TJGO, Procedimento Comum Cível 5343870-04.2025.8.09.0011

Dados do julgamento

Acórdão

improcedente

Inteiro teor

Estado de Goiás Poder Judiciário Comarca de Aparecida de Goiânia-GO 5ª Vara Cível Rua Versales, s/nº, Quadra 03, Lotes 08/14, Bairro: Residencial Maria Luiza, CEP: 74.980-970 - Aparecida de Goiânia - GO - e-mail: [email protected] - Tel. (62) 3238-5198. Processo n: 5343870-04.2025.8.09.0011 Polo ativo: Victor Carvalho De Bastos Polo passivo: Instituto De Assistencia Dos Servidores Publicos Do Estado De Goias - Ipasgo Natureza: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Processo de Conhecimento -> Procedimento de Conhecimento -> Procedimento Comum Cível S E N T E N Ç A Trata-se de AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE VALORES PAGOS EM TRATAMENTO DE SAÚDE C/C DANOS MORAIS ajuizada por VICTOR CARVALHO DE BASTOS em face de INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO, partes devidamente qualificadas nos autos. Em síntese, relata a parte autora ser homem transgênero e beneficiário de plano de saúde administrado pela parte requerida. Aduz necessitar de acompanhamento médico contínuo no contexto do processo de transição de gênero. Sustenta, contudo, que a requerida deixou de disponibilizar profissionais especializados aptos ao atendimento de suas demandas, circunstância que o compelira a custear consultas e exames particulares, totalizando despesas no importe de R$ 1.470,00 (um mil quatrocentos e setenta reais). Relata, ainda, ter recebido indicação médica para realização urgente de cirurgia de mastectomia masculinizadora. Afirma ter buscado autorização para cobertura do procedimento junto à requerida, a qual negou o pedido sob o fundamento de se tratar de procedimento de natureza estética. Diante da negativa, informa ter realizado a cirurgia na rede particular, ao custo de R$ 30.325,00 (trinta mil trezentos e vinte e cinco reais). Diante disso, requer o ressarcimento material no valor total de R$ 31.795,00 (trinta e um mil setecentos e noventa e cinco reais), bem como a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Em decisão, a petição inicial foi recebida, ocasião em que foram deferidos à parte autora os benefícios da gratuidade da justiça, determinada a inversão do ônus da prova, com fundamento no Código de Defesa do Consumidor, e designada audiência de conciliação (evento nº 6). Realizada audiência de conciliação, a tentativa de composição amigável restou infrutífera, conforme termo juntado no evento nº 17. A parte requerida apresentou contestação no evento nº 18. Em sede preliminar, suscitou ausência de interesse de agir, sob o argumento de inexistência de requerimento administrativo prévio para autorização da cirurgia, bem como alegou inépcia da petição inicial por ausência de prova mínima do direito invocado. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Aduziu que o plano de saúde da parte autora enquadra-se na modalidade de plano “antigo”, não submetido à regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, bem como que a cirurgia de mastectomia masculinizadora não possui cobertura contratual, além de ostentar natureza eletiva e não emergencial. Rechaçou, ainda, o dever de ressarcimento dos valores despendidos e a configuração de danos morais, requerendo, ao final, a total improcedência dos pedidos formulados na petição inicial. A parte autora apresentou impugnação à contestação no evento nº 21, ocasião em que rebateu as preliminares suscitadas e reiterou os fundamentos da exordial. Sustentou que a própria contestação evidencia a negativa de cobertura, circunstância suficiente para caracterizar o interesse processual, além de defender a natureza terapêutica e urgente do procedimento cirúrgico realizado. Em decisão saneadora proferida no evento nº 30, foram rejeitadas as preliminares arguidas pela requerida, fixados os pontos controvertidos e deferida a produção de prova pericial indireta, consistente na elaboração de parecer técnico pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário – NAT-JUS. Na mesma oportunidade, foi indeferida a produção de prova oral, por se mostrar desnecessária ao deslinde da controvérsia, eminentemente técnica e documental. O parecer técnico elaborado pelo NAT-JUS foi juntado aos autos no evento nº 36, concluindo de forma inconclusiva diante da insuficiência de elementos médicos aptos a comprovar a urgência do procedimento, ressaltando a necessidade de acompanhamento multidisciplinar prolongado. Intimada para manifestação, a parte requerida sustentou que o parecer técnico corroboraria a ausência de urgência e a natureza eletiva do procedimento, conforme petição juntada no evento nº 41. A parte autora, por sua vez, no evento nº 42, impugnou o parecer técnico elaborado pelo NAT-JUS, oportunidade em que colacionou novo documento médico e reiterou o pedido de produção de prova oral. Intimada para manifestação acerca dos novos documentos juntados pela parte autora, a requerida apresentou manifestação no evento nº 49. Vieram os autos conclusos. É breve o relato. DECIDO. No tocante ao pleito de produção de prova oral, consistente no depoimento do representante legal da requerida e na oitiva de testemunha, reiterado pela parte autora, cumpre destacar que a matéria já foi objeto de análise exauriente por ocasião da decisão saneadora proferida no evento nº 30, oportunidade em que a produção da referida prova foi indeferida. Nos termos do art. 370, do Código de Processo Civil, compete ao magistrado, de ofício ou a requerimento das partes, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, indeferindo diligências inúteis, impertinentes ou meramente protelatórias. No caso concreto, a controvérsia repousa precipuamente na interpretação das cláusulas contratuais e na análise técnica acerca da necessidade e cobertura do procedimento médico submetido à operadora do plano de saúde, circunstâncias suficientemente demonstradas pela prova documental e pelo parecer técnico já constantes dos autos. Desse modo, a produção de prova oral revela-se desnecessária ao deslinde da demanda. O feito, portanto, comporta julgamento no estado em que se encontra, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a prova documental e a prova pericial indireta produzidas mostram suficientes para a formação do convencimento deste juízo, tornando prescindível a produção de outras provas. As questões preliminares já foram detidamente analisadas e rejeitadas na decisão saneadora proferida no evento nº 30, inexistindo nulidades pendentes de saneamento ou vícios a serem supridos. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao exame do mérito. De início, impõe-se a retificação do entendimento exarado initio litis quanto à legislação aplicável. Conforme pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula nº 608, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Resta incontroverso nos autos que a parte requerida opera sob o regime de autogestão, de modo que a relação jurídica entabulada entre as partes não é de consumo. Afastada a incidência do Código de Defesa do Consumidor, fica revogada a inversão do ônus da prova deferida no evento nº 6, aplicando a regra geral do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, segundo a qual incumbe ao autor a prova dos fatos constitutivos de seu direito. A controvérsia deve ser dirimida sob a ótica do Código Civil, da Lei nº 9.656/1998 e dos regulamentos próprios da entidade, à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. O cerne da lide consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura da cirurgia de mastectomia masculinizadora e o consequente direito ao reembolso das despesas médicas e hospitalares custeadas pela parte autora fora da rede credenciada, além da configuração de danos morais. A prova pericial indireta, consubstanciada no parecer do NAT-JUS (evento nº 36), concluiu que a cirurgia de redesignação sexual e a mastectomia masculinizadora integram um processo terapêutico complexo e multidisciplinar, que exige acompanhamento prévio por equipe especializada, composta por psiquiatra, psicólogo e endocrinologista. Contudo, o órgão técnico considerou a documentação inconclusiva para atestar a alegada urgência ou emergência do quadro clínico da parte autora. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada de plano de saúde possui caráter excepcional. A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que tal reembolso somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais. Nesse sentido: "Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial. Ação de Obrigação de Fazer. Plano de Saúde. Reembolso de Despesas Médico-Hospitalares Realizadas Fora da Rede Credenciada. Possibilidade Restrita a Situações Excepcionais. Art. 12, VI, da Lei 9.656/98. Acórdão Recorrido em Harmonia com a Jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Agravo Interno Desprovido. 1. A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que 'o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento." (STJ, AgInt no AREsp nº 2.000.988/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 07/06/2023.) No caso em apreço, a prova dos autos demonstra que a parte autora optou por realizar a cirurgia na rede particular por livre iniciativa, sem a demonstração de urgência ou emergência médica que impossibilitasse o trâmite administrativo regular perante a operadora. A disforia de gênero, embora exija tratamento adequado e amparo do sistema de saúde, não configura, por si só, situação de emergência médica, com risco imediato de morte ou lesão irreparável, que justifique a supressão da análise técnica prévia da operadora. Não se ignora a existência de precedentes do Superior Tribunal de Justiça que reconhecem a obrigação de cobertura de procedimentos cirúrgicos relativos ao processo transexualizador, incluindo a mastectomia masculinizadora. A respeito, colaciono: "Civil e Processual Civil. Agravo Interno no Recurso Especial. Mastectomia Masculinizadora. Custeio. Acórdão Recorrido em Consonância com Jurisprudência desta Corte. Súmula n. 83/STJ. Danos Morais. Requisitos. Falta de Prequestionamento. Súmulas n. 282 e 356 STF. Decisão Mantida. 1. Para a jurisprudência do STJ, 'tratando-se de procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, que não se enquadram nas exceções do art. 10 da Lei 9.656/1998, que são reconhecidos pelo CFM e foram incorporados ao SUS para a mesma indicação clínica (CID 10 F640 - transexualismo, atual CID 11 HA60 - incongruência de gênero), e que estão listados no rol da ANS sem diretrizes de utilização, encontram-se satisfeitos os pressupostos que impõem à operadora do plano de saúde a obrigação de sua cobertura, conforme preconizado no projeto terapêutico singular norteado por protocolos e diretrizes vigentes para o processo transexualizador' (REsp n. 2.097.812/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/11/2023, DJe de 23/11/2023). 1.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da mastectomia masculinizadora integrante do tratamento de redesignação sexual da parte agravada, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 1.2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 2. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF. 3. Agravo interno a que se nega provimento." (STJ, AgInt no REsp nº 2.104.214/CE, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 11/03/2024.) Tal entendimento, contudo, não se aplica ao presente caso por distinção fática e normativa relevante. O precedente citado pressupõe plano de saúde regulamentado pela Lei nº 9.656/1998, com procedimentos listados no rol da ANS. No caso dos autos, a parte requerida demonstrou que o plano de saúde da parte autora enquadra-se na modalidade "não regulamentado", anterior à Lei nº 9.656/1998, cujas coberturas estão estritamente vinculadas à tabela de procedimentos interna do IPASGO, entidade de autogestão não submetida à regulação da ANS. Além disso, a parte autora não submeteu previamente o pedido cirúrgico à auditoria médica da operadora, o que impede a aferição, no momento oportuno, da necessidade, da adequação do procedimento e da possibilidade de sua realização na rede credenciada. Quanto às consultas e exames custeados no importe de R$ 1.470,00 (um mil, quatrocentos e setenta reais), a parte autora não colacionou provas de que requereu administrativamente a indicação de profissionais especialistas na rede credenciada e obteve recusa formal, limitando-se a alegações genéricas de falta de profissionais capacitados. O ônus de provar o fato constitutivo de seu direito incumbia à parte autora, nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, encargo do qual não se desincumbiu a contento. Assim, não restando caracterizada a urgência, tampouco a recusa indevida após regular protocolo administrativo que permitisse à autogestão oferecer o tratamento em sua rede, o pedido de reembolso integral dos valores despendidos na rede particular não encontra amparo legal ou contratual. Por corolário lógico, não havendo conduta ilícita por parte da requerida, pautada no estrito cumprimento das regras do plano de autogestão e na ausência de provocação administrativa prévia adequada para procedimento eletivo, afasta-se a configuração de responsabilidade civil e o dever de indenizar por danos morais. Ante o exposto, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil. A atualização do valor da causa, para fins de sucumbência, deverá observar os ditames da Lei nº 14.905/2024, com aplicação do IPCA para correção monetária e juros pela taxa SELIC, deduzido o IPCA. Contudo, a exigibilidade de tais verbas restará suspensa, na forma do artigo 98, parágrafo 3º, do Código de Processo Civil, por ser a parte autora beneficiária da justiça gratuita. Opostos embargos de declaração com efeitos infringentes, ouçam a parte embargada, no prazo legal e, conclusos. Considerando que não há mais juízo de admissibilidade neste grau de jurisdição (artigo 1.010, § 3º, Código de Processo Civil), havendo a interposição de recurso de apelação, intimem a parte recorrida para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias úteis. Apresentadas preliminares nas contrarrazões acerca de matérias decididas no curso da lide que não comportavam recurso de agravo de instrumento, intimem a parte contrária para manifestar-se especificamente sobre esse ponto, no prazo de 15 (quinze) dias úteis (art. 1.009, § 2º, do Código de Processo Civil). Escoado o prazo sem manifestação, após certificação pela UPJ das Varas Cíveis, ou juntadas as contrarrazões sem preliminares ou sobre estas já tendo a parte contrária se manifestado, remetam-se os autos ao egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, com nossas homenagens. Certificado o trânsito em julgado desta sentença, determino a remessa dos autos à Contadoria Judicial para cálculo e emissão das custas finais e, posteriormente, intime-se a parte vencida para realizar o pagamento da respectiva guia, conforme determinado nesta sentença, sob pena de protesto extrajudicial de certidões de crédito judicial e de créditos administrativos, nos termos do Decreto Judiciário nº 1.932/2.020. Não ocorrendo o pagamento das custas finais no prazo acima, determino que a UPJ das Varas Cíveis cumpra o contido na 15ª Nota Explicativa à Resolução 81/2.017, constante do Ofício-Circular nº 350/2.021, do Excelentíssimo Senhor Corregedor-Geral da Justiça, que dispõe: "NÃO OCORRENDO O RECOLHIMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS PELO DEVEDOR, A ESCRIVANIA DEVERÁ PROVIDENCIAR O PROTESTO CAMBIAL, SEGUINDO O PROCEDIMENTO PREVISTO NO DECRETO JUDICIÁRIO Nº 1.932/2020 OU OUTRO ATO NORMATIVO QUE VENHA LHE SUCEDER." Tal normativa trata especificamente das custas finais não pagas pelo devedor, devendo a UPJ das Varas Cíveis seguir à risca o disposto no Decreto Judiciário 1.932/2.020. Poderá o devedor pagar as custas finais através de boleto bancário, cartão de crédito ou débito, conforme autoriza a Resolução nº 138, de 10 de fevereiro de 2.021. Efetuado o protesto ou pagas as custas, arquive-se o processo, independentemente de nova conclusão, pois, doravante não mais deverá vir concluso, sendo as providências acima mencionadas de atribuição da UPJ das Varas Cíveis. Observe a UPJ das Varas Cíveis que se a parte condenada ao pagamento das custas for beneficiária da gratuidade de justiça, dever-se-á aplicar o disposto no artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil, com a suspensão da exigibilidade destas pelo prazo de 5 (cinco) anos, de modo que após certificado o trânsito em julgado o processo deve ser arquivado com as anotações e providências legais de praxe, independentemente de conclusão ao magistrado. Verifique a UPJ das Varas Cíveis eventual substituição de advogados e substabelecimentos, de forma que não haja prejuízo na intimação das partes, cadastrando os novos e descadastrando procurador(es) que não mais representa(m) a(s) parte(s). Após o trânsito em julgado e, cumpridas as formalidades legais, arquivem os presentes autos. Registrem. Publiquem. Intimem. Aparecida de Goiânia, nesta data. Aluízio Martins Pereira de Souza Juiz de Direito 3