Ementa
APELAÇÃO CÍVEL n. 1002039-41.2023.8.11.0041. APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. APELADA: ALISANDRA PEREIRA DA CONCEIÇÃO FILIPE. EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. DANOS MORAIS. TEMA REPETITIVO Nº 1.365/STJ. AUSÊNCIA DE DANO MORAL IN RE IPSA. INEXISTÊNCIA DE CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO EXTRAPATRIMONIAL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO PARCIAL. I. Caso em exame 1. Juízo de retratação instaurado nos termos do art. 1.030, II, do CPC, em razão da devolução dos autos pela Vice-Presidência desta Corte para reexame da matéria à luz da tese firmada pelo STJ no Tema Repetitivo nº 1.365. A autora ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em face de operadora de plano de saúde, em razão da negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico e de materiais prescritos pelo médico assistente. O acórdão anteriormente proferido deu parcial provimento ao recurso da operadora apenas para reduzir o quantum indenizatório, mantendo a condenação por danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa parcial de cobertura médico-hospitalar, posteriormente reconhecida como indevida, é suficiente, por si só, para caracterizar dano moral indenizável, ou se é necessária a demonstração concreta de circunstâncias excepcionais aptas a evidenciar efetiva lesão aos direitos da personalidade. III. Razões de decidir 3. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1.365, firmou entendimento no sentido de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera automaticamente dano moral presumido, sendo indispensável a comprovação de circunstâncias concretas aptas a demonstrar abalo anímico relevante. 4. No caso concreto, embora reconhecida a abusividade parcial da negativa administrativa, os autos evidenciam que a controvérsia decorreu de divergência técnica entre o médico assistente e a auditoria da operadora, circunstância que ensejou a instauração de junta médica nos moldes da regulamentação da ANS. 5. Não há demonstração de agravamento do estado clínico da paciente, risco iminente de morte, exposição vexatória, interrupção emergencial do tratamento ou qualquer situação extraordinária apta a evidenciar efetiva violação à dignidade da parte autora em intensidade superior ao mero dissabor contratual. 6. A ausência de prova específica de consequências emocionais graves impede o reconhecimento do dano moral, pois o mero ajuizamento de ação judicial para obtenção de cobertura securitária não autoriza, por si só, a automática configuração de lesão extrapatrimonial. 7. Impõe-se, portanto, o exercício do juízo de retratação para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se os demais termos do acórdão anteriormente proferido quanto à obrigação de custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados. IV. Dispositivo e tese 8. Juízo de retratação exercido para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantidos os demais termos do acórdão anteriormente proferido. Tese de julgamento: “1. A negativa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde não gera automaticamente dano moral presumido, sendo necessária a demonstração concreta de circunstâncias excepcionais aptas a evidenciar efetiva lesão aos direitos da personalidade. 2. A divergência técnica entre médico assistente e auditoria da operadora, desacompanhada de agravamento clínico relevante ou situação excepcional, caracteriza mero inadimplemento contratual incapaz de justificar reparação extrapatrimonial.” R E L A T Ó R I O APELAÇÃO CÍVEL n. 1002039-41.2023.8.11.0041. APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. APELADA: ALISANDRA PEREIRA DA CONCEIÇÃO FILIPE. RELATÓRIO: