Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Nova Lima / 2ª Vara Cível da Comarca de Nova Lima Avenida José Bernardo de Barros, 0, Oswaldo Barbosa Pena II, Nova Lima - MG - CEP: 34002-116 PROCESSO Nº: 5011219-32.2025.8.13.0188 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Planos de saúde, Fornecimento de insumos] AUTOR: H. R. A. CPF: ***.***.***-** RÉU: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CPF: 16.513.178/0001-76 S E N T E N Ç A Vistos, etc. Trata-se de Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por HENRIQUE RODRIGUES AMÂNCIO, menor impúbere, nascido em 25/09/2024, representado por seus genitores Carlos Henrique Amâncio e Ludimila Alves Rodrigues, em face de UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos devidamente qualificados. I - Relatório: O autor alega, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticado com "Plagiocefalia moderada limítrofe para severa" (CID 10: Q67.3), conforme relatório médico (10540443485). Sustenta que a condição não é meramente estética, podendo acarretar prejuízos funcionais permanentes, e que, após a falha de tratamentos conservadores, foi-lhe prescrito o uso de órtese craniana (capacete). Argumenta que o tratamento possui uma janela terapêutica restrita, sendo a alternativa posterior a neurocirurgia, procedimento mais invasivo e de maior custo. Diante da urgência e do risco de perda do tempo hábil para o tratamento, seus genitores custearam o procedimento no valor total de R$ 16.100,00 (dezesseis mil e cem reais), conforme notas fiscais (10540440131 e 10540447532), e pleitearam o reembolso junto à ré. A operadora de saúde, contudo, negou o reembolso sob a justificativa de ausência de cobertura para órtese não ligada a ato cirúrgico, conforme comunicado de negativa (10540460152). O autor reputa a negativa como abusiva, por se tratar de tratamento substitutivo a procedimento cirúrgico coberto, e invoca a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência pátria. Pede, ao final, a condenação da ré ao reembolso integral do valor despendido, no montante de R$ 16.100,00, e ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 30.000,00. Deferido o benefício da justiça gratuita (10573098109). Citada, a ré apresentou contestação (10587726765), arguindo, preliminarmente, a inépcia do pedido de reembolso por ausência de comprovante de pagamento. No mérito, defende a legalidade da negativa, sustentando que: (i) há expressa exclusão contratual e legal (Lei nº 9.656/98) para o fornecimento de órteses não ligadas a ato cirúrgico; (ii) o procedimento não consta no rol da ANS, que entende ser taxativo; (iii) não há consenso na literatura médica sobre a eficácia do tratamento, que não se reveste de caráter de urgência ou emergência; (iv) a médica prescritora possui conflito de interesses, por ser proprietária da empresa que importa e comercializa a órtese; (v) a ausência de ato ilícito afasta o dever de indenizar por danos morais. Pugnou pela improcedência dos pedidos. O autor apresentou impugnação à contestação (10629799908), juntando comprovantes de pagamento e rebatendo as teses defensivas. O Ministério Público manifestou-se pela não intervenção no mérito do feito (10568790367). Intimadas a especificarem provas, ambas as partes requereram o julgamento antecipado da lide (10722310961 e 10724343790). Os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório. Decido. II - Fundamentação: Da Preliminar de Inépcia da Inicial A ré argui a inépcia do pedido de reembolso, alegando que a petição inicial não foi instruída com a prova do efetivo pagamento. Contudo, a preliminar deve ser rejeitada. Primeiramente, a comprovação do pagamento é matéria que se confunde com o mérito da causa, dizendo respeito à prova do fato constitutivo do direito ao reembolso, e não a um requisito de validade da petição inicial. Ademais, o autor sanou a questão ao apresentar os comprovantes de pagamento parcelado em sua impugnação à contestação (10629799908). Afasto, pois, a preliminar. Do Mérito: A controvérsia central reside na legalidade da recusa da operadora de saúde em custear tratamento com órtese craniana para correção de plagiocefalia posicional, sob o argumento de exclusão contratual e legal. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A ré fundamenta sua negativa na Cláusula Décima, alínea "p", do contrato (10587726609) e no artigo 10, VII, da Lei nº 9.656/98, que excluem da cobertura o fornecimento de órteses não ligadas a ato cirúrgico. No entanto, a jurisprudência dos Tribunais Superiores tem mitigado a aplicação literal de tal exclusão em situações específicas. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que, se o plano de saúde oferece cobertura para a patologia e para o tratamento cirúrgico correspondente, mostra-se abusiva a recusa de custear uma órtese que se apresenta como alternativa eficaz, menos invasiva e, por vezes, menos onerosa que a própria cirurgia. Nesse sentido, o voto da Ministra Nancy Andrighi no REsp 1.731.762/GO é lapidar: "Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia". No caso em apreço, o relatório médico (10540443485) é inequívoco ao estabelecer a sequência terapêutica: esgotadas as tentativas conservadoras, indica-se a órtese craniana, e, ultrapassada a janela de tratamento com a órtese (após 1 ano e 2 meses), "o tratamento é apenas neurocirúrgico". Fica evidente, portanto, que a órtese não é um mero auxílio, mas um tratamento que substitui e evita um procedimento cirúrgico de alta complexidade, este, por sua vez, de cobertura incontroversa pelo plano. A negativa da ré, ao forçar o beneficiário a se submeter a um tratamento mais arriscado e invasivo (cirurgia) em detrimento de um método mais seguro e eficaz para a sua faixa etária, coloca o consumidor em desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, do CDC. Quanto ao argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS, é cediço que o referido rol constitui a referência básica de cobertura, não podendo ser interpretado como uma limitação absoluta que exclua outros tratamentos eficazes e necessários à saúde do beneficiário. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/98, positivou a possibilidade de cobertura de procedimentos fora do rol, desde que haja, entre outros critérios, comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendação por órgãos técnicos de renome. As diversas notas técnicas do NAT-JUS acostadas aos autos (10629799652, 10629802791, 10629806943, 10629818190), embora não vinculantes, corroboram a eficácia e a indicação do tratamento para casos como o do autor, classificando a condição como de risco de comprometimento de função e, em alguns casos, como urgente. Dessa forma, a recusa da ré se mostra ilícita e abusiva. Do Dano Material Uma vez reconhecida a ilicitude da negativa de cobertura, nasce o dever de reparar o dano material sofrido. Diante da recusa da operadora e da urgência imposta pela janela terapêutica do tratamento, os genitores do autor agiram corretamente ao custear o procedimento para evitar prejuízo irreversível à saúde do filho. O valor total despendido, de R$ 16.100,00, foi devidamente comprovado pelas notas fiscais e pelos comprovantes de pagamento juntados na impugnação (10629799908). Portanto, o pedido de reembolso integral é procedente. Do Dano Moral A jurisprudência tem se firmado no sentido de que o mero descumprimento contratual, por si só, não gera dano moral indenizável. Contudo, a situação dos autos ultrapassa o mero dissabor. A recusa indevida de cobertura para um tratamento essencial a um bebê de poucos meses de vida, cuja ausência poderia acarretar sequelas funcionais permanentes, gera angústia, aflição e insegurança que extrapolam o aborrecimento cotidiano. A necessidade de os pais mobilizarem rapidamente uma quantia expressiva para garantir a saúde do filho, diante de uma negativa abusiva, configura ofensa a direitos da personalidade. Assim, presente o dever de indenizar. Considerando as circunstâncias do caso, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da medida, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra razoável e proporcional. III - Dispositivo: Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: CONDENAR a ré, UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a restituir ao autor a quantia de R$ 16.100,00 (dezesseis mil e cem reais), a título de danos materiais, corrigida monetariamente pelos índices da CGJ/MG desde a data de cada desembolso e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelos índices da CGJ/MG a partir da data desta sentença (Súmula 362, STJ) e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. Condeno a ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa. Nova Lima, data da assinatura eletrônica. MARIA JULIANA ALBERGARIA DOS SANTOS COSTA Juíza de Direito 2ª Vara Cível da Comarca de Nova Lima
