Inteiro teor
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da Central de Agilização Processual , 200, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 - F:( ) Processo nº 0000750-76.2022.8.17.3010 AUTOR(A): D. L. R. A., RENATA DA SILVA RODRIGUES RÉU: UNIMED VALE DO SAO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA SENTENÇA Vistos, etc ... Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por D. L. R. A., menor impúbere, representado por sua genitora RENATA DA SILVA RODRIGUES, em face de UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, objetivando o custeio de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) e o fornecimento de medicamento à base de canabidiol. A parte autora alega, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde da ré e, tendo sido diagnosticada com TEA, recebeu prescrição médica para tratamento multidisciplinar intensivo, com terapias e profissionais especificamente qualificados (métodos ABA, PECS, TEACCH, Integração Sensorial, entre outros), além do uso de Canabidiol. Sustenta que a ré se nega a fornecer o tratamento nos moldes prescritos, oferecendo profissionais sem a qualificação necessária, o que caracteriza descumprimento contratual e tem agravado seu quadro de saúde. Requereu, em sede de tutela de urgência, o custeio integral do tratamento e do medicamento, além de indenização por danos morais e materiais. A decisão de id. 118108166 indeferiu inicialmente a tutela de urgência. Após a interposição de Embargos de Declaração (id. 119419015), o juízo retratou-se na decisão de id. 131634429, deferindo a tutela para determinar que a ré custeasse integralmente o tratamento prescrito, incluindo o fornecimento do Canabidiol, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária. A ré apresentou contestação (id. 119817559), na qual argumenta, em resumo, que não houve recusa de cobertura, mas sim a disponibilização de sua rede credenciada. Defende a taxatividade do rol da ANS, a ausência de obrigação de custear terapias de cunho educacional e medicamentos de uso domiciliar, e a inexistência de comprovação científica da eficácia de alguns dos métodos pleiteados. Impugnou os pedidos de danos morais e materiais, pugnando pela total improcedência da ação. A parte autora apresentou réplica (id. 133669189), rebatendo os argumentos da defesa e reforçando a obrigatoriedade da cobertura com base, principalmente, no precedente vinculante do TJPE (IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000). A audiência de conciliação restou infrutífera (id. 121668912). Instadas a especificarem as provas que pretendiam produzir (id. 134642739), a parte ré requereu a produção de prova pericial (id. 136912114), e a parte autora pugnou pela produção de prova testemunhal e documental (id. 136996448). O Ministério Público, em seu parecer final (id. 208440212), opinou pela integral procedência dos pedidos da parte autora. É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, porquanto a matéria fática relevante para o deslinde da controvérsia encontra-se suficientemente comprovada pelos documentos acostados aos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas. A controvérsia central cinge-se em verificar se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear (i) tratamento multidisciplinar com métodos específicos (ABA, PECS, TEACCH, Integração Sensorial, etc.) e profissionais qualificados para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e (ii) medicamento à base de canabidiol para uso domiciliar, bem como se a conduta da ré ensejou danos materiais e morais indenizáveis. A relação jurídica entre as partes é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608). A patologia que acomete o autor (Transtorno do Espectro Autista - CID F84) possui cobertura contratual, fato este incontroverso. A controvérsia reside na obrigatoriedade de custeio das terapias específicas prescritas pelo médico assistente. A parte autora junta laudos médicos detalhados (Ids. 118022130, 118023288, 133669194) que prescrevem, de forma pormenorizada, um rol de terapias com métodos e qualificações específicas (Terapia Ocupacional com certificação em Integração Sensorial/formação TEACCH, Fonoaudiologia com formação PECS, etc.), em carga horária intensiva. De plano, impende registrar que a jurisprudência e a legislação pátria, notadamente a partir do advento da Lei nº 14.454/2022, consolidaram o entendimento de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) consubstancia mera referência básica de cobertura, ostentando caráter estritamente exemplificativo. Logo, a ausência de previsão em tal listagem não legitima a recusa de terapias indicadas pelo médico assistente, premissa esta irretocavelmente encampada pelos tribunais, conforme se extrai do lapidar julgado a seguir transcrito: 1ª TURMA CÂMARA REGIONAL DE CARUARU APELAÇÃO CÍVEL n.º 0004364-74.2023.8.17.2260 Juízo de origem: 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Jardim APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA APELADO: B. D. B. L. Relator: JOSÉ SEVERINO BARBOSA Ementa: Direito à saúde. Plano de saúde. Transtorno do Espectro Autista (TEA). Carência contratual. Rede não credenciada. Dano moral configurado. (...) 3. É obrigatória a cobertura integral dos tratamentos multidisciplinares prescritos para TEA, mesmo que não previstos no rol da ANS. 4. Os profissionais que aplicam métodos específicos de tratamento devem ser devidamente qualificados. 5. A negativa de cobertura contratual obrigatória enseja reparação por danos morais." (...) (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00043647420238172260, Relator: DAMIAO SEVERIANO DE SOUSA, Data de Julgamento: 07/11/2025, Gabinete do Des. José Severino Barbosa (1ª TCRC)) A ré alega que disponibiliza profissionais em sua rede credenciada, bem como documentos visando comprovar a qualificação técnica dos profissionais de sua rede credenciada para o tratamento multidisciplinar de autismo. Ocorre que apesar da apresentação desses documentos, não restou plenamente demonstrada a adequação técnica desses profissionais. Vejamos: APELAÇÃO Nº 0052047-11.2023.8.17.2001 APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. APELADO: P. I.D.S.S., menor representado por sua genitora Rafaela Silva de Souza. RELATOR:Desembargador Paulo Roberto Alves da Silva. Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente, inclusive fora da rede credenciada, o tratamento multidisciplinar de menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em razão da negativa ou limitação indevida de cobertura. A sentença foi proferida com base na legislação consumerista, nas normas da ANS — especialmente a RN nº 539/2022 — e no entendimento consolidado pelo Tribunal de Justiça de Pernambuco no Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a imposição à operadora de plano de saúde do custeio integral, inclusive fora da rede credenciada, do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, diante da inaptidão da rede própria; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nesse contexto, configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura de terapias multidisciplinares indicadas para pacientes com TEA, conforme prescrição médica, inclusive fora da rede credenciada, quando comprovada a sua inaptidão ou indisponibilidade, nos termos da RN nº 539/2022 da ANS e das teses fixadas no IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 do TJPE. 4. A simples juntada de certificados de cursos não comprova a plena capacidade técnica dos profissionais indicados pela rede credenciada para ofertar os métodos terapêuticos exigidos, não afastando, portanto, a obrigatoriedade de cobertura fora da rede. (...) (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00520471120238172001, Relator: PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA, Data de Julgamento: 18/04/2026, 8ª Câmara Cível Especializada - 1º Gabinete) Os referidos documentos indicam que muitos dos cursos de métodos específicos (como ABA e Integração Sensorial) possuem carga horária reduzida (ex: 30h ou 40h), o que é insuficiente para caracterizar um profissional como apto a aplicar tais metodologias de forma plena. As teses fixadas no Incidente de Assunção de Competência (IAC) do TJPE estabelecem que a qualificação como especialista deve seguir a legislação específica e a regulamentação dos respectivos conselhos profissionais. Por fim, a superveniência das Resoluções Normativas da ANS nº 469/2021 e nº 539/2022 pôs fim à discussão sobre a limitação do número de sessões, tornando obrigatória a cobertura ilimitada para o tratamento de TEA. Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Márcio Fernando de Aguiar Silva (6ª CC)- F:() 6ª CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0015934-52.2019.8.17.9000 Agravante: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Agravado: J.C.D.S. representado por NATALIE CORDEIRO DA SILVA Referente ao processo nº 0040305-28.2019.8.17.2001 – Seção B da 8ª Vara Cível da Capital Relator: Des. Márcio Fernando de Aguiar Silva EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE ESPECIALIZADO E ADEQUADO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DAS TERAPIAS. INDEVIDO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1.Nos termos das teses fixadas no julgamento do IAC 0018952-81.2019.8.17.9000, que analisou a responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. 2. Acerca da limitação do número de sessões das terapias, considerando a superveniência da Resolução Normativa ANS nº 469/2021, de 09/07/2021, que tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA), não prospera o pedido de limitação. 3. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 da ANS tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. 4.Diante da necessidade de cobertura do tratamento por profissionais multidisciplinares especializados e da urgência de realização da terapêutica, resta evidenciada a probabilidade do direito da parte agravada, impondo-se a manutenção da decisão agravada. 5.Agravo de Instrumento Não Provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº 0015934-52.2019.8.17.9000,ACORDAMos Desembargadores integrantes da 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade, emNEGAR PROVIMENTOao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, da ementa e das notas taquigráficas em anexo, que fazem parte integrante do julgado. Recife, data da assinatura eletrônica. Des.Márcio Aguiar Relator 10 (TJ-PE - AI: 00159345220198179000, Relator: MARCIO FERNANDO DE AGUIAR SILVA, Data de Julgamento: 14/02/2023, Gabinete do Des. Márcio Fernando de Aguiar Silva (6ª CC)) Portanto, não cabe à operadora de saúde questionar o método terapêutico prescrito pelo médico que acompanha o paciente, mas sim garantir o seu custeio, seja em rede credenciada desde que possua profissionais com a qualificação específica exigida, seja na rede particular, mediante reembolso integral, caso sua rede seja inapta. No caso dos autos, a ré não logrou êxito em comprovar a existência de prestadores aptos em sua rede, devendo, portanto, arcar com o custeio integral do tratamento. No mais, a parte autora pleiteia o custeio do medicamento Canabidiol, de uso domiciliar e administração oral. Neste ponto, a pretensão não merece prosperar. O medicamento pleiteado é de administração oral e de uso estritamente domiciliar. A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 10, inciso VI, uma exclusão legal expressa e objetiva: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;” As ressalvas legais mencionadas referem-se, exclusivamente, aos tratamentos antineoplásicos (câncer) de uso oral e correlacionados, bem como à medicação assistida (home care). O caso do autor (TEA) não se enquadra em nenhuma das exceções legais. Ainda que a recente Lei nº 14.454/2022 tenha estabelecido critérios para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, tal norma não teve o condão de revogar a exclusão legal expressa contida no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica e consolidada no sentido de que é lícita a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, por haver expressa previsão legal. A operadora de plano de saúde não atua como garantidora universal da saúde, papel este que a Constituição Federal atribui ao Estado (art. 196 da CF). A saúde suplementar opera sob a lógica atuarial e do mutualismo, estando adstrita aos limites da Lei nº 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes. O contrato colacionado aos autos (id. 199188141, Cláusula Oitava, item "h") exclui expressamente o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, em estrita consonância com a legislação federal. Portanto, por se tratar de medicamento de uso domiciliar não antineoplásico, a recusa da operadora ré afigura-se legítima, consubstanciando exercício regular de direito, não havendo que se falar em abusividade contratual ou violação ao Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, incorporo a estas razões de decidir os seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 1. No caso dos autos, busca-se definir se o rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo, bem como definir se o medicamento de uso domiciliar é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar. 5. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1989033 DF 2022/0062136-0, Relator.: RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 29/05/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – Plano de assistência à saúde – Tutela antecipada – Fornecimento de medicamento à base de canabidiol (DUDA'S GREEN LIFE CBD Nano Triple Blend 1500mg CBD FullSpectrum 10, VI, e 12, I, alínea c e II, alínea g, da Lei nº 9.656/98 – Entendimento desta Câmara e do STJ neste sentido – Indeferimento da tutela de urgência que é medida de rigor – Decisão reformada – AGRAVO PROVIDO. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21623433520258260000 Itaquaquecetuba, Relator.: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 28/08/2025, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/08/2025) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. Autor portador de TEA. Insurgência contra decisão que indeferiu a tutela de urgência, consistente na cobertura de medicamento à base de canabidiol. Não acolhimento. Ausência dos requisitos legais (art . 300 do Código de Processo Civil), notadamente a probabilidade do direito invocado. Medicamento de uso domiciliar. Exclusão lícita, ao menos a princípio, por força do artigo 10, inciso VI da Lei nº 9.656/98. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 22591346620258260000 Bauru, Relator.: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 30/01/2026, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/01/2026) Portanto a recusa da operadora em custear o Canabidiol configura exercício regular de um direito, não havendo que se falar em conduta abusiva ou ato ilícito. A obrigação de fornecer medicamentos de uso domiciliar, fora das exceções legais, é do Estado, por meio do Sistema Único de Saúde, e não pode ser transferida à saúde suplementar, sob pena de quebra do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do próprio sistema. O pedido de ressarcimento do valor de R$ 490,00, referente à consulta com médica particular para obtenção de laudo detalhado, merece acolhimento. A prova dos autos demonstra que a ré, por meio de seus médicos credenciados, não fornecia o relatório pormenorizado necessário, obrigando a parte autora a buscar o serviço fora da rede para viabilizar seu pleito. Trata-se de dano emergente diretamente causado pela falha na prestação do serviço da ré. Quanto ao dano moral, este resta configurado. A recusa indevida e prolongada em fornecer tratamento essencial à saúde de uma criança com Transtorno do Espectro Autista ultrapassa, em muito, o mero dissabor do inadimplemento contratual. A conduta da ré privou o menor do tratamento adequado por longo período, gerando angústia, aflição e estresse à família, e potencializando prejuízos ao desenvolvimento do infante. Tal situação configura dano moral in re ipsa, conforme pacífica jurisprudência. Considerando a gravidade da conduta, o porte econômico da ré, o caráter punitivo-pedagógico da medida e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixo a indenização por danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que se mostra adequado às circunstâncias do caso concreto. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: 1. CONFIRMAR a tutela de urgência deferida no id. 131634429, no que tange às terapias multidisciplinares, para CONDENAR a ré, UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear, de forma integral e contínua, todo o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor D. L. R. A., nos exatos termos dos laudos médicos juntados aos autos. O tratamento deverá ser prestado por profissionais/clínicas com as qualificações específicas indicadas nos laudos, seja na rede credenciada, seja fora dela, mediante custeio integral pela ré, caso comprovada a inexistência de prestador apto na rede. 2. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de fornecimento do medicamento à base de Canabidiol, revogando a tutela de urgência neste ponto específico. 3. CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$ 490,00 (quatrocentos e noventa reais). 4. CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Sobre o valor da condenação por danos materiais, incidirá correção monetária a partir da data do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ) e juros de mora de a partir da citação (art. 405 do Código Civil). Sobre o valor da condenação por danos morais, incidirá correção monetária a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora a partir da citação (art. 405 do Código Civil). Consoante decidido pelo Colendo STJ no Tema 1.368 (repetitivo), a correção monetária observará a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), e os de juros de mora corresponderão à taxa Selic, deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil, observando as disposições do art. 406 do Código Civil e seus parágrafos, com a redação conferida pela Lei 14.905/2024. Considerando a sucumbência recíproca, mas em proporções distintas, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Fixo os honorários em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação (danos materiais e morais), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Caberá à parte ré arcar com 80% (oitenta por cento) das custas e dos honorários fixados em favor do patrono da parte autora. Caberá à parte autora arcar com os 20% (vinte por cento) restantes das custas e dos honorários em favor do patrono da parte ré, ficando, contudo, suspensa a exigibilidade de tal verba em relação à parte autora, por ser beneficiária da justiça gratuita, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas baixas. Recife (PE), [data da assinatura eletrônica]. Danilo Félix Azevedo Juiz de Direito Central de Agilização Processual da Capital
