Inteiro teor
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 3ª Vara Cível da Comarca de Olinda AV PAN NORDESTINA, S/N, Km 4, Vila Popular, OLINDA - PE - CEP: 53010-210 - F:( ) Processo nº 0005965-54.2026.8.17.2990 AUTOR(A): JAILSON FRANCISCO DE TORRES, MAGDA ROBERTA LEAL GOUVEIA BUARQUE DE GUSMAO TORRES, CAMILLA DE GUSMAO TORRES, LAJ COMERCIO LTDA - EPP REPRESENTANTE: JAILSON FRANCISCO DE TORRES RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. SENTENÇA 1. RELATÓRIO PAULA FRACINETE OLIVEIRA ARAGÃO ingressou com ação revisional de contrato cumulada com pedido de restituição de indébito contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., postulando a reclassificação do contrato de seguro de saúde coletivo por adesão para a modalidade individual ou familiar, o afastamento de reajustes anuais considerados abusivos e a repetição do indébito dos valores pagos a maior. Afirmou que a contratação operou-se em outubro de 2017 por intermédio da administradora de benefícios Qualicorp, com estipulação da associação de classe ASSEPUR (Associação dos Servidores Públicos Lotados em Recife e Cidades do Interior). Argumentou que a relação jurídica configura verdadeiro contrato de plano de saúde individual disfarçado sob a roupagem de plano coletivo, o que caracterizaria o fenômeno do falso coletivo e ensejaria a aplicação das limitações de reajuste anual autorizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para planos individuais. A demanda foi distribuída inicialmente para o Juízo da 1ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Olinda/PE. O magistrado daquele juízo declinou da competência para processar e julgar a causa, sob o fundamento de que a relação controvertida envolve partes eminentemente privadas, não se justificando a tramitação perante a Vara da Fazenda Pública pela ausência de entes públicos ou autarquias no polo passivo da lide, ordenando a remessa dos autos digitais para uma das Varas Cíveis da comarca (ID 234508907). Realizada a redistribuição, os autos foram recebidos por este Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Olinda/PE (ID 236420366). Regularmente citadas, as rés apresentaram contestações defendendo a regularidade do contrato. A Sul América Companhia de Seguro Saúde sustentou, em síntese, a validade do vínculo associativo da autora com a ASSEPUR e a inaplicabilidade das regras e dos limites de reajuste de planos individuais ao caso. Ressaltou que os reajustes aplicados no regime de pool de risco para contratos com menos de trinta beneficiários seguem estritamente as diretrizes da Resolução Normativa nº 565/2022 da ANS (antiga RN nº 309/2012) e que a regularidade e a necessidade atuarial dos índices praticados encontram-se amparadas em auditorias independentes externas e notas técnicas específicas registradas perante a agência reguladora. Por sua vez, a Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. contestou alegando a ausência de sua responsabilidade na fixação dos reajustes, a regularidade dos serviços de administração prestados e a plena ciência da autora quanto à natureza do plano coletivo por adesão no momento de sua assinatura. A parte autora apresentou réplica impugnando os argumentos trazidos pelas rés e reiterando os pedidos formulados na petição inicial (ID 240150189). O juízo determinou a intimação da autora para regularização de sua representação processual, tendo em vista que a procuração acostada apresentava assinatura eletrônica sem certificação oficial no âmbito da Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ID 236552702). A determinação foi atendida tempestivamente pela autora com a juntada de novo instrumento procuratório devidamente regularizado (ID 236452490). Os autos vieram conclusos para sentença. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. PRELIMINARES E PREJUDICIAIS DE MÉRITO Analiso a preliminar de impossibilidade jurídica do pedido arguida pela operadora ré, sob a alegação de que a pretensão de migração compulsória para plano individual seria inexequível, uma vez que não comercializa tal produto no mercado atual. Contudo, tal tese não comporta acolhimento como óbice processual. No ordenamento processual civil vigente, a viabilidade jurídica do pedido foi deslocada para o exame do mérito da causa ou para a análise do interesse de agir. A verificação sobre a existência ou inexistência de obrigação jurídica das rés em ofertar modalidade contratual diversa da pactuada é questão que diz respeito ao próprio direito material invocado pelas partes. Portanto, trata-se de matéria a ser enfrentada no momento oportuno da análise de mérito, motivo pelo qual rejeito a preliminar. No que tange à prejudicial de prescrição, as rés sustentam a incidência do prazo anual previsto para as relações entre segurado e segurador, com fulcro no artigo 206, parágrafo primeiro, inciso II, alínea b, do Código Civil. Entretanto, o entendimento defendido pelas rés encontra-se superado. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, especialmente no julgamento do Tema Repetitivo 610 (REsp 1.360.969/RS), fixou entendimento vinculante no sentido de que, na vigência dos contratos de plano ou seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste prescreve em três anos, nos termos do artigo 206, parágrafo terceiro, inciso IV, do Código Civil. Isso ocorre porque a discussão envolve o reembolso de quantias pagas indevidamente, amparando-se na vedação ao enriquecimento sem causa. Desse modo, afasto a tese de aplicação da prescrição anual e acolho parcialmente a prejudicial de mérito para declarar que a pretensão de restituição do indébito, em caso de eventual reconhecimento de abusividade das cobranças, fica estritamente limitada às parcelas vencidas e pagas no triênio anterior ao ajuizamento da demanda. Considerando que a presente ação foi proposta em 18 de agosto de 2025, o marco prescricional atinge todas as parcelas anteriores a 18 de agosto de 2022. Cumpre ressaltar que a pretensão revisional quanto à nulidade de cláusulas de trato sucessivo é imprescritível enquanto vigente o vínculo, sendo atingidos pela prescrição trienal apenas os efeitos financeiros pretéritos. Não havendo outras preliminares, nulidades ou questões processuais pendentes, declaro o feito saneado e passo ao exame do mérito da demanda. 2.2. MÉRITO 2.2.1. Natureza do Vínculo Contratual e Inexistência de Falso Coletivo No mérito, importante registrar que este juízo refluiu de entendimento anterior e passou a compreender pela improcedência da tese de descaracterização contratual abraçada pela parte autora. Após detida reflexão e análise de casos análogos, anoto que a presente decisão se amolda às interpretações contemporâneas conferidas às hipóteses de modificação de contratos de plano de saúde suplementar, em especial atenção à estabilidade das relações jurídicas e à preservação do equilíbrio atuarial do sistema. A controvérsia central consiste em analisar a natureza jurídica do ajuste celebrado entre as partes, avaliando se o contrato coletivo por adesão firmado em outubro de 2017 configura fraude regulatória caracterizadora de falso coletivo, conforme alegado na petição inicial, ou se constitui avença perfeitamente hígida e legítima. Após detida reflexão e exame das provas documentais, constato que a tese de descaracterização contratual formulada pela parte autora não comporta acolhimento. O princípio da autonomia da vontade e o postulado do pacta sunt servanda devem ser prestigiados como vetores fundamentais das relações civis e consumeristas contemporâneas. No caso em apreço, a autora aderiu de forma inteiramente livre e voluntária à apólice coletiva estipulada pela Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. em parceria com a Sul América Companhia de Seguro Saúde, elegendo a associação de classe ASSEPUR como entidade estipulante. A legitimidade e o lastro fático do vínculo associativo restaram plenamente demonstrados pela declaração emitida pela própria entidade de classe estipulante, a qual confirma de modo categórico que a demandante integra formalmente o seu quadro de associados. A autora não foi compelida à contratação, tendo optado de forma consciente por essa modalidade de plano de saúde a fim de usufruir de condições comerciais mais benéficas. Durante quase oito anos de relação de trato sucessivo, a demandante obteve vantagens expressas que não encontraria no mercado de planos individuais comuns, tais como prazos de carência substancialmente reduzidos para exames, terapias e internações, além de um prêmio mensal consideravelmente inferior aos custos de planos individuais equivalentes no ato da celebração do contrato em 2017. O argumento de que o baixo número de vidas ou o fato de a demandante configurar a única usuária ativa no seu subgrupo familiar induziria, por si só, à conclusão de fraude ou de falso coletivo carece de amparo técnico e normativo. A própria regulação do setor de saúde suplementar, consubstanciada na Resolução Normativa nº 557/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), confere ampla validade à comercialização de planos de saúde destinados a pequenos agrupamentos, estabelecendo mecanismos específicos para garantir a estabilidade e a sobrevivência financeira destas carteiras diminutas. A constatação de falso coletivo pressupõe a existência de prova robusta e inequívoca de simulação ou de vício de consentimento no momento da contratação, no sentido de demonstrar que a operadora de saúde teria forçado o consumidor a simular um vínculo profissional ou associativo inexistente para burlar os tetos de reajuste da ANS. No caso vertente, não há o menor indício de qualquer manobra simulada ou erro na manifestação de vontade da autora, que livremente declarou sua vinculação à ASSEPUR, confirmando a higidez do vínculo e inviabilizando a reclassificação compulsória para a modalidade individual. 2.2.2. Boa-Fé Objetiva e Vedação ao Comportamento Contraditório A análise da pretensão autoral exige também o exame minucioso da conduta processual e contratual da autora à luz do princípio da boa-fé objetiva, estabelecido no artigo 422 do Código Civil e ratificado como dever das partes pelo artigo 5º do Código de Processo Civil. A lealdade e a eticidade constituem diretrizes obrigatórias para a interpretação e a execução dos negócios jurídicos, sobretudo nas relações de consumo de trato sucessivo, que se prolongam no tempo. No caso vertente, a autora manteve o vínculo contratual na modalidade coletiva por adesão por quase oito anos, efetuando o pagamento regular e pontual das mensalidades conforme a evolução dos valores decorrentes dos reajustes anuais e das mudanças de faixa etária pactuadas. Durante todo esse período de vigência, a demandante anuiu de forma inequívoca com a própria natureza e qualificação do ajuste, usufruindo da prestação de serviços de cobertura médico-hospitalar fornecida pelas rés e beneficiando-se das premissas financeiras aplicadas a essa categoria. A conduta da autora em questionar a validade da contratação somente após o decurso de quase uma década, sob a alegação de tratar-se de "falso coletivo", configura manifesto comportamento contraditório, vedado pelo ordenamento jurídico por meio do instituto do venire contra factum proprium. A proibição de comportamentos contraditórios fundamenta-se na proteção da legítima confiança e da segurança jurídica, impedindo que um dos contratantes adote uma postura e, após colher os benefícios dela decorrentes por longo período, passe a adotar conduta diametralmente oposta para se esquivar dos respectivos ônus. A confiança gerada no mercado pela aceitação prolongada das condições contratuais consolida a higidez do vínculo jurídico, gerando a legítima expectativa de que as premissas contratuais originalmente eleitas pelas partes eram válidas, eficazes e aceitas sem reservas. A alteração unilateral das bases de custeio do plano de saúde, com efeitos retroativos, violaria a lealdade que deve orientar a conduta dos contratantes. Assim, a pretensão de rever e desconstituir a natureza de um contrato legitimamente ratificado e cumprido por anos revela-se incompatível com os ditames da boa-fé objetiva, impondo-se a preservação da estabilidade da relação jurídica coletiva. 2.2.3. Legalidade Técnica dos Reajustes Anuais e Sinistralidade Superada a discussão acerca da modalidade contratual coletiva por adesão, cumpre analisar a legitimidade técnica e a legalidade dos índices de reajuste anual incidentes sobre as mensalidades da autora. Há uma distinção estrutural importante entre os contratos de planos individuais ou familiares e os contratos coletivos, sejam estes empresariais ou por adesão. Nos planos individuais, o índice máximo de reajuste é fixado por ato administrativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual é baseado na média de despesas do setor. Nos contratos de planos coletivos, contudo, a legislação faculta a aplicação de sistemática própria de reajuste, pautada na variação dos custos médico-hospitalares e no equilíbrio econômico-financeiro da carteira comum das operadoras, com posterior comunicação ao órgão regulador. Para os contratos de pequeno porte, que possuem menos de trinta beneficiários vinculados, a ANS estabeleceu uma sistemática protetiva específica denominada mecanismo de agrupamento de contratos, ou pool de risco, disciplinada atualmente pela Resolução Normativa nº 565/2022. O referido normativo impõe às operadoras de saúde o dever de reunir a totalidade dos contratos de pequeno porte para o cálculo de um percentual de reajuste único, aplicável a todo o agrupamento. Essa medida regulatória visa à diluição da sinistralidade e à estabilização dos prêmios, evitando que a ocorrência de sinistros graves em um grupo muito reduzido resulte em aumento financeiro insuportável para o consumidor se o cálculo fosse realizado de forma individualizada. No caso em análise, a Sul América Companhia de Seguro Saúde demonstrou de forma técnica e documental que os índices aplicados ao contrato da autora decorrem estritamente da referida regulação setorial, não caracterizando conduta abusiva ou arbitrária. A ré colacionou ao processo a Nota Técnica 515 de registro do produto perante a agência reguladora, além de uma sequência detalhada de Relatórios de Procedimentos Previamente Acordados emitidos por auditoria independente externa de alta reputação, a KPMG. Esses documentos contábeis e atuariais auditados demonstram minuciosamente a idoneidade da base de dados utilizada e a exatidão dos fatores que compuseram o reajuste anual da carteira comum das pequenas empresas e grupos aderentes, integrando com precisão a Variação dos Custos Médico-Hospitalares e a taxa de sinistralidade verificada no respectivo período de apuração. A regularidade metodológica foi corroborada pela efetiva comunicação dos referidos percentuais ao sistema de Reajuste de Planos Coletivos da ANS, em estrito cumprimento às normas vigentes de transparência e controle administrativo. Nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, cabia à autora o ônus de comprovar de forma concreta os fatos constitutivos de seu direito, demonstrando eventual erro matemático, inconsistência de dados ou fraude nos relatórios de sinistralidade auditados pela KPMG. Contudo, a demandante limitou-se a formular alegações genéricas de onerosidade excessiva e a apresentar planilhas comparativas simples confrontando os reajustes aplicados em seu plano com as taxas destinadas pela ANS aos planos individuais. A simples discordância em relação aos percentuais ou a comparação com índices regulatórios de modalidades contratuais distintas não se mostram suficientes para desconstituir os cálculos de sinistralidade validados por auditoria externa e estruturados sob o regime legal do pool de risco. Permitir a alteração dos percentuais contratados e auditados sem lastro em prova pericial contábil que ateste erro das rés violaria o equilíbrio atuarial do fundo mutualístico que sustenta o sistema de saúde suplementar. Assim, diante da comprovação da idoneidade atuarial dos reajustes, as taxas praticadas pelas rés mostram-se legítimas e regulares. 2.2.4. Inviabilidade Fática e Jurídica da Migração Compulsória Por fim, resta analisar a pretensão de migração compulsória de Paula Fracinete Oliveira Aragão para plano de saúde de modalidade individual ou familiar, mantendo-se o mesmo padrão de cobertura assistencial do ajuste anterior. A fundamentação do pedido ampara-se em suposta obrigação da operadora de saúde em oferecer tal conversão contratual. No entanto, o pleito esbarra em óbice fático e jurídico intransponível, qual seja, a inexistência do produto na grade comercial ativa das rés. Conforme demonstrado de forma expressa e regulamentar pelas rés em suas peças defensivas, a comercialização de planos individuais e familiares foi descontinuada pela seguradora de saúde há quase duas décadas, precisamente em 2007. Tal suspensão de vendas operou-se com respaldo no Ofício nº 2654/2007/GGEOP/DIPRO/ANS, emitido pelo próprio órgão regulador do setor de saúde suplementar. Trata-se de fato incontroverso no âmbito do mercado de planos de saúde suplementar, o que torna a obrigação de fazer materialmente impossível de ser cumprida por ausência absoluta do objeto que se pretende impor. O Poder Judiciário não possui competência para impor a uma empresa privada a criação ou a comercialização de determinado produto ou serviço que não integra seu portfólio comercial ativo. A imposição judicial de obrigação de contratar produto inexistente violaria frontalmente os preceitos constitucionais da livre iniciativa, da autonomia da vontade e da liberdade de contratar, assegurados pelos artigos 170 e 199 da Constituição Federal. Não se pode compelir a operadora de saúde a abrir uma nova e isolada carteira de clientes individuais, com regras de precificação e dimensionamento atuarial próprios, sem prejuízo direto a todo o fundo mutualístico de segurados. A solução regulatória e jurídica adequada para os beneficiários de planos coletivos que desejam se desligar dessa modalidade contratual consiste no exercício da portabilidade especial de carências para planos de outras operadoras disponíveis no mercado, na forma disciplinada pela ANS. Esse mecanismo resguarda plenamente o direito do consumidor de buscar produto compatível com suas necessidades financeiras em operadoras que ainda mantenham a comercialização de planos individuais, sem a imposição de novos prazos de carência. Dessa forma, revela-se inviável a determinação compulsória de migração para plano de modalidade individual ou familiar, impondo-se a integral rejeição desse pedido. A improcedência dos pleitos autorais revisional, declaratório de falso coletivo, cominatório de migração e de repetição do indébito é medida que se impõe, mantendo-se as condições financeiras e jurídicas contratadas na apólice coletiva por adesão. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo mais que consta dos autos, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por PAULA FRACINETE OLIVEIRA ARAGÃO na petição inicial em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., resolvendo o mérito do processo nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Ficam mantidas as condições do contrato de seguro de saúde coletivo por adesão celebrado em outubro de 2017 e a integralidade de todos os reajustes anuais e de sinistralidade aplicados pelas rés, diante do reconhecimento de sua regularidade contratual, da validade do vínculo associativo com a ASSEPUR, da ausência de comprovação de abusividade e da demonstração da idoneidade atuarial dos índices praticados. Revogo toda e qualquer tutela provisória de urgência ou medida liminar eventualmente concedida no curso deste feito, restabelecendo a cobrança regular das parcelas do plano de saúde nos exatos termos em que foram originalmente cobradas pelas rés. Em razão da sucumbência integral, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, estes arbitrados no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, parágrafo segundo, do Código de Processo Civil. Contudo, fica suspensa a exigibilidade das verbas sucumbenciais pelo prazo de até cinco anos subsequentes ao trânsito em julgado, com amparo no artigo 98, parágrafo terceiro, do Código de Processo Civil, por ser a autora beneficiária da gratuidade da justiça. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Em caso de interposição de apelação, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 dias (art. 1010, parágrafo primeiro do CPC) e, em seguida, remetam-se os autos ao TJPE, independentemente de juízo de admissibilidade (art. 1010, parágrafo terceiro do CPC). Após, ao arquivo. Olinda/PE, data registrada no sistema. Maria Cristina Fernandes de Almeida Juíza de Direito
