Ementa
DIREITO ADMINISTRATIVO E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. XOLAIR (OMALIZUMABE). URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA REFRATÁRIA. NEGATIVA ADMINISTRATIVA FUNDADA EM PROTOCOLO INTERNO. COBERTURA PREVISTA NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. TUTELA DE URGÊNCIA. PERIGO DE DANO BIOPSICOSSOCIAL. REFORMA DA DECISÃO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por servidora pública distrital contra decisão proferida pelo Juízo da 7ª Vara da Fazenda Pública do Distrito Federal, que indeferiu tutela de urgência requerida em ação de obrigação de fazer ajuizada em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS, destinada ao fornecimento do medicamento Xolair (omalizumabe) 300 mg/mês para tratamento de Urticária Crônica Espontânea refratária (CID L50). A agravante alegou falha terapêutica das medicações convencionais, gravidade máxima da doença aferida pelo escore UAS7, risco de agravamento clínico decorrente do uso contínuo de corticoides, incapacidade financeira para custeio do tratamento e abusividade da negativa administrativa fundada em protocolo interno da autarquia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se o INAS, na condição de operadora de plano de saúde de autogestão, está submetido à Lei nº 9.656/1998 e às normas da ANS quanto à cobertura obrigatória de tratamento; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de fornecimento do medicamento omalizumabe sob o fundamento de ausência de previsão em protocolo interno; e (iii) determinar se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O INAS, embora estruturado sob regime de autogestão e não submetido ao Código de Defesa do Consumidor, permanece vinculado à Lei nº 9.656/1998 e às normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 4. A interpretação das cláusulas regulamentares do plano de saúde deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção à finalidade essencial da avença, consistente na preservação da saúde e da integridade física do beneficiário. 5. O medicamento Xolair (omalizumabe) possui registro regular na ANVISA e previsão expressa de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021, para tratamento de urticária crônica espontânea refratária ao uso de anti-histamínicos. 6. A negativa administrativa fundada exclusivamente em protocolo interno da autarquia não prevalece diante da cobertura mínima obrigatória definida pela ANS e da imprescindibilidade terapêutica comprovada por prescrição médica especializada. 7. A operadora de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente por avaliações administrativas genéricas, sobretudo em hipóteses de falha terapêutica documentada e inexistência de alternativa eficaz. 8. A probabilidade do direito encontra respaldo no conjunto probatório que demonstra a gravidade da doença, a refratariedade aos tratamentos convencionais e a necessidade clínica do imunobiológico prescrito. 9. O perigo de dano não se restringe à iminência de morte ou à perda permanente de função, abrangendo também o agravamento do sofrimento físico, psíquico e funcional do paciente, bem como os riscos decorrentes do uso prolongado de corticoterapia sistêmica. 10. O quadro clínico da agravante evidencia risco concreto à saúde física e mental, caracterizado por lesões disseminadas, prurido intenso, angioedema recorrente, ansiedade grave, insônia, afastamento laboral e exposição a efeitos adversos severos relacionados ao uso contínuo de corticoides. 11. A incapacidade financeira da agravante para suportar o custo mensal aproximado de R$ 7.000,00 do tratamento reforça a urgência da medida judicial e a necessidade de preservação da efetividade do direito fundamental à saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso provido. Tese de julgamento: "1. As entidades de autogestão em saúde submetem-se à Lei nº 9.656/1998 e às normas da ANS quanto à cobertura mínima obrigatória de tratamentos e medicamentos."; "2. É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento prescrito por especialista quando o fármaco possui registro na ANVISA e previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS."; "3. O perigo de dano em demandas de saúde não se limita ao risco de morte, abrangendo o agravamento do quadro clínico, o sofrimento biopsicossocial e os efeitos deletérios da ausência de tratamento adequado."; "4. A existência de protocolo interno restritivo não afasta o dever da operadora de custear tratamento essencial e clinicamente indicado ao beneficiário.". "5. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC quando demonstradas a imprescindibilidade do tratamento, a falha das terapias convencionais e a incapacidade financeira do paciente.". ___ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; CC, arts. 113, § 1º, 421, 422 e 424; Lei nº 9.656/1998, art. 1º, §§ 1º e 2º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.657.156/RJ (Tema 106); TJDFT, Acórdão 2074219, CC nº 0736875-82.2025.8.07.0000; TJDFT, Acórdão 2077806, APC nº 0704693-86.2025.8.07.0018, Rel. Des. Jose Firmo Reis Soub, 8ª Turma Cível, j. 09.12.2025; TJDFT, Acórdão 1677359, APC nº 0746139-17.2021.8.07.0016, Rel. Des. João Egmont, 2ª Turma Cível, j. 15.03.2023; TJDFT, Acórdão 1980305, AI nº 0753249-13.2024.8.07.0000, Rel. Des. Sandra Reves, 7ª Turma Cível, j. 19.03.2025; TJDFT, Acórdão 1691122, AI nº 0700793-23.2023.8.07.0000, Rel. Des. Fabrício Fontoura Bezerra, 7ª Turma Cível, j. 19.04.2023.AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INAS. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto pela parte autora, com pedido de antecipação de tutela, em face da decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer que indeferiu o pedido de antecipação da tutela, para fornecer o fármaco Xolair (omalizumabe) para urticária crônica espontânea refratária, na ação ajuizada contra o INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA Á SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, em relação à pretensão de cobertura do medicamento pleiteado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O art. 300 do Código de Processo Civil autoriza a concessão da tutela de urgência se presentes a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 4. A parte autora é beneficiária do plano de saúde INAS, sendo diagnosticada com urticária crônica espontânea (CID L50). Após a tentativa de vários tratamentos, foi prescrito pela médica assistente, o medicamento Xolair (omalizumabe), cuja cobertura foi negada pelo INAS. 5. Em que pese a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, não estão desobrigados do cumprimento do contrato, devendo cobrir o tratamento médico conforme prescrição, principalmente após a comprovação de que outros tratamentos foram ineficazes. 6. Diante da probabilidade do direito da parte autora, do perigo de danos à saúde, confirma-se a antecipação dos efeitos da tutela deferida. IV. DISPOSITIVO: 7. Recurso conhecido e provido.