Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO
Tribunal de Justiça do Estado de Goiás
Justiça 4.0- Núcleo de Saúde
SENTENÇA
Esta decisão/despacho tem força de Mandado/Ofício, nos termos dos artigos 136 e seguintes do Código de Normas e Procedimentos do Foro Judicial.
Autos nº: 5053284-42.2026.8.09.0051
Ação: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Processo de Conhecimento -> Procedimento de Conhecimento -> Procedimento Comum Cível
Promovente: Heitor Ribeiro De Carvalho Damião
Promovido: Unimed Goiânia Cooperativa De Trabalho Médico
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REVISÃO CONTRATUAL DE COPARTICIPAÇÃO, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E COMPENSAÇÃO DO EXCEDENTE, ajuizada por HEITOR RIBEIRO DE CARVALHO DAMIÃO, neste ato representado por sua genitora GABRIELA RIBEIRO DE CARVALHO DAMIÃO, em desfavor de UNIMED GOIÂNIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes qualificadas.
Ressai da inicial que o autor é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida e possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID-11: 6A02.0), com indicação de tratamento contínuo. Asseverou que a imposição de coparticipação pela requerida o impede de receber o tratamento.
Assim, requereu a concessão de coparticipação a fim de que a requerida seja instada a limitar o valor da coparticipação ao da própria mensalidade. No mérito, pugnou pela confirmação da liminar.
Os autos foram distribuídos a este núcleo especializado, em mov. 2.
Recebida a inicial em decisão de mov. 5, fora deferida a gratuidade da justiça em favor da parte autora e a prioridade de tramitação, e determinada a citação/intimação da parte ré para apresentar contestação no prazo legal, bem como para se manifestar sobre o pedido de tutela.
Contestação apresentada, em mov. 15. Em síntese, suscitou, em preliminar, impugnação ao pedido de gratuidade da justiça e impossibilidade de inversão automática ao ônus da prova. No mérito, alegou a parte ré que a sistemática de coparticipação adotada pela operadora encontra-se devidamente prevista no instrumento contratual, com regras claras quanto ao percentual incidente e ao teto por procedimento, inexistindo qualquer cláusula oculta ou cobrança fora dos parâmetros pactuados. Ao final, pugnou pela improcedência da exordial.
Parecer Ministerial, em mov. 26, na qual opinou favoravelmente à concessão da tutela de urgência pleiteada.
A decisão de mov. 28 concedeu a tutela vindicada.
Réplica, em mov. 40.
Audiência realizada sem acordo, em mov. 67.
Processo saneado, em mov. 69.
Manifestação da parte ré (mov. 78) pugnando pelo julgamento antecipado da lide.
Parecer Ministerial de Mérito, em mov. 90.
Autos vieram conclusos, em mov. 91.
É o relatório necessário.
Fundamento e passo a decidir.
De saída, consigno que inexistem mais questões preliminares a serem analisadas, encontrando-se o feito regular.
Frise-se, ainda, que a valoração da lide posta em apreciação prescinde do acréscimo de novos elementos, sendo os constantes dos autos suficientes à prestação jurisdicional buscada, razão pela qual pratico o julgamento antecipado da lide, com espeque no artigo 355, inciso I, do Processual Civil.
Por estarem presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passo à análise e ao julgamento do mérito.
A princípio, cumpre salientar que o caso em análise deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do Código Consumerista, bem como a súmula 608 do STJ, igualmente prevê que os contratos de seguro devem se submeter às disposições da legislação consumerista. A questão se encontra resolvida com as alterações trazidas pela Lei n. 14.454/22 no art. 1° da Lei n. 9.656/98.
Os planos de saúde privados são regidos pela Lei 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo ser coibidas as cláusulas contratuais excessivamente onerosas ou que coloquem o consumidor em desvantagem, conforme disposto no incisos IV e XV e § 1º, incisos I e II do art. 51 da legislação consumerista.
Assim, é possível o exame da validade das cláusulas contratuais sobre limitação de responsabilidade e cobertura médica quando existem obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em exagerada desvantagem.
E mais, é importante salientar que a Constituição Federal consagrou o direito à saúde como direito fundamental e indisponível, pela sua própria natureza, ao declarar que “A saúde é direito de todos e dever do Estado”, bem como que “o direito à vida e o direito à saúde estão acima de todos e se remetem diretamente ao princípio da dignidade da pessoa humana, valor supremo em nosso ordenamento constitucional. São considerados super direitos.” (STJ, REsp. n. 874.630/RS - Relator: Min. HUMBERTO MARTINS).
Ainda, imperiosa a análise da controvérsia consoante os ditames do Código Civil e da Lei Federal n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), os quais devem ser interpretados sob a ótica constitucional.
A base legal dos mecanismos de regulação financeira nos contratos de planos de saúde está prevista na Lei Federal n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), que, em seu art. 16, inciso VIII, exige a inclusão de cláusulas que indiquem franquia, limites financeiros ou percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário.
O art. 1º, §1º da citada Lei, assim como o art. 4º, inciso VII, da Lei Federal n. 9.961/2000, atribuem à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) competência normativa e fiscalizatória sobre o tema.
Os mecanismos financeiros de regulação, como a coparticipação, são classificados como fatores moderadores do uso do plano de saúde. Sua principal função é conter a utilização excessiva dos serviços, atuando na mitigação do risco moral, fenômeno pelo qual o segurado, ao não arcar integralmente com os custos, tende a aumentar a demanda por procedimentos médicos.
Não obstante, procedimentos e tratamentos continuados ou de longa duração, em razão do sofrimento envolvido e da necessidade clínica imperativa, afastam a hipótese de risco moral e, por essa razão, devem ser isentos de fatores moderadores. A cobrança nesses casos pode configurar fator restritor severo de acesso, representando uma barreira ao acesso aos serviços de saúde.
Não se olvida que a utilização de fator moderador é facultativa tanto para a operadora, que pode optar por ofertar planos com esse mecanismo, quanto para o contratante, que pode escolher produtos com ou sem tal previsão.
Todavia, o artigo 421 do Código Civil (CC) preconiza que a liberdade contratual deve ser exercida nos limites da função social do contrato. Assim, a previsão de coparticipação, embora legal, deve ser interpretada conforme esse princípio e a boa-fé objetiva.
No presente caso, como bem destaca o Parecer Ministerial de Mérito, em mov. 90, “o autor comprovou que os valores cobrados por coparticipação superam o valor da mensalidade do plano, comprometendo sua capacidade de pagamento, e o relatório médico que instrui a inicial demonstra que o tratamento compreende uma série de terapias de longa duração."
E mais, acrescenta que:
Na espécie, o autor comprovou tratar-se de pessoa de baixa renda. Tal desproporção entre mensalidade e coparticipação foi demonstrada pelo autor como prejudicial à subsistência da família, gerando ônus financeiro incompatível com sua realidade socioeconômica.
Ressalte-se, ainda, que o requerente possui apenas quatro anos, encontrando-se em fase crucial de desenvolvimento neuropsicomotor, o que exige acompanhamento contínuo e acesso regular aos serviços de saúde.
Assim, a interrupção das terapias especializadas, em razão da comprovada incapacidade financeira da família, agravada pela coparticipação excessiva, pode comprometer de forma irreversível o desenvolvimento da criança.
É de se notar que a referida desproporção entre mensalidade e coparticipação foi demonstrada pela parte autora como prejudicial à subsistência da família, gerando ônus financeiro incompatível com sua realidade socioeconômica. Como se vê pela documentação acostada, que comprova a sua condição de saúde e a necessidade do tratamento multidisciplinar contínuo, bem como pelos valores exorbitantes cobrados a título de coparticipação, que desvirtuam a finalidade do contrato de plano de saúde.
Referida desproporção transforma o mecanismo de moderação em uma verdadeira barreira de acesso ao tratamento, esvaziando o objeto principal do contrato, que é a garantia da saúde do beneficiário.
Conceituam-se planos de saúde coparticipativos aqueles em que há cobrança de mensalidade reduzida, mas com pagamento de percentual sobre os custos do procedimento quando o contratante utilizar algum serviço médico ou hospitalar. E, embora a cláusula de coparticipação esteja prevista contratualmente e autorizada pela Lei nº 9.656/98, a limitação à sua aplicação se impõe nos moldes da Resolução Normativa ANS nº 465/2021 e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.
O artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, admite cláusulas de coparticipação, mas sua legalidade não autoriza abusos, sobretudo quando o mecanismo se torna fator de restrição severa ao acesso dos beneficiários aos serviços contratados. A cláusula de coparticipação não pode comprometer o equilíbrio contratual nem inviabilizar o tratamento médico prescrito, especialmente em casos que envolvam pessoas com deficiência e demandas terapêuticas intensivas e contínuas.
Sobre este assunto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento de que a coparticipação não deve inviabilizar o acesso ao tratamento necessário, reconhecendo como abusivas cláusulas que imponham restrições excessivas a procedimentos prescritos para doenças cobertas pelo plano de saúde. E mais, a fixação de limitação da coparticipação preservar-se-á na função moderadora da coparticipação sem que se converta em obstáculo intransponível. Permitindo-se, assim, à operadora a cobrança de valor superior à contraprestação básica, mas dentro de limites que garantam previsibilidade e razoabilidade ao consumidor.
O recente julgado proferido pelo egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, está em consonância com esse entendimento:
EMENTA: [...] Trata-se de agravo de instrumento interposto por plano de saúde contra decisão que determinou a suspensão da cobrança de coparticipação excedente para terapias de tratamento de TEA, limitando-a a 50% da mensalidade. O plano de saúde alega prejuízo e violação aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sustentando a legalidade da coparticipação e a inexistência de requisitos para sua isenção. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a limitação da coparticipação para o tratamento de TEA é legítima, considerando a legislação aplicável (Lei Estadual nº 17.477/2011 e Resoluções Normativas da ANS) e a jurisprudência sobre o tema. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de terapias para TEA, sem limitação de sessões. A RN nº 541/2022 revogou diretrizes que restringiam a cobertura. 4. A jurisprudência do TJGO e do STJ reconhece o direito à cobertura integral de terapias para TEA, mesmo que o plano de saúde não esteja credenciado. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. A cobertura de terapias para tratamento de TEA é obrigatória, nos termos da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. 2. A limitação da coparticipação em casos de TEA é medida razoável e proporcional, diante da necessidade de garantir o acesso ao tratamento." Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei Estadual nº 17.477/2011; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 541/2022; Lei n. 9.656/98. Jurisprudências relevantes citadas: TJGO, Agravo de Instrumento 5042981- 08.2022.8.09.0051; STJ, AgInt no REsp n. 2.061.099/SP. (grifo)
Notar-se-á, assim, a convergência de diversos fundamentos jurídicos relevantes: a violação aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e a inobservância das vedações expressas na Resolução CONSU n. 08/1998, especialmente quanto à imposição de fatores moderadores que configurem barreira severa de acesso aos serviços de saúde, além do recente posicionamento do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás sobre a matéria.
Destarte, restar-se-á configurada a necessária adequação da coparticipação à capacidade econômica da família e à função social do contrato, com a limitação da cobrança da coparticipação mensal ao valor equivalente à mensalidade contratual, mas sem o que falar em ressarcimento.
Registra-se que a limitação da coparticipação se apresenta como medida proporcional e equilibrada, com vistas a assegurar o devido acesso ao tratamento sem suprimir integralmente o fator moderador, preservando o equilíbrio contratual e atendendo aos imperativos constitucionais de dignidade humana, modulando-a de modo a compatibilizá-la com a finalidade do contrato e com a dignidade do beneficiário, e sem desnaturar-se o contrato de coparticipação.
Como bem ressaltou o Parecer Ministerial, em mov. 90, “no presente caso, não houve evidente má-fé contratual, não erigindo dos autos elementos que conduzam a um juízo de dolo, no intuito de macular o patrimônio moral do Autor, da mesma forma, a restituição dos valores pagos pela coparticipações.” Não houve, de fato, evidente má-fé contratual por parte da ré. Logo, não havendo ilícito, não há que se falar em indenização em danos morais.
Por consectário, não há que se falar em condenação ao pagamento de indenização por danos morais ou ressarcimento.
Passa-se, então, ao Dispositivo.
DISPOSITIVO.
Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos encartado na exordial, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, para determinar, no prazo de 5 (cinco) dias, que a parte ré limite a cobrança da coparticipação mensal ao valor equivalente à mensalidade contratual do plano de saúde, como forma de viabilizar a continuidade do tratamento do menor.
Isso sob pena de multa diária de R$ 100,00 (cem reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).
Reconheço a sucumbência recíproca entre os litigantes, oportunidade em que condeno as partes ao pagamento pro rata das despesas processuais e fixo honorários advocatícios no montante de R$ 2.000,00 (dois mil reais) para cada um dos patronos dos contendores, nos termos do artigo 85, §§ 2º e 8º, do Estatuto Processual Civil, observada eventual gratuidade concedida.
Havendo recurso de apelação, intime-se a parte contrária a apresentar as contrarrazões e após encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça, com nossas homenagens.
Publicada e registrada eletronicamente. Intime-se.
Após o trânsito, expeça-se certidão de trânsito em julgado, anotando-se no PJD.
Em seguida, nada sendo requerido, CERTIFIQUE-SE o pagamento ou averbação das custas finais e arquive-se.
Cumpra-se.
Cópia desta decisão servirá como MANDADO/OFÍCIO, para o efetivo cumprimento das determinações constantes do ato, nos termos do artigo 136 e seguintes do Código de Normas e Procedimentos do Foro Judicial da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado de Goiás - exceto como mandado de prisão e alvará de soltura.
Goiânia, data e hora da assinatura eletrônica no sistema.
Mariana Belisário Schettino Abreu
Juíza de Direito
