Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE). USO OFF LABEL. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO MITIGADO. INDICAÇÃO MÉDICA. REGISTRO NA ANVISA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar o fornecimento de medicamentos de imunoterapia e quimioterapia, incluindo KEYTRUDA (pembrolizumabe), a paciente acometida por neoplasia maligna, bem como condenar ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa ou demora no fornecimento de medicamento oncológico prescrito, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e uso off label; (ii) estabelecer se tal conduta configura dano moral indenizável e se o valor fixado é adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A demora significativa no fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de câncer caracteriza negativa indevida de cobertura, sobretudo quando apenas atendida após intervenção judicial. 4. O rol da ANS possui caráter exemplificativo mitigado, admitindo a cobertura de tratamentos não previstos quando presentes indicação médica fundamentada e evidências científicas de eficácia, nos termos da Lei nº 14.454/2022. 5. A operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento adequado ao paciente, especialmente em casos de doença grave. 6. O registro do medicamento na ANVISA e a existência de evidências científicas legitimam sua cobertura, ainda que fora das diretrizes específicas da ANS. 7. O uso off label não afasta a obrigação de cobertura quando há prescrição médica justificada e necessidade terapêutica comprovada. 8. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de custeio de medicamentos oncológicos, sendo irrelevante a natureza do rol da ANS. 9. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral, diante da angústia e risco impostos ao paciente. 10. O valor da indenização fixado observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não comportando redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 487, I, art. 85, §8º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §6º e §13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.119.357/MG, Quarta Turma, j. 20.05.2024, DJe 22.05.2024.