplicáveis à rede de prestadores de serviços da ré; b) declarar inaplicável ao referido procedimento a exclusão contratual destinada aos tratamentos exclusivamente estéticos, rejeitando o pedido de nulidade integral da cláusula 10.1.8 do contrato. Considerando a sucumbência recíproca e a expressão econômica dos pedidos acolhidos e rejeitados, condeno as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na proporção de 50% para cada uma (CPC, art. 86, caput). Condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios em favor do procurador da autora, que fixo em 10% sobre o valor atualizado do proveito econômico correspondente à obrigação de fazer, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Condeno a autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor dos procuradores da ré, que fixo em 10% sobre o valor atualizado do pedido indenizatório rejeitado, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Fica vedada a compensação dos honorários advocatícios (CPC, art. 85, §14). A exigibilidade das verbas sucumbenciais de responsabilidade da autora permanece suspensa, nos termos do art. 98, §3º, do CPC, em razão da gratuidade da justiça concedida no mov. 18.1.Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Londrina, data gerada pelo sistema. Luiz Gonzaga Tucunduva de Moura Juiz de Direito *Assinado digitalmente a
