Ementa
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA PARA RESTITUIÇÃO DE VALORES CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR – NÃO CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO – REJEIÇÃO – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO – ANÁLISE QUE DEVE OCORRER MEDIANTE INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – COVID-19 – QUADRO CLÍNICO GRAVE QUE INDICAVA A UTILIZAÇÃO DA IMUNOGLOBULINA HUMANA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL – ABUSIVIDADE – PROVA PERICIAL QUE INDICOU A NECESSIDADE E PERTINÊNCIA DA TERAPIA QUESTIONADA – RISCO DE MORTE DA PACIENTE, QUE SE ENCONTRAVA INTERNADA COM ENTUBAÇÃO – NECESSIDADE DE SE REALIZAR O REEMBOLSO EM RAZÃO DA RECUSA ADMINISTRATIVA, MAS CUJO VALOR A SER PAGO DEVE RESPEITAR NÃO O DESEMBOLSADO PELA CONSUMIDORA, MAS SIM A TABELA DE PREÇOS DO RESPECTIVO FORNECEDOR DE SERVIÇOS – DANOS MORAIS – RECUSA INDEVIDA QUE PROTELOU O SOFRIMENTO DA CONSUMIDORA – AGRAVO A DIREITO DE PERSONALIDADE QUE JUSTIFICA A FIXAÇÃO DE DANOS MORAIS – BALIZAS PARA O ARBITRAMENTO RESPEITADAS PELA SENTENÇA – RECURSO PROVIDO EM PARTE.
1. A ausência de insurgência quanto a capítulo específico da sentença apenas o exclui do âmbito de devolução ao Tribunal, não ensejando o não conhecimento parcial do recurso. Julgamento que será restrito às matérias efetivamente impugnadas.
2. Conforme a tese firmada pelo Supremo Tribunal Federal no Tema nº 123 da repercussão geral, as disposições da Lei nº 9.656/1998 não incidem sobre contratos celebrados anteriormente à sua vigência e não adaptados ao novo regime, os quais permanecem, em princípio, regidos pelas cláusulas originalmente pactuadas, circunstância que, contudo, não afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor nem impede o controle de abusividade das limitações contratuais. Precedentes.
3. A Proteção conferida aos contratos antigos pelo julgamento da ADI nº 1.931 não autoriza interpretação de cláusula contratual que esvazie a finalidade essencial da assistência à saúde, tampouco afasta a incidência das normas consumerista, assim como os critérios posteriormente estabelecidos no julgamento da ADI nº 7.265, ocorrido em 2025, não constituem fundamento apto a legitimar, retroativamente, a recusa administrativa realizada em 2020.
4. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento indispensável ao enfrentamento de enfermidade abrangida pelo plano, fundada em cláusula genérica de exclusão de procedimentos experimentais, quando a restrição, interpretada no caso concreto, compromete a própria finalidade assistencial do contrato, em meio à crise pandêmica que desafiava a comunidade médica no enfrentamento do problema de saúde pública.
5. Hipótese em que, tratando-se de paciente internada em novembro de 2020, acometida por Covid-19 em quadro grave e com risco de morte, não se revela razoável a recusa de cobertura da Imunoglobulina Humana sob o fundamento de utilização experimental, notadamente diante do contexto científico então existente, marcado pela novidade da enfermidade e pela inexistência de medicamento com indicação específica em bula para seu tratamento.
6. A prova pericial produzida sob o crivo do contraditório, ao constatar a piora do quadro clínico, o prognóstico desfavorável, o risco de morte, a pertinência da prescrição médica e a melhora da paciente após a terapêutica empregada, corrobora a necessidade do tratamento e evidencia a abusividade da negativa, sobretudo quando ausente prova técnica capaz de demonstrar a existência, à época, de alternativa terapêutica adequada e eficaz.
7. Verificado que em razão de recusa administrativa em realizar o procedimento a consumidora o fez de forma particular, é devido o reembolso que, contudo, deve observar a tabela de preços praticados pelo fornecedor de serviços, não o valor devidamente pago, em atenção à atenção para com o cenário contratual da controvérsia.
8. A negativa indevida de cobertura, em situação de manifesta urgência, ultrapassa o mero inadimplemento contratual quando a beneficiária se encontrava internada, entubada e submetida à ventilação mecânica, com risco de morte, tendo a operadora levado sete dias para responder à solicitação, circunstâncias que agravaram a angústia e a insegurança inerentes ao delicado estado de saúde. Hipótese em que a negativa não se deu com base em cláusula contratual razoável.
9. Mantém-se a indenização por danos morais arbitrada na origem quando o montante se mostra proporcional à gravidade da situação, à natureza da conduta e às funções compensatória e pedagógica da reparação, sem se confundiro com o enriquecimento sem causa.