Ementa
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. CIRURGIA DE ARTROSCOPIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. NEGATIVA FUNDADA EM JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME. TRATA-SE DE AÇÃO AJUIZADA PELA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE RÉU VISANDO AO REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS COM CIRURGIA DE ARTROSCOPIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM) POR REDE NÃO CREDENCIADA, APÓS NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E POSTERIOR NEGATIVA DE REEMBOLSO PELA OPERADORA, FUNDAMENTADAS EM PARECER DE JUNTA MÉDICA QUE CONCLUIU PELA DESNECESSIDADE DO PROCEDIMENTO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA RECONHECENDO O REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS. RECURSO DA RÉ.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. A QUESTÃO CONTROVERTIDA CONSISTE EM DEFINIR SE A INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA, CONSTITUI FUNDAMENTO IDÔNEO PARA NEGAR O REEMBOLSO DAS DESPESAS INCORRIDAS PELO BENEFICIÁRIO. SE A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE PODE SER SOBREPOSTA POR PARECER DE JUNTA MÉDICA QUE NÃO EXAMINOU PRESENCIALMENTE A PACIENTE. SE OS MATERIAIS CIRÚRGICOS UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO INTEGRAM A COBERTURA OBRIGATÓRIA PREVISTA NA LEI Nº 9.656/98.
III. RAZÕES DE DECIDIR. A DOCUMENTAÇÃO ACOSTADA AOS AUTOS — LAUDOS MÉDICOS, EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, RELATÓRIOS CLÍNICOS E NOTAS FISCAIS DOS PROCEDIMENTOS DEMONSTRA DE FORMA INEQUÍVOCA A NECESSIDADE DA CIRURGIA REALIZADA. A OPERADORA, AO INSTAURAR JUNTA MÉDICA APÓS A EXECUÇÃO DO PROCEDIMENTO E NEGAR O REEMBOLSO COM BASE EM PARECER QUE NÃO CONTOU COM AVALIAÇÃO PRESENCIAL DA PACIENTE, AGIU DE FORMA ABUSIVA. OS MATERIAIS CIRÚRGICOS UTILIZADOS EM PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA INTEGRAM A PRESTAÇÃO CONTRATUAL E NÃO PODEM SER EXCLUÍDOS UNILATERALMENTE. A JUNTA MÉDICA NÃO PODE SUBSTITUIR A AUTONOMIA TÉCNICA DO MÉDICO ASSISTENTE, QUE ACOMPANHA A PACIENTE E CONHECE PROFUNDAMENTE SEU QUADRO CLÍNICO.
IV. DISPOSITIVO E TESE. RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: É ABUSIVA A NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS COM CIRURGIA LASTREADA EXCLUSIVAMENTE EM PARECER DE JUNTA MÉDICA INSTAURADA APÓS A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, SEM AVALIAÇÃO PRESENCIAL DO BENEFICIÁRIO. OS MATERIAIS CIRÚRGICOS UTILIZADOS EM PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA COMPÕEM A PRESTAÇÃO ASSISTENCIAL E DEVEM SER REEMBOLSADOS NOS LIMITES CONTRATUAIS. A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, FUNDAMENTADA EM LAUDOS E EXAMES, PREVALECE SOBRE O PARECER DE JUNTA MÉDICA INTERNA DA OPERADORA.