Inteiro teor
ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 5ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ SENTENÇA Processo: 1073400-50.2025.8.11.0041. REQUERENTE: JUARES SILVEIRA SAMANIEGO REQUERIDO: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. Vistos. I – RELATÓRIO. Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA, ajuizada por JUARES SILVEIRA SAMANIEGO, devidamente qualificado nos autos, em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A., objetivando a condenação da requerida ao ressarcimento da importância de R$ 49.000,00 (quarenta e nove mil reais), despendida para o custeio de transporte aeromédico especializado. Em sua peça exordial, o requerente alega ser beneficiário do plano de saúde administrado pela demandada, ostentando a categoria "Executivo". Relata que, no ano de 2020, foi diagnosticado com a patologia infecciosa SARS-CoV-2 (COVID-19), apresentando quadro clínico de acentuada gravidade que culminou em insuficiência respiratória e risco iminente de óbito. Diante da severidade da condição e da necessidade de suporte tecnológico de alta complexidade, sobreveio prescrição médica imperativa para sua remoção, via UTI aérea, do Hospital Santa Rosa em Cuiabá/MT para o Hospital Israelita Albert Einstein em São Paulo/SP. Assevera que a referida remoção acarretou um custo de R$ 49.000,00 (quarenta e nove mil reais), quitado junto à empresa de táxi aéreo Abelha Táxi Aéreo e Manutenção Ltda., conforme Nota Fiscal nº 2249 (ID 202916980). Aduz que a requerida, instada administrativamente ao reembolso, indeferiu o pleito sob o fundamento de inexistência de cobertura contratual para transporte aéreo, razão pela qual pleiteia a restituição integral do valor dispendido. Instruiu a inicial com documentos. Citação regular e tentativa de autocomposição infrutífera no CEJUSC (ID 215447471). A requerida apresentou contestação (ID 215459857), arguindo, preliminarmente, a retificação do polo passivo. No mérito, sustentou a licitude da negativa baseada em cláusula de exclusão expressa para remoções aéreas, prevista nas Condições Gerais do contrato chancelado pela ANS. Discorreu extensamente sobre a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, a preservação do equilíbrio atuarial do fundo mútuo e a impossibilidade de reembolso de valores pactuados livremente entre o segurado e prestadores não credenciados sem a observância das tabelas de preços da operadora. Pugnou pela improcedência ou, subsidiariamente, pela aplicação da Lei nº 14.905/2024 quanto aos juros e correção. Réplica apresentada no ID 218422858, refutando as teses de defesa. Em fase de especificação probatória, as partes pugnaram pelo julgamento antecipado (IDs 222383900 e 222700935). Instados a se manifestar, ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado. Vieram os autos conclusos. É o relatório. FUNDAMENTO E DECIDO. II – FUNDAMENTAÇÃO. - DAS QUESTÕES PRELIMINARES. De início, impende consignar que o processo percorreu seu itinerário procedimental de forma hígida, inexistindo vícios que obstem o exame do mérito. A preliminar de retificação do polo passivo foi devidamente equacionada, passando a figurar na lide a pessoa jurídica SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE (CNPJ nº 01.685.053/0001-56), conforme demonstrado pelos atos constitutivos de ID 212306692. - MÉRITO. Superadas as questões preambulares, a controvérsia meritória reside na análise da obrigatoriedade de custeio de transporte em UTI aérea para tratamento de COVID-19 e, em caso positivo, se este reembolso deve ser integral ou pautado pelos limites da tabela contratual da operadora. No que tange à natureza da relação jurídica, é cediço que o pacto de seguro saúde atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608, STJ), devendo as cláusulas restritivas ser interpretadas com a máxima teleologia em favor do segurado (Art. 47, CDC). No caso, a urgência e a emergência do quadro clínico do autor restaram sobejamente demonstradas, tendo em vista que o Atestado Médico de ID 202916984, subscrito por profissional habilitado, descreve paciente em estado crítico por infecção por SARS-CoV-2, necessitando de remoção para centro de referência dotado de suporte avançado. A prescrição médica, em contextos de patologias agudas e severas, possui soberania técnica, não cabendo à seguradora realizar juízo de valor sobre a conveniência do tratamento ou do meio de transporte indispensável à manutenção da vida. A negativa da requerida, pautada na cláusula 4.17 das Condições Gerais (ID 222383901), que exclui remoções aéreas, afigura-se abusiva frente ao Artigo 12, inciso II, alínea 'e', da Lei nº 9.656/98, que impõe a cobertura obrigatória de remoção de paciente comprovadamente necessária para outro estabelecimento hospitalar. A situação pandêmica de 2020 e o risco de morte evidenciado tornam a remoção uma extensão do tratamento hospitalar obrigatório. Portanto, o direito ao reembolso é corolário lógico da proteção à dignidade e à saúde do consumidor. Contudo, adentra-se agora em ponto nodal da presente lide: a extensão pecuniária da obrigação de reembolsar. Embora reconhecida a abusividade da negativa absoluta de cobertura, imperioso registrar que a utilização de serviços fora da rede credenciada por livre escolha do segurado — ainda que motivada pela premência do quadro — não autoriza o repasse indiscriminado de custos unilateralmente fixados por prestadores particulares à operadora de saúde. O contrato de seguro saúde é regido pelo princípio do mutualismo, no qual a higidez financeira do fundo comum depende da previsibilidade atuarial. O reembolso integral de qualquer valor apresentado pelo segurado, sem a observância dos limites previstos no instrumento contratual (como USR e múltiplos de reembolso), causaria um desequilíbrio sistêmico em prejuízo da coletividade de beneficiários. É orientação consolidada que, nas hipóteses de utilização de prestador não credenciado, o reembolso deve ser efetuado nos limites dos preços e tabelas praticados pela operadora de saúde junto à sua rede referenciada. Tal entendimento harmoniza o direito do segurado à assistência em situação de urgência com a preservação da equação econômico-financeira do contrato. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS, AUXILIARES E DE TRANSPORTE EM UTI AÉREA – PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES ACOMETIDOS DE COVID 19 – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES E TRANSPORTE EM UTI AÉREA – TRANSFERÊNCIA PARA HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – OPÇÃO DOS USUÁRIOS DEVIDO A GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO – REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil. Se as provas constantes dos autos são suficientes para formar o convencimento do magistrado, e não havendo necessidade da produção de outras provas, o julgamento do feito no estado em que se encontra não caracteriza nulidade da sentença por cerceamento de defesa, à vista dos princípios da economia e celeridade processual, tampouco viola o princípio da decisão surpresa “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp nº. 1.791.940/SP, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022). De acordo com o art. 12, inciso VI da Lei nº. 9.656/98, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Uma vez comprovada à urgência/emergência do quadro de saúde dos autores acometidos com a COVID 19, é devido o reembolso das despesas médicas, inclusive do transporte por meio de UTI aérea, contudo, o reembolso deve ser limitado aos preços e tabelas praticadas pela operadora de saúde, a ser devidamente apurado em liquidação de sentença. (N.U 1016549-59.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/03/2025, Publicado no DJE 14/03/2025) Nesse cenários, a Tabela SulAmérica Saúde, mencionada nas Condições Gerais (ID 222383901), estabelece os parâmetros para o cálculo do reembolso (Quantidade de US x Múltiplo x Valor da USR). Destarte, não tendo a requerida apresentado o cálculo específico para o procedimento de transporte aeromédico sob o prisma de sua tabela interna, mas limitando-se a negar o direito integralmente, a apuração do quantum devido deverá ser remetida à fase de liquidação de sentença. III – DISPOSITIVO. Ante o exposto, com supedâneo na fundamentação técnica supra, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão deduzida na inicial para: a) DECLARAR a abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura de remoção em UTI aérea em casos de urgência e emergência comprovada; b) CONDENAR a ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ao reembolso das despesas com o transporte aeromédico do autor, realizado em agosto de 2020. c) DETERMINO, contudo, que o reembolso não seja integral pelo valor nominal da nota fiscal, mas sim limitado aos preços e tabelas praticados pela operadora de saúde (Tabela SulAmérica Saúde/USR/Múltiplos) para o referido procedimento, cujo montante exato deverá ser devidamente apurado em sede de liquidação de sentença, mediante a apresentação dos parâmetros contratuais de custo para rede referenciada à época do evento. Por conseguinte, RESOLVO O MÉRITO da demanda, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Os valores apurados em liquidação deverão ser atualizados monetariamente pelo IPCA (IBGE) a partir do desembolso e acrescidos de juros de mora a partir da citação, calculados pela Taxa Legal (SELIC menos IPCA), nos moldes dos artigos 389 e 406 do Código Civil (com redação dada pela Lei nº 14.905/2024). Dada a sucumbência recíproca (Art. 86, CPC), condeno as partes ao pagamento das custas processuais na proporção de 30% pelo autor e 70% pela ré. Fixo os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (a ser apurado), devendo ser rateados na mesma proporção das custas, vedada a compensação. Intimem-se. P. I. CUMPRA-SE. Às providências. Data e assinatura registradas no sistemas. JAMILSON HADDAD CAMPOS Juiz de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá
