Inteiro teor
Juízo de Direito da 9ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís Processo: 0875386-10.2024.8.10.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: L. D. A. R. Advogados do(a) AUTOR: ALFREDO LIMA GOES - MA12942-A, YANNA GUIMARAES SILVA SODRE - MA27463 REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado do(a) REU: JOAO FRANCISCO ALVES ROSA - BA17023-A SENTENÇA id. 179325494: Vistos etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência cumulada com Indenização por Danos Morais proposta por L. D. A. R., menor impúbere, devidamente representado por seus genitores, Lohanna de Assis Ribeiro e João Ricardo Santana Ribeiro, em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde, todos qualificados nos autos. Narraram os representantes que a parte autora é beneficiária de plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10: F84.0). Afirma que, em razão do quadro clínico a menor apresenta atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor e comunicativo, e que lhe foi prescrito tratamento multidisciplinar intensivo, consistindo em Psicologia pelo método ABA (20 horas semanais), Terapia Ocupacional com integração sensorial (3 horas semanais), Fonoaudiologia (3 horas semanais) e Psicomotricidade (4 horas semanais). Sustentaram que, ao buscar a rede credenciada da ré, deparou-se com a inexistência de profissionais habilitados com vagas disponíveis para a carga horária e os métodos específicos prescritos e que a Clínica Acolher informou a ausência de vagas e ofereceu horários insuficientes para o progresso terapêutico. Diante da inércia e da deficiência na prestação de serviço da operadora, pleitearam a concessão de tutela antecipada para compelir a ré ao custeio integral do tratamento em clínica especializada de sua escolha (Clínica Multi Habilit), além de condenação ao pagamento de danos morais no montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). O pedido de tutela de urgência foi parcialmente deferido (ID 134333962), após manifestação prévia da ré. Na mesma oportunidade, foi concedido o benefício da gratuidade da justiça e determinada a citação da ré. A ré apresentou contestação (ID 142439458), preliminarmente, arguiu a ausência de interesse processual por falta de negativa administrativa formal e impugnou a concessão da justiça gratuita. No mérito, defendeu a validade limitada do laudo médico a 180 dias e sustentou que o Rol de Procedimentos da ANS possui natureza taxativa, alegando que o método ABA e demais terapias solicitadas seriam de caráter experimental e sem obrigatoriedade de cobertura integral. Defendeu a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do princípio do mutualismo, rechaçando a existência de danos morais e pleiteando a improcedência total da demanda. Sobreveio réplica (ID 146524556), na qual a parte autora rebateu as teses de defesa e reafirmou os argumentos da petição inicial. Durante o trâmite processual, houve notícia de descumprimento da decisão de ID 134333962, o que ensejou a majoração da multa diária para R$ 3.000,00 (três mil reais), conforme decisão de ID 142366602. A parte ré requereu a produção de prova pericial para aferir a eficácia dos métodos prescritos, o que foi indeferido por este juízo no ID 160580825. O Ministério Público Estadual, em parecer de mérito constante no ID 161705383, opinou pela total procedência dos pedidos autorais e, após as partes declararem a inexistência de outras provas a produzir (ID 152777580 e ID 152822457), os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria controvertida é essencialmente de direito e os fatos relevantes estão suficientemente comprovados pela prova documental acostada aos autos, em especial o contrato, a negativa administrativa e os laudos médicos. Desse modo, a dilação probatória mostra-se desnecessária para o desfecho da lide. A relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, enquadrando-se o autor no conceito de consumidor (art. 2º do CDC) e a operadora de plano de saúde no de fornecedora de serviços (art. 3º do CDC). No que tange à preliminar de ausência de interesse processual, sob o argumento de que não houve negativa administrativa formalizada por número de protocolo, tal tese não merece acolhimento. O interesse de agir repousa no binômio necessidade e utilidade da prestação jurisdicional. No caso vertente, a resistência da operadora de saúde manifestou-se tanto na insuficiência de oferta da rede credenciada — que ofereceu carga horária aquém da prescrita (fato provado pelos documentos de ID 131259666 e ID 141038679) — quanto na própria contestação, na qual a ré negou o direito ao custeio dos métodos específicos solicitados. Portanto, a pretensão resistida é evidente, tornando indispensável a intervenção do Poder Judiciário. Rejeito a preliminar. Quanto à impugnação à gratuidade da justiça, mantenho a benesse concedida. Tratando-se de autor menor de idade e portador de deficiência que exige gastos elevados com saúde, a presunção de hipossuficiência econômica é robustecida. Assim, rejeito a impugnação apresentada pela ré. No mérito, o cerne da controvérsia reside na obrigatoriedade da operadora de saúde em custear tratamento multidisciplinar para menor com autismo, observando os métodos específicos (ABA, Denver, Integração Sensorial) e a carga horária prescrita pelo médico assistente, mesmo quando tais terapias supostamente não constam ou divergem do Rol de Procedimentos da ANS. É preciso registrar que o direito à saúde goza de proteção constitucional (art. 196 da CF) e, no caso de crianças e adolescentes, de prioridade absoluta e proteção integral (art. 227 da CF e Lei 8.069/90). Especificamente sobre o autismo, a Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista) estabelece em seu art. 3º, inciso III, alínea “d”, o direito ao atendimento multiprofissional e o acesso a ações e serviços de saúde que visem à atenção integral às suas necessidades. A tese defensiva de que o Rol da ANS é taxativo e que o método ABA é experimental não encontra mais respaldo no ordenamento jurídico nem na jurisprudência contemporânea. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabeleceu-se o caráter exemplificativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos que possuam eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências ou recomendações de órgãos técnicos de renome. Ademais, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento (TEA). Dessa forma, conclui-se que o plano de saúde não pode limitar o tipo de terapia nem a carga horária, uma vez que cabe ao médico especialista, e não à seguradora, determinar o tratamento mais adequado ao paciente. A escolha da técnica terapêutica e a definição da frequência das sessões são prerrogativas do profissional de saúde que acompanha o menor, sendo abusiva qualquer cláusula ou conduta que restrinja tais prescrições. A prova documental constante nos autos demonstra que a ré falhou em disponibilizar rede credenciada apta ao atendimento integral. Os documentos de ID 131259666 e ID 141038679 evidenciam que as clínicas indicadas pela ré não possuíam vagas ou ofereciam carga horária reduzida. Nesse contexto, a omissão ou a oferta deficiente de rede credenciada equipara-se à negativa de cobertura. Havendo indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial capaz de oferecer o serviço conforme a prescrição médica, a operadora é obrigada a garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo município, mediante pagamento direto ou reembolso integral. Ademais, o autor demonstrou que a Clínica Multi Habilit possui disponibilidade para o atendimento imediato e integral (ID 131259672). Assim, diante da incapacidade da rede própria da ré em cumprir o comando médico, impõe-se a obrigação de custear o tratamento naquela clínica ou em outra de livre escolha da parte autora, sem as limitações da tabela de reembolso do plano, visto que a busca por rede particular não decorreu de mero capricho do consumidor, mas de falha assistencial da fornecedora. O dano moral, em casos de negativa ou atraso injustificado de tratamento médico essencial, configura-se in re ipsa, ou seja, deriva do próprio fato ofensivo. A conduta da ré ao postergar e dificultar o início do tratamento adequado de uma criança autista, em fase de extrema plasticidade cerebral onde cada dia de atraso representa prejuízo ao desenvolvimento cognitivo e social, extrapola o mero descumprimento contratual e atinge a dignidade do menor e a paz de espírito da entidade familiar. Restou demonstrado que a ré, mesmo após a concessão de tutela de urgência e a majoração de multa coercitiva, ofereceu resistência injustificada ao cumprimento integral da carga horária terapêutica. Tal desídia agrava o estado de angústia e aflição psicológica do segurado. A recusa injustificada de cobertura para TEA configura dano moral indenizável. Para a fixação do quantum compensatório, deve-se observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como o caráter pedagógico e punitivo da condenação, sem causar enriquecimento sem causa. Logo, considerando a capacidade econômica da ré e a gravidade da omissão assistencial para com o menor impúbere, entendo como razoável o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Ressalto, por derradeiro, que a alegação de invalidade do laudo médico por ter sido emitido há mais de um ano, revela-se improcedente. O Transtorno do Espectro Autista é uma condição permanente e de desenvolvimento contínuo, não se tratando de enfermidade transitória que exija renovação semestral de laudo para atestar sua existência. A necessidade terapêutica multimodal é inerente ao diagnóstico e foi ratificada pelas sucessivas tentativas frustradas de atendimento pleno durante o curso do processo. Exigir do consumidor a atualização constante de laudos como condição para o exercício do direito à saúde configura barreira abusiva que atenta contra a boa-fé objetiva. Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, e o faço com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: 1. Confirmar e tornar definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida, determinando que a ré autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor L. D. A. R., conforme laudo de ID 131259664; 2. Determinar que o custeio seja realizado de forma integral e ininterrupta junto à Clínica Multi Habilit ou qualquer outra de sua livre escolha, mediante pagamento direto pela operadora ao prestador ou reembolso integral das despesas em favor do segurado, tendo em vista a comprovada insuficiência de rede credenciada apta para o tratamento em sua carga horária total; 3. Condenar a ré ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com incidência de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ); 4. Consolidar as multa cominatórias fixadas nas decisões de ID 134333962 e ID 142366602, em razão do descumprimento parcial demonstrado nos autos, cujo montante total deverá ser apurado em fase de liquidação de sentença. Em razão da sucumbência mínima da parte autora, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (danos morais acrescidos da estimativa de custeio anual do tratamento), com fundamento no artigo 85, § 2º, do CPC, dada a complexidade da causa e o zelo dos patronos da parte autora. Registrada e publicada no Sistema. Intimem-se. Com a superveniência do trânsito em julgado, arquivem-se com baixa. São Luís (MA), data do Sistema. JUIZ JAIRON FERREIRA DE MORAIS Titular da 9ª Vara Cível.
