Ementa
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 7ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0808761-81.2025.4.05.8100 APELANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA ADVOGADO do(a) APELANTE: FLAVIA MARIA DE PAULA MENESCAL - CE6143 ADVOGADO do(a) APELANTE: JOSE MENESCAL DE ANDRADE JUNIOR - CE6018 ADVOGADO do(a) APELANTE: ACHERNAR SENA DE SOUZA - CE29351 ADVOGADO do(a) APELANTE: DANIELLA ALMEIDA DA SILVA - CE47415-A APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR EMENTA PROCESSO CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. ART. 25, II E ART. 12, II, "E" DA LEI 9.656/1998. ART. 77 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 124/2006. IMPUTAÇÃO DEVIDA. INFRAÇÃO. RECONHECIMENTO. REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ. NÃO OCORRÊNCIA. REPARAÇÃO POSTERIOR. NÃO APLICAÇÃO. MULTA DE MORA. CÁLCULO. ART. 37-A DA LEI 10.522/2022. ART. 61 DA LEI 9.430/1996. LIMITE DE 20%. OBEDIÊNCIA. ART. 14, III DA LEI 9.250/1995. APELAÇÃO DESPROVIDA. SEM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde, a desafiar sentença proferida pelo Juízo da 33ª Vara Federal da Seção Judiciária do Ceará, que julgou improcedentes os embargos à execução fiscal opostos com a finalidade de desconstituir o crédito inscrito na CDA 4.002.000181/25-55 (PA 33910.004828/2022-47 - AI 81240/2022). Sem condenação em honorários sucumbenciais. 2. A empresa particular apela sob os seguintes fundamentos: (1) a sentença erra ao considerar a data de 26/11/2021, como a data da autorização do procedimento e do material, pois trata-se de data escolhida pelo paciente, dentro das suas conveniências, para submissão ao procedimento cirúrgico; (2) não houve uma recusa formal e definitiva, mas sim uma pequena demora para a liberação de um material específico ("membrana de colágeno"); (3) o paciente solicitou a cobertura em 4/8/2021, a Unimed autorizou em 11/8/2021 e, em 18/8/2021, renova a autorização, dessa vez fazendo constar o material "membrana de colágeno"; (4) a infração imputada (recusa de cobertura) pressupõe a negativa explícita e peremptória, o que não ocorreu. A demora, embora indesejada, não se confunde com a recusa. O tipo infracional previsto no art. 77 da RN nº 124/2006 da ANS é "Deixar de garantir ao beneficiário o acesso e a cobertura previstos em lei", o que remete a uma conduta de obstrução definitiva, e não a um atraso procedimental, ou a um equivoco na expedição da guia de autorização. 3. A operadora de plano de saúde prossegue em seu apelo; (A) a conduta da apelante, ao autorizar o procedimento, ainda que após o prazo inicial, demonstra a ausência do dolo de negar o serviço e configura, no máximo, um cumprimento tardio da obrigação, que não se enquadra na gravidade da infração de negativa de cobertura, devendo ser tratada com a devida proporcionalidade; (B) a sentença erra ao equiparar a demora na análise à negativa de cobertura, devendo ser reformada para reconhecer a insubsistência do auto de infração, sobretudo porque a administração pública não pode autuar sem a expressa determinação legal; (C) a sentença incorre em equívoco ao admitir a legalidade da aplicação da multa pecuniária no percentual de 20% nos débitos de natureza não tributária, uma vez que a legislação invocada trata única e exclusivamente de créditos tributários e contribuições oriundos de tributos federais administrados pela Receita Federal; (D) inexiste previsão legal específica quanto ao percentual a ser aplicado a título de multa de mora de dívida não tributária, devendo-se considerar que o conteúdo previsto no art. 61 da Lei nº 9430/96 se refere a tributos e contribuições administrados pela Secretaria da Receita Federal (SRF); 4. Ainda conforme as razões recursais da operadora: (I) a ANS ao tentar suprir a lacuna existente na norma prevista no art. 37-A da lei 10522/2002 mediante aplicação analógica do art. 61 da lei 9.430/96, o que viola o próprio texto legal; II) caso o Tribunal entenda persistir a obrigação ao pagamento da multa de mora, deve fixar no percentual previsto no art. 52, § 2º do CDC (2%); (III) a sentença fixou o termo inicial da multa de mora a partir do dia seguinte ao vencimento da guia de pagamento (16/2/2023), antes mesmo da inscrição em dívida ativa e do esgotamento da via administrativa, no entanto, a exigibilidade de uma multa administrativa somente se consolida após o trânsito em julgado do processo administrativo que a constituiu. Antes disso, o crédito não é definitivo, certo ou exigível, haja vista ainda haver discussão quanto a ele em sede de recurso; (IV) a CDA previu a multa de mora em período que nem sequer havia constituição do débito, o que retira-lhe os atributos da liquidez e certeza. Ao fim, pugna que seja reconhecida a ilegalidade do auto de infração e julgado insubsistente a execução fiscal correlata. Caso não seja afastada a multa, que seja ao menos reduzida nos moldes da lei. 5. A matéria devolvida em apelo se refere à imputação ou não à operadora de plano de saúde apelante pela infração ao art. 25, II e art. 12, II, "e" da Lei nº 9.656/1998 c/c os art. 77 da RN ANS nº 124/2006 (vigente à época), bem como se houve correto cálculo da multa de mora por ocasião de sua inscrição em dívida ativa. 6. A ANS lavrou o auto de infração nº AI 81240/2022 de 24/2/2022 (PA 33910.004828/2022-47) a partir de reclamação formalizada por cliente do plano de saúde a cargo da apelante, relativa a negativa de cobertura obrigatória em plano privado de saúde. Eis o teor da reclamação apresentada em 29/7/2021: "O médico Leonardo Coelho de Alencar Barreto, CRM 14397, solicitou o item 'membrana de colágeno' para o procedimento cirúrgico. a operadora Unimed Fortaleza não concordou e rejeitou, por considerar "não imprescindível à realização do procedimento". Por contato telefônico com a ANS, protocolo 007526127, de 19/07/2021, fui informado que 'os procedimentos solicitados constam do rol e que a operadora tem que cobrir o material solicitado'." Em 23/8/2021, o cliente relatou: "Bom dia! Não recebi nenhuma autorização, da Unimed Fortaleza, para o item "membrana de colágeno", solicitado pelo médico, para o procedimento cirúrgico, ou seja, ao que me consta, a operadora Unimed Fortaleza continua não autorizando o item "membrana de colágeno", solicitado pelo médico, para o procedimento cirúrgico". 7. Em defesa administrativa, em sede de NIP, o plano de saúde referiu ter liberado integral e tempestivamente o procedimento cirúrgico requestado, tendo a autorização sido repassada ao cliente em 11/8/2021, assim como à unidade de saúde, tendo tudo sido realizado no prazo contido na RN ANS 388/2015 (vigente na época), ou seja, no prazo de reparação voluntária. 8. A Administração concluiu pela desobediência à regra regulamentar e imputou multa: "Por todo o exposto, propõe-se que seja o auto de infração 81240/2022 julgado procedente , condenando a operadora pela conduta de deixar de garantir ao beneficiário J. B. L. de W., em 07/2021, cobertura obrigatória prevista em Lei, ao negar cobertura para o material membrana de colágeno para a realização de MICRONEUROL. INTRANEUR. OU INTRAFASC. DE DOIS OU MAIS NERVOS (31403212), EXTEN. FER. CICAT. OU TUS. -EXER. ROT. RETALHO FASC OU AXIAL (30101557), DIGITAIS (FACE VOLAR E LATERO-CUBIT. DEDOS MEDIO E ANU. MAO) (30701066), tipificada no artigo 77 da RN 124/2006, e que viola o artigo 12, II, "e" da lei 9656/98, com a aplicação de multa no valor de R$ 88.000,00 (oitenta mil reais) , tendo em vista a incidência do fator multiplicador previsto no art. 10, inciso V, da RN nº 124/2006 ( 340.977 beneficiários na data do fato) e a presença de circunstância agravante - planilha de cálculo em anexo." 9. Conforme as razões da decisão da ANS, as guias de solicitação de internação e de fornecimento de insumos à cirurgia do paciente foram protocoladas em 19/7/2021, cumprindo à operadora garantir a cobertura até 17/8/2021. No entanto, a operadora não garantiu o fornecimento do insumo denominado "membrana de colágeno", embora fosse de fornecimento obrigatório previsto no rol de da ANS. O fornecimento da membrana de colágeno somente foi autorizada em 18/8/2021, quando ultrapassados os 21 dias previstos na RN ANS 259/2011 (art. 3º, VIII). Além disso, a operadora havia sido notificada da NIP em 29/7/2021, tendo 5 dias úteis para reparação voluntária e eficaz (art. 16, § 3º c/c art. 10, I da RN ANS 388/2015), prazo encerrado em 4/8/2021.Além disso, não era o caso de reparação posterior (art. 34 da RN ANS 388/2015 porque não há provas de que o cliente tenha sido notificado. 10. A prova dos autos dá conta que o cliente do plano de saúde teve indicado tratamento cirúrgico na mão, por esse motivo protocolou junto à ANS, em 19/7/2021, as guias de cobertura do tratamento, sendo uma para o ato cirúrgico e outra para os insumos demandados nesse ato médico. A operadora autorizou a cirurgia e parte dos insumos, mas deixou de autorizar, na ocasião, o fornecimento de membrana de colágeno, cuja cobertura era obrigatória. 11. Em 29/7/2021, a cliente do plano de saúde reclamou, via NIP, que parcela do tratamento havia sido negada, tendo a operadora sido notificada em 4/8/2021 e respondido a NIP em 18/8/2021. 12. O prazo de 21 dias úteis que o plano de saúde tinha para garantir a cobertura, conforme previa o art. 3º, VIII da RN ANS 259/2011 (vigente na ocasião) escoou em 17/8/2021. 13. A operadora não atendeu à NIP (assistencial) no prazo de 5 dias úteis (art. 16, § 3º c/c art. 10, I da RN ANS 388/2015), não podendo fazer jus à benesse da Reparação Voluntária e Eficaz (RVE). 14. A empresa também não se beneficia do desconto de 80% do valor da multa, a título de Reparação Posterior, haja vista que tinha 10 dias úteis, contados do fim do prazo da NIP, para adotar todas as providências necessárias à solução do caso, prazo em que deveria cientificar ao beneficiário da solução adotada, conforme era exigido pelo art. 34 da RN ANS 388/2015, no entanto, não cumpriu isso no prazo. 15. A imputação prevista no art. 77 da RN ANS 124/2006 decorre da negativa de cobertura que deveria ter sido garantida nos 21 dias úteis seguintes ao protocolo da requisição, bem como por não ter sido tomada medida apta a reparação pelo inicial descumprimento regulamentar (RVE e reparação posterior), de modo que o fato de o cliente ter escolhido o mês de novembro de 2021 para se submeter a cirurgia é irrelevante para efeito da imputação ora em debate. 16. Embora o crédito discutido tenha natureza administrativa, aplica-se a ele os parâmetros de correção e de atualização previstos na legislação tributária, conforme determina o art. 37-A da Lei nº 10.522/2022, segundo o qual: "Os créditos das autarquias e fundações públicas federais, de qualquer natureza, não pagos nos prazos previstos na legislação, serão acrescidos de juros e multa de mora, calculados nos termos e na forma da legislação aplicável aos tributos federais" (Incluído pela MP 449/2008, convertido na Lei nº 11.941/2009). 17. No caso, a multa de mora foi aplicada nos termos do art. 61 da Lei nº 9.430/1996, tendo deixado de ser paga até que fosse atingido o limite de 20% (vinte por cento). 18. Quanto aos juros de mora, estes passam a incidir a partir do primeiro dia subsequente ao vencimento do prazo previsto para pagamento da multa administrativa, no limite de 20%, nos termos dos artigos 61, §§ 1º e 2º, da Lei 9.430/96 e 37-A da Lei 10.522/2002. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça manifestou-se no sentido de que "a interposição do recurso administrativo apenas pode ensejar a suspensão da exigibilidade da multa administrativa, mas não interfere no termo inicial dos encargos da mora, os quais incidem a partir do primeiro dia subsequente ao vencimento do prazo previsto para pagamento do crédito" (AgInt no AREsp 1.705.876/PR, Relator Ministro Og Fernandes, Dje. 29/3/2021). 19. Conforme a CDA, o valor integral dos débitos, incluindo a multa moratória, foi atualizado pela Taxa Selic até a inscrição da quantia em dívida ativa, o que foi feito em obediência ao art. 14, III, da Lei nº 9.250/1995. Nesse sentido, o precedente no PROCESSO: 08070666320234058100, APELAÇÃO CÍVEL, FREDERICO WILDSON DA SILVA DANTAS, GAB 21 - DES. FREDERICO DANTAS, JULGAMENTO: 4/9/2026. 20. Como houve indevida negativa de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, as conclusões administrativas levadas a efeito no (PA 33910.004828/2022-47 - AI 81240/2022) devem ser mantidas. Além disso, houve higidez na formação da CDA a partir do débito originado no auto de infração, razão pela qual nada há a reparar na sentença. 21. Apelação desprovida. 22. Sem majoração dos honorários advocatícios porque não houve condenação a esse título na instância de origem. arp RELATÓRIO PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 7ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0808761-81.2025.4.05.8100 APELANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA ADVOGADO do(a) APELANTE: FLAVIA MARIA DE PAULA MENESCAL - CE6143 ADVOGADO do(a) APELANTE: JOSE MENESCAL DE ANDRADE JUNIOR - CE6018 ADVOGADO do(a) APELANTE: ACHERNAR SENA DE SOUZA - CE29351 ADVOGADO do(a) APELANTE: DANIELLA ALMEIDA DA SILVA - CE47415-A APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR RELATÓRIO O Desembargador Federal Frederico Wildson da Silva Dantas (Relator):